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[摘要]目的探讨新型儿童扁平足矫治鞋的治疗疗效。方法对75例2-5岁重度扁平足儿童分组，45例应用新型扁平足矫治鞋，30例应用足弓垫，随访2年。结果疗程6个月时，扁平足矫治鞋组患儿11.11%治愈、64.45%好转、总有效率75.56%，足弓垫组患儿0%治愈、66.67%好转、总有效率66.67%，两组患儿治愈率差异具统计学意义（P ＜0.05）；疗程12个月时，扁平足矫治鞋组患儿37.78%治愈、46.66%好转、总有效率84.44%，足弓垫组患儿6.67%治愈、63.33%好转、总有效率70.00%，两组患儿治愈率差异具统计学意义（P＜0.05）；疗程18个月时，扁平足矫治鞋组患儿66.67%治愈、31.11%好转、总有效率97.78%，足弓垫组患儿23.33%治愈、50.00%好转，总有效率73.33%，两组患儿治愈率、总有效率差异具统计学意义（P ＜0.05）；疗程24个月时，扁平足矫治鞋组患儿93.33%治愈、6.67%好转，总有效率100%，足弓垫组患儿40.00%治愈、26.67%好转、总有效率66.67%，两组患儿治愈率、好转率、总有效率差异均具统计学意义（P ＜0.05）。结论新型儿童扁平足矫治鞋治疗儿童重度扁平足疗效确切，优于足弓垫。
关键词：儿童扁平足矫治鞋
EFFICACY OF NEW ORTHOPAEDIC SHOES ON FLATFOOTIN CHILDREN
WANG Yuxia，ZHANG Jinhua，Department of Rehabilitation， Tianjin Children’s Hospital， Tianjin 300074，China.
Abstract[Objective] To evaluate the effect of new orthopaedic shoes used on flatfoot in children. [Methods]Footprint was used to observe and classify the insteps of 75 children aged 2-5 with flatfoot .All the children have maximum degree of flatfoot. They were divided into two groups as following. 45 cases were treated with new orthopaedic shoes. 30 cases were treated with inner sole. All subjects were treated for 6 to 24 months.[Result]At the end of 6 months， 5（11.11%） patients were cured and 17（64.45%） patients improved，total effective rate was 75.56% in orthopaedic shoes group. 0 patients were cured and 20（66.67%） patients improved，total effective rate was 66.67% in arch support group. The deference of cure rate between two groups is significant（p﹤0.05）. At the end of 12 months， 17（37.78%） patients were cured and 21（46.66%） patients improved，total effective rate was 84.44% in orthopaedic shoes group. 2（6.67%） patients were cured and 19（63.33%） patients improved，total effective rate was 70.00% in arch support group. The deference of cure rate between two groups is significant（p﹤0.05）. At the end of 18 months， 30（66.67%） patients were cured and 14（31.11%） patients improved，total effective rate was 97.78% in orthopaedic shoes group. 7（23.33%） patients were cured and 15（50.00%） patients improved，total effective rate was 73.33% in arch support group. The deference of cure rate and total effective rate between two groups is significant（p﹤0.05）. At the end of 18 months， 30（66.67%） patients were cured and 14（31.11%） patients improved，total effective rate was 97.78% in orthopaedic shoes group. 7（23.33%） patients were cured and 15（50.00%） patients improved，total effective rate was 73.33% in arch support group. The deference of cure rate and total effective rate between two groups is significant（p﹤0.05）. At the end of 24 months， 42（93.33%） patients were cured and 3（6.67%） patients improved，total effective rate was 100% in orthopaedic shoes group. 12（40.00%） patients were cured and 10（33.33%） patients improved，total effective rate was 73.33% in arch support group. The deference of cure rate 、improved rate and total effective rate between two groups is significant（p﹤0.05）.[conclusion] New orthopaedic shoe has a high cure rate and total effective rate for flatfoot in children， it works better than arch support.
Key words： children；flatfoot；orthopaedic shoe
中图分类号：R339.31 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0062-04
儿童扁平足较常见，不仅影响美观，还可能影响运动能力、导致脚疼腿疼等。儿童期扁平足治疗方法较单一，最常见是使用足弓垫。本研究采用新型扁平足矫治鞋治疗儿童重度扁平足，与足弓垫对比观察其疗效。现报道如下：
1对象与方法
1.1调查对象
19例为笔者社区筛查而来，61例为天津儿童医院康复科门诊病例，2006/3 -2008/8间，共获得病例80例，其中5例拒绝参与本研究。75例纳入病例中，男34例，女41例，年龄28-62个月，平均年龄38个月。所有病例检查足踝活动均无受限，分型均为重型扁平足。
1.2方法
1.2.1分组方法 在知情同意的原则下，患儿家长自行选择扁平足矫治鞋组或足弓垫组。75名患儿分组如下：扁平足矫治鞋组45名，足弓垫组30名。两组患儿的年龄、性别具有可比性（p﹥0.05）。
1.2.2治疗方法 扁平足矫治鞋组家长自购鞋（要求鞋底稍硬有一定厚度、足后跟杯硬，鞋子大小等同买一般童鞋），然后根据患儿各自足踝所测数据再加工，步骤如下：①在鞋子内部后跟垫合适的地方，固定3cm宽矫形带的一端，矫形带的游离端缝好安全拉链的毛面。②在鞋帮靠外踝后下方斜开一个3.5cm开口。③鞋外侧的足后跟杯处黏贴安全拉链的钩面。④使用时，矫形带由足后跟垫部位发出，经过足纵弓、绕过足背，在鞋帮后外侧开口处由鞋内穿出鞋外，将游离端的拉链毛面固定在鞋外侧的足后跟杯处的拉链钩面。⑤患儿穿用时，只需适度调整拉紧矫形带再固定即可。足弓垫应用组家长自购足弓垫，在指导下置于鞋内合适位置使用，或直接购买有足弓垫的儿童鞋穿用。两组均要求患儿日常站走跑跳活动时，持续穿用上述特定鞋，但不限制任何自由活动，也无需额外配合特殊训练。每3个月左右复查。
1.2.3疗效评定方法足印法及测量：先用红色印油湿润4层平整叠放的普通棉布（面积要大于孩子的脚）。采集足印时，棉布上放置16开白纸，孩子赤脚平踩在纸上，纸与棉布接触的一面会留下清晰的红色足印。在足印上，测试者用笔和尺先画一条足弓内缘切线为“第一线”，再自中趾（第三趾）中心至足跟正中点画一条线为“第二线”，第一、二线在足跟下方相交成角，在从该角顶点向足印方向画一条该角的等分线为“第三线”。这三条线将足印分成内侧、中间、外侧三部分。正常足弓内缘位于三线所分割区域的外侧，不超出第二线。如足印所示足弓内缘超出第二线，即为扁平足。根据超出范围可分为三个类型（轻、中、种型）：轻型足弓内缘位于第二线与第三线之间，中型足弓内缘位于第一线与第三线之间，重型足弓内缘位于三线所分割区域的内侧，超出第一线。
1.2.4疗效评定标准 治愈为足印法测量达到正常；好转为足印法测量扁平足程度减轻为轻型和中型；无效为治疗后扁平足程度仍为重型。
1.2.5统计学分析 所得数据计数资料比较用卡方检验，计量资料数据以±s（均数±标准差）表示，比较用t检验。
2结果
疗程6个月时，扁平足矫治鞋组患儿5例（11.11%）治愈、29例（64.45%）好转、总有效率75.56%，足弓垫组患儿0例治愈、20例（66.67%）好转、总有效率66.67%，两组患儿治愈率差异具统计学意义（P ＜0.05）；疗程12个月时，扁平足矫治鞋组患儿17例（37.78%）治愈、21例（46.66%）好转、总有效率84.44%，足弓垫组患儿2例（6.67%）治愈、19例（63.33%）好转、总有效率70.00%，两组患儿治愈率差异具统计学意义（P ＜0.05）；疗程18个月时，扁平足矫治鞋组患儿30例（66.67%）治愈、14例（31.11%）好转、总有效率97.78%，足弓垫组患儿7例（23.33%）治愈、15例（50.00%）好转，总有效率73.33%，两组患儿治愈率、总有效率差异具统计学意义（P ＜0.05）；疗程24个月时，扁平足矫治鞋组患儿42例（93.33%）治愈、3例（6.67%）好转，总有效率100%，足弓垫组患儿12例（40.00%）治愈、10例（26.67%）好转、总有效率66.67%，两组患儿治愈率、好转率、总有效率差异均具统计学意义（P ＜0.05）。（见表1）
表1扁平足矫治鞋组与足弓垫组治疗疗效比较 （人，%）
Table 1 compare to the cure rate 、improved rate and total effective rate between new orthopaedic shoes and arch support used on flatfoot in children （n，%）
例数 6个月 12个月 18个月 24个月
治愈率 扁平足矫治鞋组 45 5（11.11）﹡ 17（37.78）﹡ 30（66.67）﹡ 42（93.33）﹡
足弓垫应用组 30 0（0.00） 2（6.67） 7（23.33） 12（40.00）
好转率 扁平足矫治鞋组 45 29（64.45） 21（46.66） 14（31.11） 3（6.67）﹡
足弓垫应用组 30 20（66.67） 19（63.33） 15（50.00） 10（33.33）
有效率 扁平足矫治鞋组 45 34（75.56） 38（84.44） 44（97.78）﹡ 45（100）﹡
足弓垫应用组 30 20（66.67） 21（70.00） 22（73.33） 22（73.33）
﹡与足弓垫组比较P ＜0.05
3讨论
3.1儿童扁平足特点：足弓通常指内侧足纵弓，足纵弓是由足部骨骼（跟骨、距骨、舟状骨、第一楔骨）和连接它们的韧带及足底的肌肉韧带组成，共同构成的凸向上方的拱形结构，任何原因造成足纵弓降低或消失均称为扁平足。根据足弓形态，可将扁平足分为三个类型（轻、中、重型）。轻型仅足纵弓降低，中型足纵弓消失，重型不仅足纵弓消失，并有足纵弓部位出现骨突起，向足内下侧缘凸起（距骨、舟骨、跟骨相连接的部位向足内下侧凸出），距骨头移位至内踝的前下方，会伴有显著的跟骨外翻。儿童扁平足绝大多数为原发性韧带松弛所致（可塑性/姿势性扁平足），足踝部位的任何活动均不受限制，足部不负重时足纵弓大多存在，负重检查会发现足纵弓降低或消失，距骨头向足内下方移位，重度型患者伴有跟骨外翻；也有少数由距骨粘连或外伤、跟骨肌腱痉挛挛缩、副舟状骨、垂直性距骨畸形等造成，会明显影响足踝关节的运动（僵硬性扁平足）。
3.2扁平足危及人体健康：扁平足因为足部拱形结构塌陷或消失，最直接的影响是引起足底压力分布的异常，足中部内侧的压力异常增高[1]。从运动生物力学角度分析，长期扁平足不仅有引起踝关节发生退行性变的危险，还可引发多慢性疾病[2、3]。由于儿童时期的扁平足大多无明显不适症状，有些可能自愈[4]，对其治疗与否争议很大[5]。但不可否认，扁平足的存在可能会威胁到孩子们的健康。最常见的是扁平足引发的疼痛可能会影响日常生活[6]。所以，扁平足对儿童青少年健康的潜在危害是存在的。
3.3扁平足对足运动的影响：正常步行足落地动作为：足跟着地→除足纵弓外的足掌着地（足纵弓仍保持拱形悬空结构）→（足跟抬起）足掌前部着地→足趾离地。在足的这一系列运动过程中，足底压力的分布变化过程为：足跟骨集中受压→足掌受压（压力主要分布在足纵弓以外的区域，）→压力集中到足掌前部（足跟骨压力消失）→足趾离地足部压力消失。扁平足儿童步行时足落地过程及足底压力变化异常：由于距骨头向足内下方移位，足跟着地时的落点偏向跟骨内侧，压力分布同时向跟骨内侧转移（如本身有跟骨外翻，该异常还会加剧）→整个足掌着地期（足纵弓拱形悬空结构降低或消失），距骨头及跟骨的位移加重足内侧着地程度，同时足掌压力随之向足掌内侧转移，致足纵弓所在的足内侧压力明显升高→足跟离地，足掌前部着地，其内侧继续保持异常的高压力→足趾离地期可能会出现足内旋，可能伴有拇外翻。
3.4新型儿童扁平足矫治鞋的工作原理：①约束带从足纵弓内下方发出，经过距骨、舟骨、跟骨相连接的骨突起的部位（足纵弓最高点），直至绕过足背穿出鞋外固定。在这个过程中，约束带对距骨、舟骨、跟骨（足纵弓主要骨骼拱形组成）形成向外上方的压力，使该部位的骨突起受到向外上方的作用，避免其向足内下侧缘凸起及塌陷，从而消除距骨头向内下位移，避免足跟骨外翻，使足落地时跟骨受力点不发生内移。②在足掌着地期，通过约束带对足形成的向外向上的牵引力，提起足纵弓，稳定足跟距舟关节不向足内侧横向突出，从而把过高的足底内侧压力转移到足外侧。③足掌着地→足掌前部着地→足趾离地的过程中，可以始终控制足内侧压力不会过高④约束带由鞋足跟垫部位起始，绕过足背，固定于鞋外，最终受力点是鞋后跟杯，力臂非常短，仅对鞋后跟杯形成向下的压力，具有稳定性。
3.5儿童扁平足矫形鞋的治疗效果佳的原因：①限制构成足纵弓的骨骼发生移位。②可以重塑足纵弓的拱形结构。③可以消除足中后部在鞋内发生横向及纵向位移，作用得以稳定发挥。④舒适。足纵弓受压小且不太限制足中前部分的主动运动。足不承重时，约束带在足纵弓部位所施压力极小。足承重时，由于约束带有一定宽度，并与足横轴接触范围较大，使足的受力面积也较大，这样压力不是集中在足纵弓下方的一个区域，使舒适度提高。⑤适合发育期的儿童使用。儿童的脚长得非常快，这项技术本身不太要求鞋子的大小肥瘦一定要非常合脚，可以像买普通鞋子那样预留一定空间，靠约束带来做相应调节，均能保证疗效。⑥适用范围广泛。韧带松弛型扁平足儿童明确有效，成年患者从理论上也可尝试使用来改善症状。
3.6足弓垫工作原理：通过一定厚度和硬度的材料，使之置于足纵弓正下方可以硬性托起足弓，使之维持拱形结构，有些还配有稳定跟骨的足跟垫设计，均力图使构成足纵弓的骨骼趋于正常排列。
3.7足弓垫疗效不佳原因分析①儿童扁平足多为原发性韧带松弛，单纯从足纵弓下方垫起、抬高足纵弓，使原本松弛的韧带部分处于长期被动拉伸状态，限制了主动运动，可能会适得其反，韧带会越来越松弛。②中重型儿童扁平足有距骨头向足内下方移位，多伴有足跟骨外翻。这种情况下，单纯从下方垫起足弓，可能会加重距骨头及跟骨的位移。③足弓垫疗效的发挥，极大的依赖所配合穿用的鞋子，要求鞋后跟、鞋帮要硬且高，鞋子肥瘦大小要合脚。但鞋子再合脚，也不会像袜子一样贴合脚部，足弓、足跟在鞋内仍会有一定程度位移，影响其疗效发挥。
总之，扁平足的异常是复合性的，存在于水平面、矢状面和冠状面的立体结构中，单纯从一个层面解决问题是不科学的。本研究所示新型儿童扁平足矫治鞋就是从多层面出发，来矫治儿童扁平足，疗效确切满意。
另外，对于本研究，扁平足患儿家长们参与、重视程度还是非常高的。但仅仅群众重视不够，至今我国尚无一家医院开设儿童扁平足专科门诊，很多患儿家长不知道孩子的扁平足是否需治疗、如何治疗、到哪里治疗，儿童足病得不到医疗机构的重视。这种状况提示我们医疗机构应改进工作，尽快扩大医疗服务的范围。本研究也希望得到相关方面的重视，促进儿童足病工作的开展。
参考文献
[1] Tareco JM，Miller NH，Mac Williams BA.Defining flatfoot[J]. Foot Ankle Int，1999，20（7）： 456.
[2] 吴立军，钟世镇，李义凯. 扁平足第二跖纵弓疲劳损伤的生物力学机制 [J].中华医学杂志，2004，4（12）：8.
[3] 燕晓宇，俞光荣. 获得性扁平足的基础研究进展[J]. 中国矫形外科杂志，2004，12（21）：1715-1717.
[4] Walczak M，Napiontek M.Flexble flatfoot in children-a controverslar subject.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2003， 68（4）：261-267.
[5] Evans AM.The flat-footed child-to treat or not to treat：what is the clinician to do? J Am Podiatr Med Assoc. 2008， 98（5）：386-393.
[6] Scharer BM， Black BE，Sockrider N.Treatment of painful pediatric flatfoot with Maxwell-Brancheau subtalar arthroereisis implant a retrospective radiographic review.Foot Ankle Spec. 2010， 3（2）： 67 - 72.
关键词：儿童扁平足矫治鞋
EFFICACY OF NEW ORTHOPAEDIC SHOES ON FLATFOOTIN CHILDREN
WANG Yuxia，ZHANG Jinhua，Department of Rehabilitation， Tianjin Children’s Hospital， Tianjin 300074，China.
Abstract[Objective] To evaluate the effect of new orthopaedic shoes used on flatfoot in children. [Methods]Footprint was used to observe and classify the insteps of 75 children aged 2-5 with flatfoot .All the children have maximum degree of flatfoot. They were divided into two groups as following. 45 cases were treated with new orthopaedic shoes. 30 cases were treated with inner sole. All subjects were treated for 6 to 24 months.[Result]At the end of 6 months， 5（11.11%） patients were cured and 17（64.45%） patients improved，total effective rate was 75.56% in orthopaedic shoes group. 0 patients were cured and 20（66.67%） patients improved，total effective rate was 66.67% in arch support group. The deference of cure rate between two groups is significant（p﹤0.05）. At the end of 12 months， 17（37.78%） patients were cured and 21（46.66%） patients improved，total effective rate was 84.44% in orthopaedic shoes group. 2（6.67%） patients were cured and 19（63.33%） patients improved，total effective rate was 70.00% in arch support group. The deference of cure rate between two groups is significant（p﹤0.05）. At the end of 18 months， 30（66.67%） patients were cured and 14（31.11%） patients improved，total effective rate was 97.78% in orthopaedic shoes group. 7（23.33%） patients were cured and 15（50.00%） patients improved，total effective rate was 73.33% in arch support group. The deference of cure rate and total effective rate between two groups is significant（p﹤0.05）. At the end of 18 months， 30（66.67%） patients were cured and 14（31.11%） patients improved，total effective rate was 97.78% in orthopaedic shoes group. 7（23.33%） patients were cured and 15（50.00%） patients improved，total effective rate was 73.33% in arch support group. The deference of cure rate and total effective rate between two groups is significant（p﹤0.05）. At the end of 24 months， 42（93.33%） patients were cured and 3（6.67%） patients improved，total effective rate was 100% in orthopaedic shoes group. 12（40.00%） patients were cured and 10（33.33%） patients improved，total effective rate was 73.33% in arch support group. The deference of cure rate 、improved rate and total effective rate between two groups is significant（p﹤0.05）.[conclusion] New orthopaedic shoe has a high cure rate and total effective rate for flatfoot in children， it works better than arch support.
Key words： children；flatfoot；orthopaedic shoe
中图分类号：R339.31 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0062-04
儿童扁平足较常见，不仅影响美观，还可能影响运动能力、导致脚疼腿疼等。儿童期扁平足治疗方法较单一，最常见是使用足弓垫。本研究采用新型扁平足矫治鞋治疗儿童重度扁平足，与足弓垫对比观察其疗效。现报道如下：
1对象与方法
1.1调查对象
19例为笔者社区筛查而来，61例为天津儿童医院康复科门诊病例，2006/3 -2008/8间，共获得病例80例，其中5例拒绝参与本研究。75例纳入病例中，男34例，女41例，年龄28-62个月，平均年龄38个月。所有病例检查足踝活动均无受限，分型均为重型扁平足。
1.2方法
1.2.1分组方法 在知情同意的原则下，患儿家长自行选择扁平足矫治鞋组或足弓垫组。75名患儿分组如下：扁平足矫治鞋组45名，足弓垫组30名。两组患儿的年龄、性别具有可比性（p﹥0.05）。
1.2.2治疗方法 扁平足矫治鞋组家长自购鞋（要求鞋底稍硬有一定厚度、足后跟杯硬，鞋子大小等同买一般童鞋），然后根据患儿各自足踝所测数据再加工，步骤如下：①在鞋子内部后跟垫合适的地方，固定3cm宽矫形带的一端，矫形带的游离端缝好安全拉链的毛面。②在鞋帮靠外踝后下方斜开一个3.5cm开口。③鞋外侧的足后跟杯处黏贴安全拉链的钩面。④使用时，矫形带由足后跟垫部位发出，经过足纵弓、绕过足背，在鞋帮后外侧开口处由鞋内穿出鞋外，将游离端的拉链毛面固定在鞋外侧的足后跟杯处的拉链钩面。⑤患儿穿用时，只需适度调整拉紧矫形带再固定即可。足弓垫应用组家长自购足弓垫，在指导下置于鞋内合适位置使用，或直接购买有足弓垫的儿童鞋穿用。两组均要求患儿日常站走跑跳活动时，持续穿用上述特定鞋，但不限制任何自由活动，也无需额外配合特殊训练。每3个月左右复查。
1.2.3疗效评定方法足印法及测量：先用红色印油湿润4层平整叠放的普通棉布（面积要大于孩子的脚）。采集足印时，棉布上放置16开白纸，孩子赤脚平踩在纸上，纸与棉布接触的一面会留下清晰的红色足印。在足印上，测试者用笔和尺先画一条足弓内缘切线为“第一线”，再自中趾（第三趾）中心至足跟正中点画一条线为“第二线”，第一、二线在足跟下方相交成角，在从该角顶点向足印方向画一条该角的等分线为“第三线”。这三条线将足印分成内侧、中间、外侧三部分。正常足弓内缘位于三线所分割区域的外侧，不超出第二线。如足印所示足弓内缘超出第二线，即为扁平足。根据超出范围可分为三个类型（轻、中、种型）：轻型足弓内缘位于第二线与第三线之间，中型足弓内缘位于第一线与第三线之间，重型足弓内缘位于三线所分割区域的内侧，超出第一线。
1.2.4疗效评定标准 治愈为足印法测量达到正常；好转为足印法测量扁平足程度减轻为轻型和中型；无效为治疗后扁平足程度仍为重型。
1.2.5统计学分析 所得数据计数资料比较用卡方检验，计量资料数据以±s（均数±标准差）表示，比较用t检验。
2结果
疗程6个月时，扁平足矫治鞋组患儿5例（11.11%）治愈、29例（64.45%）好转、总有效率75.56%，足弓垫组患儿0例治愈、20例（66.67%）好转、总有效率66.67%，两组患儿治愈率差异具统计学意义（P ＜0.05）；疗程12个月时，扁平足矫治鞋组患儿17例（37.78%）治愈、21例（46.66%）好转、总有效率84.44%，足弓垫组患儿2例（6.67%）治愈、19例（63.33%）好转、总有效率70.00%，两组患儿治愈率差异具统计学意义（P ＜0.05）；疗程18个月时，扁平足矫治鞋组患儿30例（66.67%）治愈、14例（31.11%）好转、总有效率97.78%，足弓垫组患儿7例（23.33%）治愈、15例（50.00%）好转，总有效率73.33%，两组患儿治愈率、总有效率差异具统计学意义（P ＜0.05）；疗程24个月时，扁平足矫治鞋组患儿42例（93.33%）治愈、3例（6.67%）好转，总有效率100%，足弓垫组患儿12例（40.00%）治愈、10例（26.67%）好转、总有效率66.67%，两组患儿治愈率、好转率、总有效率差异均具统计学意义（P ＜0.05）。（见表1）
表1扁平足矫治鞋组与足弓垫组治疗疗效比较 （人，%）
Table 1 compare to the cure rate 、improved rate and total effective rate between new orthopaedic shoes and arch support used on flatfoot in children （n，%）
例数 6个月 12个月 18个月 24个月
治愈率 扁平足矫治鞋组 45 5（11.11）﹡ 17（37.78）﹡ 30（66.67）﹡ 42（93.33）﹡
足弓垫应用组 30 0（0.00） 2（6.67） 7（23.33） 12（40.00）
好转率 扁平足矫治鞋组 45 29（64.45） 21（46.66） 14（31.11） 3（6.67）﹡
足弓垫应用组 30 20（66.67） 19（63.33） 15（50.00） 10（33.33）
有效率 扁平足矫治鞋组 45 34（75.56） 38（84.44） 44（97.78）﹡ 45（100）﹡
足弓垫应用组 30 20（66.67） 21（70.00） 22（73.33） 22（73.33）
﹡与足弓垫组比较P ＜0.05
3讨论
3.1儿童扁平足特点：足弓通常指内侧足纵弓，足纵弓是由足部骨骼（跟骨、距骨、舟状骨、第一楔骨）和连接它们的韧带及足底的肌肉韧带组成，共同构成的凸向上方的拱形结构，任何原因造成足纵弓降低或消失均称为扁平足。根据足弓形态，可将扁平足分为三个类型（轻、中、重型）。轻型仅足纵弓降低，中型足纵弓消失，重型不仅足纵弓消失，并有足纵弓部位出现骨突起，向足内下侧缘凸起（距骨、舟骨、跟骨相连接的部位向足内下侧凸出），距骨头移位至内踝的前下方，会伴有显著的跟骨外翻。儿童扁平足绝大多数为原发性韧带松弛所致（可塑性/姿势性扁平足），足踝部位的任何活动均不受限制，足部不负重时足纵弓大多存在，负重检查会发现足纵弓降低或消失，距骨头向足内下方移位，重度型患者伴有跟骨外翻；也有少数由距骨粘连或外伤、跟骨肌腱痉挛挛缩、副舟状骨、垂直性距骨畸形等造成，会明显影响足踝关节的运动（僵硬性扁平足）。
3.2扁平足危及人体健康：扁平足因为足部拱形结构塌陷或消失，最直接的影响是引起足底压力分布的异常，足中部内侧的压力异常增高[1]。从运动生物力学角度分析，长期扁平足不仅有引起踝关节发生退行性变的危险，还可引发多慢性疾病[2、3]。由于儿童时期的扁平足大多无明显不适症状，有些可能自愈[4]，对其治疗与否争议很大[5]。但不可否认，扁平足的存在可能会威胁到孩子们的健康。最常见的是扁平足引发的疼痛可能会影响日常生活[6]。所以，扁平足对儿童青少年健康的潜在危害是存在的。
3.3扁平足对足运动的影响：正常步行足落地动作为：足跟着地→除足纵弓外的足掌着地（足纵弓仍保持拱形悬空结构）→（足跟抬起）足掌前部着地→足趾离地。在足的这一系列运动过程中，足底压力的分布变化过程为：足跟骨集中受压→足掌受压（压力主要分布在足纵弓以外的区域，）→压力集中到足掌前部（足跟骨压力消失）→足趾离地足部压力消失。扁平足儿童步行时足落地过程及足底压力变化异常：由于距骨头向足内下方移位，足跟着地时的落点偏向跟骨内侧，压力分布同时向跟骨内侧转移（如本身有跟骨外翻，该异常还会加剧）→整个足掌着地期（足纵弓拱形悬空结构降低或消失），距骨头及跟骨的位移加重足内侧着地程度，同时足掌压力随之向足掌内侧转移，致足纵弓所在的足内侧压力明显升高→足跟离地，足掌前部着地，其内侧继续保持异常的高压力→足趾离地期可能会出现足内旋，可能伴有拇外翻。
3.4新型儿童扁平足矫治鞋的工作原理：①约束带从足纵弓内下方发出，经过距骨、舟骨、跟骨相连接的骨突起的部位（足纵弓最高点），直至绕过足背穿出鞋外固定。在这个过程中，约束带对距骨、舟骨、跟骨（足纵弓主要骨骼拱形组成）形成向外上方的压力，使该部位的骨突起受到向外上方的作用，避免其向足内下侧缘凸起及塌陷，从而消除距骨头向内下位移，避免足跟骨外翻，使足落地时跟骨受力点不发生内移。②在足掌着地期，通过约束带对足形成的向外向上的牵引力，提起足纵弓，稳定足跟距舟关节不向足内侧横向突出，从而把过高的足底内侧压力转移到足外侧。③足掌着地→足掌前部着地→足趾离地的过程中，可以始终控制足内侧压力不会过高④约束带由鞋足跟垫部位起始，绕过足背，固定于鞋外，最终受力点是鞋后跟杯，力臂非常短，仅对鞋后跟杯形成向下的压力，具有稳定性。
3.5儿童扁平足矫形鞋的治疗效果佳的原因：①限制构成足纵弓的骨骼发生移位。②可以重塑足纵弓的拱形结构。③可以消除足中后部在鞋内发生横向及纵向位移，作用得以稳定发挥。④舒适。足纵弓受压小且不太限制足中前部分的主动运动。足不承重时，约束带在足纵弓部位所施压力极小。足承重时，由于约束带有一定宽度，并与足横轴接触范围较大，使足的受力面积也较大，这样压力不是集中在足纵弓下方的一个区域，使舒适度提高。⑤适合发育期的儿童使用。儿童的脚长得非常快，这项技术本身不太要求鞋子的大小肥瘦一定要非常合脚，可以像买普通鞋子那样预留一定空间，靠约束带来做相应调节，均能保证疗效。⑥适用范围广泛。韧带松弛型扁平足儿童明确有效，成年患者从理论上也可尝试使用来改善症状。
3.6足弓垫工作原理：通过一定厚度和硬度的材料，使之置于足纵弓正下方可以硬性托起足弓，使之维持拱形结构，有些还配有稳定跟骨的足跟垫设计，均力图使构成足纵弓的骨骼趋于正常排列。
3.7足弓垫疗效不佳原因分析①儿童扁平足多为原发性韧带松弛，单纯从足纵弓下方垫起、抬高足纵弓，使原本松弛的韧带部分处于长期被动拉伸状态，限制了主动运动，可能会适得其反，韧带会越来越松弛。②中重型儿童扁平足有距骨头向足内下方移位，多伴有足跟骨外翻。这种情况下，单纯从下方垫起足弓，可能会加重距骨头及跟骨的位移。③足弓垫疗效的发挥，极大的依赖所配合穿用的鞋子，要求鞋后跟、鞋帮要硬且高，鞋子肥瘦大小要合脚。但鞋子再合脚，也不会像袜子一样贴合脚部，足弓、足跟在鞋内仍会有一定程度位移，影响其疗效发挥。
总之，扁平足的异常是复合性的，存在于水平面、矢状面和冠状面的立体结构中，单纯从一个层面解决问题是不科学的。本研究所示新型儿童扁平足矫治鞋就是从多层面出发，来矫治儿童扁平足，疗效确切满意。
另外，对于本研究，扁平足患儿家长们参与、重视程度还是非常高的。但仅仅群众重视不够，至今我国尚无一家医院开设儿童扁平足专科门诊，很多患儿家长不知道孩子的扁平足是否需治疗、如何治疗、到哪里治疗，儿童足病得不到医疗机构的重视。这种状况提示我们医疗机构应改进工作，尽快扩大医疗服务的范围。本研究也希望得到相关方面的重视，促进儿童足病工作的开展。
参考文献
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[2] 吴立军，钟世镇，李义凯. 扁平足第二跖纵弓疲劳损伤的生物力学机制 [J].中华医学杂志，2004，4（12）：8.
[3] 燕晓宇，俞光荣. 获得性扁平足的基础研究进展[J]. 中国矫形外科杂志，2004，12（21）：1715-1717.
[4] Walczak M，Napiontek M.Flexble flatfoot in children-a controverslar subject.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2003， 68（4）：261-267.
[5] Evans AM.The flat-footed child-to treat or not to treat：what is the clinician to do? J Am Podiatr Med Assoc. 2008， 98（5）：386-393.
[6] Scharer BM， Black BE，Sockrider N.Treatment of painful pediatric flatfoot with Maxwell-Brancheau subtalar arthroereisis implant a retrospective radiographic review.Foot Ankle Spec. 2010， 3（2）： 67 - 72.