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目的:通过分析静脉泵泵速调整沟通不足案例,制定改善方案并实施,减少用药错误( ME)发生。方法利用根本原因分析法( RCA)分析1例D级ME。步骤如下:组建RCA小组,针对该事件进行资料收集与分析,绘制事件流程图、挖掘事件直接原因,画出鱼骨图、确认根本原因,拟定改善方案。结果确定该事件为“静脉泵泵速调整沟通不足事件”。直接原因为医生与护士沟通不足,缺乏静脉泵泵速调整记录,护士工作负荷大。根本原因为缺乏静脉泵泵速调整执行、记录机制。拟定改善方案:建立并规范静脉泵泵速调整执行、记录机制;引进智能静脉泵,或设计专用泵速调整记录表记录调整过程;加强医务人员对规范和标准流程的学习培训。实施成效:建立了标准操作流程与规章制度,设计了专用泵速调整记录表,要求医生进行调整泵速书面记录且在交接班时须说明,责任护士执行后需签字确认。同时,进行医务人员教育培训,明确职责分工。经过药师后续观察,病房中未再发生类似事件。结论建立标准操作流程与规章制度、引进先进技术、加强对医务工作者的培训教育可减少ME。