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摘要：随着我国医疗改革和医疗保险制度的发展，医疗保险政策覆盖的范围越来越大，有效地缓解了民众“看病难、看病贵”的问题，但在医保基金结算的过程中定点医院医保拒付的问题也愈发严重，成为医疗保险制度改革过程中亟待解决的问题。针对我院医保拒付的几种情况分析原因，提出合理建议。
关键词：医保拒付；医疗保险；定点医院；医疗保险中心
根据人社部社保中心的数据：我国医疗保险参保人数目前已经突破 13亿，其中职工基本医疗保险参保人数达到了2.8亿，城镇居民基本医疗保险参保人数达到了2.9亿，新型农村合作医疗参保人数达到8.05亿，覆盖率已达到我国人口总数的95%。同时医院医保拒付问题与日俱增，成为一个困扰定点医院的难题。医保拒付往往占医院流动资金比例较大，不仅对定点医院造成经济损失，还会给患者增添不必要的麻烦，降低医务人员的工作积极性，甚至引发医、患、保三方的矛盾。根据我院医保拒付分析原因，发现造成医保拒付不是单方的原因，医疗机构与医保中心均存在一些问题，并据此提出了可行建议。
一、医保拒付原因分析：
1、医保定点医院原因
1.1用药不合理。住院治疗用药期间存在不合理应用，升级用药、超范围用药、超适应症、超指征、超剂量、超疗程用药，使用贵重营养药，医生开人情方，在院期间或出院带药超量。
1.2检查不合理。大型设备检查在临床诊治过程中过度检查，应用大型检查设备无适应症，将各部位彩超以套餐形式做为常规检查；在患者检验项目无明显变化情况下，多次重复检验，特殊检验、检查的阳性结果不作记录、分析和说明。
1.3收费不规范。套用项目收费，就是将没有收费的项目套到已有收费项目里，或者有项目的套收到价格更高的其他收费项目里，如小换药按大换药收费等；收费数量和实际操作数量无法进行对应，只能按照实际数量进行结算；还有对计量单位掌握不准确出现一些问题，比如B超、CT不执行部位收费限制。这些都是不符合物价规定收费依据的，所以遭到拒付。
1.4病历质量存在缺陷。用药、治疗、检查、材料在“病程记录”中未描述原因及使用方法，检查报告单未及时归档，检查报告单、医嘱记录单、费用清单中的项目不一致等。
2、医保管理部门原因
2.1医保支付方式存在部分不合理性。目前大部分地区实行总额控制下的病种分值付费方式，这种付费方式部分不合理的问题逐渐显现。例如淮安市某三甲医院恶性肿瘤病人术后检查或者免疫治疗住日间病房，分值为对不上，按该市医保中心规定折合分值约7分/天，职工医保分值单价平均为70-80元，居民医保分值单价平均为40元，按照此标准计算，医保中心职工医保最多支付560元，居民医保最多支付280元，而该病种病人平均医院结报至少1000余元，可见大部分结报费用由医院买单；先兆流产、妊娠剧吐这两个病种分值为19分，按职工医保70-80元/分，居民医保40元/分计算，一个住院过程医保中心职工医保最多支付1520元，居民医保支付760元，而此类病种通常住院时间较长，医院结报费用远远超过医保中心支付金额；几个疾病同时存在，住院费用较高，医保中心只按第一病种结算。以上情况均造成医院拒付费用增加。
2.2缺少明确的医保审核规范。 在医保病案审核中，审核标准通常即为医保目录、医疗服务协议及药品使用说明书。随着医疗技术的进步，不断出现新技术、新项目及新的药品适应症，医生根据病情选择新技术、新项目等进行诊治时，很可能因为“不符合基本医疗保险基本的原则”而发生拒付。
二、减少医保拒付的对策：
1、医保管理部门
1.1及时修改补充医保条款，使其更科学合理。医保管理部门有责任及时与医院、参保者沟通，使其了解最新的医疗动态和需求，在尊重医疗规律的基础上，制定科学合理的医保条款。如在对临床医生用药及治疗的审核时，应充分考虑临床病情復杂、患者个体差异性较大等情况，而不是机械地将医保目录、药物说明书作为唯一的审核依据。
1.2建立复合型付费模式，完善医保基金结算方式。目前大部分地区实行按总额控制下的病种分值结算付费方式，这种结算模式容易造成医保对医院欠费增加，医院不愿意运用新技术新材料新方法，影响医学技术的发展等弊端。
2、医保定点医院
2.1、院内医疗保险管理科室将医保管理纳入医院规范，与临床各科室沟通协调，并请经济管理办公室协助规范收费，杜绝错收、漏收、多收、重复收费现象。
2.2、要求临床医生严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”的原则，临床医生在使用范围外的价值较高的检查或材料时与病人签署《医保病人自费协议书》，定期就费用较高的病例进行讨论。
2.3、建立医保管理工作奖惩制度。年度中，对不合理用药、出院带药超量、病历记载不全、违规医疗行为而被医保中心扣款者，在医院管理月报及季度例会上通报，并扣罚奖金。年终，医院对相关科室各项指标执行情况进行考核，实行奖惩。
2.4、建立医疗保险结算定期反馈制度。医院医保科定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，同时听取临床一线对医保管理的意见和建议。
2.5、经常与医保中心进行医保问题的沟通和协调，每月针对医保拒付问题和医疗活动中出现的问题进行交流。针对有争议的拒付项目，在与临床、经济管理办公室充分讨论、分析的基础上，对拒付不合理部分与医保中心沟通并提出申诉。
综上所述，在我国医疗改革的新形势下，医疗保险政策的完善任重道远，且随着医疗保险的不断发展，医疗费用的拒付现象将成为定点医院医保管理的重中之重。减少拒付的发生必须从定点医院和医保中心两方面入手，分别采取相应措施，共同努力，建立良好的医保环境，使医保政策能真正的惠国惠民。
参考文献：
[1]段婷，高广颖.关于医院被拒付医疗保险费用的原因及对策探讨：以北京市某 甲医院为研究案例lJ1.中困卫生经济，2013，32（6）：69—72.
[2]孙品品，魏俊丽，万吴，等.数据信息 医院医疗保险管理中的应用 fJ1.中国医院，2015，19（12）：45—46
关键词：医保拒付；医疗保险；定点医院；医疗保险中心
根据人社部社保中心的数据：我国医疗保险参保人数目前已经突破 13亿，其中职工基本医疗保险参保人数达到了2.8亿，城镇居民基本医疗保险参保人数达到了2.9亿，新型农村合作医疗参保人数达到8.05亿，覆盖率已达到我国人口总数的95%。同时医院医保拒付问题与日俱增，成为一个困扰定点医院的难题。医保拒付往往占医院流动资金比例较大，不仅对定点医院造成经济损失，还会给患者增添不必要的麻烦，降低医务人员的工作积极性，甚至引发医、患、保三方的矛盾。根据我院医保拒付分析原因，发现造成医保拒付不是单方的原因，医疗机构与医保中心均存在一些问题，并据此提出了可行建议。
一、医保拒付原因分析：
1、医保定点医院原因
1.1用药不合理。住院治疗用药期间存在不合理应用，升级用药、超范围用药、超适应症、超指征、超剂量、超疗程用药，使用贵重营养药，医生开人情方，在院期间或出院带药超量。
1.2检查不合理。大型设备检查在临床诊治过程中过度检查，应用大型检查设备无适应症，将各部位彩超以套餐形式做为常规检查；在患者检验项目无明显变化情况下，多次重复检验，特殊检验、检查的阳性结果不作记录、分析和说明。
1.3收费不规范。套用项目收费，就是将没有收费的项目套到已有收费项目里，或者有项目的套收到价格更高的其他收费项目里，如小换药按大换药收费等；收费数量和实际操作数量无法进行对应，只能按照实际数量进行结算；还有对计量单位掌握不准确出现一些问题，比如B超、CT不执行部位收费限制。这些都是不符合物价规定收费依据的，所以遭到拒付。
1.4病历质量存在缺陷。用药、治疗、检查、材料在“病程记录”中未描述原因及使用方法，检查报告单未及时归档，检查报告单、医嘱记录单、费用清单中的项目不一致等。
2、医保管理部门原因
2.1医保支付方式存在部分不合理性。目前大部分地区实行总额控制下的病种分值付费方式，这种付费方式部分不合理的问题逐渐显现。例如淮安市某三甲医院恶性肿瘤病人术后检查或者免疫治疗住日间病房，分值为对不上，按该市医保中心规定折合分值约7分/天，职工医保分值单价平均为70-80元，居民医保分值单价平均为40元，按照此标准计算，医保中心职工医保最多支付560元，居民医保最多支付280元，而该病种病人平均医院结报至少1000余元，可见大部分结报费用由医院买单；先兆流产、妊娠剧吐这两个病种分值为19分，按职工医保70-80元/分，居民医保40元/分计算，一个住院过程医保中心职工医保最多支付1520元，居民医保支付760元，而此类病种通常住院时间较长，医院结报费用远远超过医保中心支付金额；几个疾病同时存在，住院费用较高，医保中心只按第一病种结算。以上情况均造成医院拒付费用增加。
2.2缺少明确的医保审核规范。 在医保病案审核中，审核标准通常即为医保目录、医疗服务协议及药品使用说明书。随着医疗技术的进步，不断出现新技术、新项目及新的药品适应症，医生根据病情选择新技术、新项目等进行诊治时，很可能因为“不符合基本医疗保险基本的原则”而发生拒付。
二、减少医保拒付的对策：
1、医保管理部门
1.1及时修改补充医保条款，使其更科学合理。医保管理部门有责任及时与医院、参保者沟通，使其了解最新的医疗动态和需求，在尊重医疗规律的基础上，制定科学合理的医保条款。如在对临床医生用药及治疗的审核时，应充分考虑临床病情復杂、患者个体差异性较大等情况，而不是机械地将医保目录、药物说明书作为唯一的审核依据。
1.2建立复合型付费模式，完善医保基金结算方式。目前大部分地区实行按总额控制下的病种分值结算付费方式，这种结算模式容易造成医保对医院欠费增加，医院不愿意运用新技术新材料新方法，影响医学技术的发展等弊端。
2、医保定点医院
2.1、院内医疗保险管理科室将医保管理纳入医院规范，与临床各科室沟通协调，并请经济管理办公室协助规范收费，杜绝错收、漏收、多收、重复收费现象。
2.2、要求临床医生严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药”的原则，临床医生在使用范围外的价值较高的检查或材料时与病人签署《医保病人自费协议书》，定期就费用较高的病例进行讨论。
2.3、建立医保管理工作奖惩制度。年度中，对不合理用药、出院带药超量、病历记载不全、违规医疗行为而被医保中心扣款者，在医院管理月报及季度例会上通报，并扣罚奖金。年终，医院对相关科室各项指标执行情况进行考核，实行奖惩。
2.4、建立医疗保险结算定期反馈制度。医院医保科定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，同时听取临床一线对医保管理的意见和建议。
2.5、经常与医保中心进行医保问题的沟通和协调，每月针对医保拒付问题和医疗活动中出现的问题进行交流。针对有争议的拒付项目，在与临床、经济管理办公室充分讨论、分析的基础上，对拒付不合理部分与医保中心沟通并提出申诉。
综上所述，在我国医疗改革的新形势下，医疗保险政策的完善任重道远，且随着医疗保险的不断发展，医疗费用的拒付现象将成为定点医院医保管理的重中之重。减少拒付的发生必须从定点医院和医保中心两方面入手，分别采取相应措施，共同努力，建立良好的医保环境，使医保政策能真正的惠国惠民。
参考文献：
[1]段婷，高广颖.关于医院被拒付医疗保险费用的原因及对策探讨：以北京市某 甲医院为研究案例lJ1.中困卫生经济，2013，32（6）：69—72.
[2]孙品品，魏俊丽，万吴，等.数据信息 医院医疗保险管理中的应用 fJ1.中国医院，2015，19（12）：45—46