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【摘要】 目的 本研究的目的在于探讨两种治疗方法联合应用的临床价值,效果评定以及推广应用的前景。方法 本研究选择了60例患者,第一组为治疗组30例,行星状神经节阻滞加服加巴喷丁。第二组30例为对照组应用星状神经节阻滞伍用非甾体消炎止痛药。结果 显示治疗组VAS评分低于对照组且不良反应减少。结论 星状神经节阻滞伍用加巴喷丁治疗头面部带状疱疹后遗神经痛是一种比较有效的治疗方法,值得推广应用。
【关键词】带状疱疹后神经痛;星状神经节阻滞;加巴喷丁
Neurontin dinga stellate ganglion block treatment of head and facial postherpetic neuralgia clinical study
YU Kai xi,SONG Shu ling,ZHAO Yang,et al.
【Abstract】 Objective To explore the combination of two methods of clinical value,effectiveness evaluation,as well as promote the use of the future.Methods Due to restrictions on the number of cases,this study selected 60 patients,the first group for the treatment of 30 cases,planetary like ganglion block increases clothes gabapentin.The second group of 20 cases for the control group Wu stellate ganglion block with non steroidal anti inflammatory painkiller.Results The VAS score of the treatment group was less than that in control group and side effects were reduced.Conclusion Stellate ganglion block by Ng gabapentin treatment of head and facial postherpetic neuralgia is a relatively effective treatment method,it is worth popularization and application
【Key words】Postherpetic neuralgia; Stellate ganglion block; Pakistan spray Ding
带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia PHN)多见于年龄较大的患者,且疼痛较剧烈,病史较长。目前尚无彻底治愈的方法,严重影响了患者的生活质量,甚至有轻生的倾向。一般止痛药对这种神经痛无效,使用三环类抗抑郁药,交感神经阻断药等传统治疗效果有限,并有毒副作用。临床上多有星状神经节阻滞或加巴喷丁配伍其他药物治疗带状疱疹后遗神经痛的报道,但两者联合应用所取得的临床效果尚未见报道。
1 一般资料
头面部带状疱疹后神经痛患者(疱疹愈合后3个月以上)60例,男36例,女24例;年龄60~85(68,2±7,2)岁,病程3个月~5年4个月;病变部位为三叉神经第1支28例,第1支+第2支17例,第2支+第3支5例,第3支5例,枕大神经5例。均经口服卡马西平和非甾体类镇痛药或曲马多以及针灸理疗和中草药等治疗,但效果不佳,视觉模拟评分(VAS)6分以上,睡眠质量评分(QS)3分以上。
2 治疗方法
第一组,口服加巴喷丁胶囊第1天300 mg,睡前服;第2~3天增至300 mg,2次/d;第4~6天增至300 mg。3次/d;第7天起递增至400~600 mg。3次/d维持至第8周,如有明显不良反应,可适当减量。星状神经节阻滞患侧星状神经节阻滞,第1周每隔2~3 d 1次,第2周起1次/周,注射药物为1%利多卡因6~8 ml。第二组行患侧星状神经节阻滞注射镇痛液8 ml(2%利多卡因4 ml甲古胺1 mg 维生素B6 100 mg第一次加曲安奈德15 mg以后每周应用1次)隔日一次10次为一疗程,同时服用氨氫双酚可待因0.5 g 3次/d,甲古胺0.5 mg 3次/d。两组治疗周期同为8周。
观察指标疼痛指标评定疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)评估患者用药前和用药后1、2、4周疼痛程度。VAS评估治疗前后疼痛强度,0分为无痛,10分为剧烈疼痛;用QS评估睡眠质量,0分为睡眠无影响,4分为完全不能入睡所有量表在研究人员指导下均由患者自己填表评估,尽量减少主观因素,并全部收回。用综合指标评价临床治疗效果,显效:治疗后VAS降至0~2分,QS降至0~1分,不需使用镇痛药物;好转:VAS降至3~4分,QS降至2分以下,偶用镇痛药物;无效:疼痛无明显减轻,VAS>6分,QS>3分,需服用镇痛药物。
3 结果
与治疗前比较,治疗后第1周至第8周VAS值和QS值均显著降低(P<0,01)。第一组30例患者治疗8周后显效25例(83.3%),好转5例(16.7%),总有效率100%。口服加巴喷丁后出现嗜睡8例(16.66%),轻度头晕7例(23.33%)。第二组30例患者治疗8周后显效16例(53.3%)好转11例(36.6%)无效3例(10%),总有效率90%。
4 讨论
4.1 带状疱疹是由水痘 带状疱疹病毒引起的,这种病毒持久地潜伏于脊神经或脑神经的感觉神经元。随着年龄的增加,老年人免疫功能下降,受凉、劳累、肿瘤等诱因使机体的免疫力进一步下降,使潜伏在体内的病毒成功逃避宿主的天然性免疫和适应性免疫,从神经元沿着轴突到达皮肤,并在细胞间播散,最终穿透表皮而发疹。带状疱疹年发病率约为2‰,带状疱疹病毒感染后PHN发病率在10%~27%,年龄是PHN最重要的危险因素,年龄>65岁发病率为50%。[1]超过70岁发病率为70%。[2]带状疱疹是一种疼痛性病毒感染,治愈不彻底从而出现PNH。仅在美国,每年诊断出的新患者有100多万,其中约10%~15%的带状疱疹患者发生PHN[3]。目前PHN的定义尚存在争议。近期的一些研究表明,PHN可能是一种以神经系统的病理改变为基础的神经病理性疼痛[3],其机制还不十分清楚,目前比较为学者所接受的是指急性期后持续疼痛超过3个月。[1]这一分期方法与国际慢性疼痛综合征疼痛分类协会对急、慢性疼痛的时间间隔划分趋于一致,也与将PHN定义为慢性疼痛综合征的观点相吻合。
4.2 随着人们生活水平的改善 医疗技术的提高。PHN的患者生活质量逐渐受到重视。由于PHN疼痛剧烈,发作时闪电样撕裂样疼痛常使患者寝食不安,多数伴有焦虑抑郁症,严重时可有自杀倾向,这些症状可长期存在,严重影响患者的生活质量。因此对PNH治疗的主要目标是缓解疼痛、改善睡眠和提高生活质量。
4.3 目前PHN国内尚无统一明确的治疗方案,但都趋向综合治疗。加巴喷丁的作用机制未完全阐明,可能存在多种作用:①对γ 氨基丁酸(gam am inobudyric acid,GABA)介导传入通路的抑制,引起对中枢神经系统的作用(有效作用在脊髓和大脑水平);②可增加GABA的合成,减少GABA的降解;③NM DA受体拮抗作用;④中枢神经系统钙通道的拮抗作用和对外周神经的抑制作用。GBP吸收和生物利用度,口服吸收好2~3 h达峰值水平增加剂量时其吸收程度减低而致生物利用度下降代谢及排泄约80%的GBP完全以未变形式通过肾排除,20%从粪中排除。GBP的血清清除率、肾清率和肌醉清除率呈线性关系GBP和其他AEDs无相互作用的特点,使之作为附加治疗而无不良反应。因其不和蛋白结合,适用于有肝肾疾病或老年患者。经放射标记的GBP及从鼠脑皮质制备的纯化突触浆膜探索GBP的作用机制,提示GBP对新的肤结合位点有高度亲和力,这种位点系CNS大脑皮质和海马所特有,而大脑皮质和海马又常是痛性活动的发生部位[4]。加巴喷丁用于疱疹后神经痛的治疗效果比较确切[5]。国内近年来也有用于治疗PHN的报告[6],结果均显示对于PHN有良好的效果。
4.4 (Stellate Ganglion Block,SGB)星状神经节阻滞治疗带状疱疹的理论基础在于SGB有中枢作用和周围作用两个方面。中枢作用主要通过交感神经阻滞调理下丘脑,维护内环境稳定而使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;周围作用则由于阻滞部位节前和节后纤维的功能受到抑制,使其分布区内血管扩张、腺体分泌、肌紧张及痛觉传导抑制,从而阻滞“疼痛 交感,运动神经兴奋 局部缺血缺氧 疼痛”这一恶性循环,抑制疼痛,促进神经损害的复原[7]。尤其以头面颈部神经受累者疗效明显,这可能是因为SGB对T3以下范围的血管舒张作用影响不大。所以头面部带状疱疹后神经痛已成为星状神经节阻滞治疗的最佳适应证之一。星状神经节阻滞能有效改善末梢血液循环不畅引起的疼痛,这对镇痛及灶修复(增加血流量,增加自愈能力)至关重要;李琰琰[8]认为星状神经节阻滞为其支配区,而不是局部的疾患提供治疗作用,故治疗头、颈、胸背、上肢部位带状疱疹后遗神经痛效果好,局麻药中加入激素具有协同作用,能提高麻醉治疗效果,缩短病程[9]。糖皮质激素的抗炎、抗过敏、抗纤维化、抑制免疫,特别是强大的抗炎作用使其广泛应用于疼痛治疗[10]。维生素可以起到营养神经修复神经的作用。
4.5 本资料表明SGB可作为头面部带状疱疹性神经痛的常规治疗不佳患者的首选方法,同时服用加巴喷丁则疗效明显提高,患者的生活质量明显改善。同时应注意病史越长治疗难度越大,应尽早系统的规范的按疗程治疗。由于患者病史较长多数都对治疗失去信心,做好患者的思想工作配和治疗也相当重要。结论:星状神经节阻滞伍用加巴喷丁治疗头面部带状疱疹后遗神经痛是一种比较有效的治疗方法,值得推广应用。
参考文献
[1] BowsherD.Themanagement of postherpetic neuralgia.PostgradMed, 1997,73(864):623 629.
[2] Kost RG,Straus SE.Postherpetic neuralgia pathogenesis,treatmen,tand prevention.N Engl J Med,1996,335:32 42.
[3] Rowbotham M,Harde nN,Stacey B,et al.Gabapentin for the treatment ofpostherpetic neuralgia:A randomized controlled trial.JAMA,1998.
[4] 姜勇.国外医学神经病学神经外科分册,1995.
[5] RiceAS,Maton S.Gabapentin in postherpetic neuralgia:A randomised.
[6] 董桂芝,荆鲁华,邹凌燕.中国实用医药,2008,5,3(151).
[7] 郑方,邓乃树.疼痛治疗学.上海科学技术文献出版.
[8] 李琰琰.星状神经节阻滞治疗带状疱疹神经痛20例疗效观察.中国全科医学,2004,7(8):581.
[9] 魏绪庚.麻醉治疗学,科学技术文献出版社,1998.
[10] 李仲廉,华勇,慢性疼痛治疗学基础,北京人民军医出版社,2003:184 135.
【关键词】带状疱疹后神经痛;星状神经节阻滞;加巴喷丁
Neurontin dinga stellate ganglion block treatment of head and facial postherpetic neuralgia clinical study
YU Kai xi,SONG Shu ling,ZHAO Yang,et al.
【Abstract】 Objective To explore the combination of two methods of clinical value,effectiveness evaluation,as well as promote the use of the future.Methods Due to restrictions on the number of cases,this study selected 60 patients,the first group for the treatment of 30 cases,planetary like ganglion block increases clothes gabapentin.The second group of 20 cases for the control group Wu stellate ganglion block with non steroidal anti inflammatory painkiller.Results The VAS score of the treatment group was less than that in control group and side effects were reduced.Conclusion Stellate ganglion block by Ng gabapentin treatment of head and facial postherpetic neuralgia is a relatively effective treatment method,it is worth popularization and application
【Key words】Postherpetic neuralgia; Stellate ganglion block; Pakistan spray Ding
带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia PHN)多见于年龄较大的患者,且疼痛较剧烈,病史较长。目前尚无彻底治愈的方法,严重影响了患者的生活质量,甚至有轻生的倾向。一般止痛药对这种神经痛无效,使用三环类抗抑郁药,交感神经阻断药等传统治疗效果有限,并有毒副作用。临床上多有星状神经节阻滞或加巴喷丁配伍其他药物治疗带状疱疹后遗神经痛的报道,但两者联合应用所取得的临床效果尚未见报道。
1 一般资料
头面部带状疱疹后神经痛患者(疱疹愈合后3个月以上)60例,男36例,女24例;年龄60~85(68,2±7,2)岁,病程3个月~5年4个月;病变部位为三叉神经第1支28例,第1支+第2支17例,第2支+第3支5例,第3支5例,枕大神经5例。均经口服卡马西平和非甾体类镇痛药或曲马多以及针灸理疗和中草药等治疗,但效果不佳,视觉模拟评分(VAS)6分以上,睡眠质量评分(QS)3分以上。
2 治疗方法
第一组,口服加巴喷丁胶囊第1天300 mg,睡前服;第2~3天增至300 mg,2次/d;第4~6天增至300 mg。3次/d;第7天起递增至400~600 mg。3次/d维持至第8周,如有明显不良反应,可适当减量。星状神经节阻滞患侧星状神经节阻滞,第1周每隔2~3 d 1次,第2周起1次/周,注射药物为1%利多卡因6~8 ml。第二组行患侧星状神经节阻滞注射镇痛液8 ml(2%利多卡因4 ml甲古胺1 mg 维生素B6 100 mg第一次加曲安奈德15 mg以后每周应用1次)隔日一次10次为一疗程,同时服用氨氫双酚可待因0.5 g 3次/d,甲古胺0.5 mg 3次/d。两组治疗周期同为8周。
观察指标疼痛指标评定疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)评估患者用药前和用药后1、2、4周疼痛程度。VAS评估治疗前后疼痛强度,0分为无痛,10分为剧烈疼痛;用QS评估睡眠质量,0分为睡眠无影响,4分为完全不能入睡所有量表在研究人员指导下均由患者自己填表评估,尽量减少主观因素,并全部收回。用综合指标评价临床治疗效果,显效:治疗后VAS降至0~2分,QS降至0~1分,不需使用镇痛药物;好转:VAS降至3~4分,QS降至2分以下,偶用镇痛药物;无效:疼痛无明显减轻,VAS>6分,QS>3分,需服用镇痛药物。
3 结果
与治疗前比较,治疗后第1周至第8周VAS值和QS值均显著降低(P<0,01)。第一组30例患者治疗8周后显效25例(83.3%),好转5例(16.7%),总有效率100%。口服加巴喷丁后出现嗜睡8例(16.66%),轻度头晕7例(23.33%)。第二组30例患者治疗8周后显效16例(53.3%)好转11例(36.6%)无效3例(10%),总有效率90%。
4 讨论
4.1 带状疱疹是由水痘 带状疱疹病毒引起的,这种病毒持久地潜伏于脊神经或脑神经的感觉神经元。随着年龄的增加,老年人免疫功能下降,受凉、劳累、肿瘤等诱因使机体的免疫力进一步下降,使潜伏在体内的病毒成功逃避宿主的天然性免疫和适应性免疫,从神经元沿着轴突到达皮肤,并在细胞间播散,最终穿透表皮而发疹。带状疱疹年发病率约为2‰,带状疱疹病毒感染后PHN发病率在10%~27%,年龄是PHN最重要的危险因素,年龄>65岁发病率为50%。[1]超过70岁发病率为70%。[2]带状疱疹是一种疼痛性病毒感染,治愈不彻底从而出现PNH。仅在美国,每年诊断出的新患者有100多万,其中约10%~15%的带状疱疹患者发生PHN[3]。目前PHN的定义尚存在争议。近期的一些研究表明,PHN可能是一种以神经系统的病理改变为基础的神经病理性疼痛[3],其机制还不十分清楚,目前比较为学者所接受的是指急性期后持续疼痛超过3个月。[1]这一分期方法与国际慢性疼痛综合征疼痛分类协会对急、慢性疼痛的时间间隔划分趋于一致,也与将PHN定义为慢性疼痛综合征的观点相吻合。
4.2 随着人们生活水平的改善 医疗技术的提高。PHN的患者生活质量逐渐受到重视。由于PHN疼痛剧烈,发作时闪电样撕裂样疼痛常使患者寝食不安,多数伴有焦虑抑郁症,严重时可有自杀倾向,这些症状可长期存在,严重影响患者的生活质量。因此对PNH治疗的主要目标是缓解疼痛、改善睡眠和提高生活质量。
4.3 目前PHN国内尚无统一明确的治疗方案,但都趋向综合治疗。加巴喷丁的作用机制未完全阐明,可能存在多种作用:①对γ 氨基丁酸(gam am inobudyric acid,GABA)介导传入通路的抑制,引起对中枢神经系统的作用(有效作用在脊髓和大脑水平);②可增加GABA的合成,减少GABA的降解;③NM DA受体拮抗作用;④中枢神经系统钙通道的拮抗作用和对外周神经的抑制作用。GBP吸收和生物利用度,口服吸收好2~3 h达峰值水平增加剂量时其吸收程度减低而致生物利用度下降代谢及排泄约80%的GBP完全以未变形式通过肾排除,20%从粪中排除。GBP的血清清除率、肾清率和肌醉清除率呈线性关系GBP和其他AEDs无相互作用的特点,使之作为附加治疗而无不良反应。因其不和蛋白结合,适用于有肝肾疾病或老年患者。经放射标记的GBP及从鼠脑皮质制备的纯化突触浆膜探索GBP的作用机制,提示GBP对新的肤结合位点有高度亲和力,这种位点系CNS大脑皮质和海马所特有,而大脑皮质和海马又常是痛性活动的发生部位[4]。加巴喷丁用于疱疹后神经痛的治疗效果比较确切[5]。国内近年来也有用于治疗PHN的报告[6],结果均显示对于PHN有良好的效果。
4.4 (Stellate Ganglion Block,SGB)星状神经节阻滞治疗带状疱疹的理论基础在于SGB有中枢作用和周围作用两个方面。中枢作用主要通过交感神经阻滞调理下丘脑,维护内环境稳定而使机体的自主神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;周围作用则由于阻滞部位节前和节后纤维的功能受到抑制,使其分布区内血管扩张、腺体分泌、肌紧张及痛觉传导抑制,从而阻滞“疼痛 交感,运动神经兴奋 局部缺血缺氧 疼痛”这一恶性循环,抑制疼痛,促进神经损害的复原[7]。尤其以头面颈部神经受累者疗效明显,这可能是因为SGB对T3以下范围的血管舒张作用影响不大。所以头面部带状疱疹后神经痛已成为星状神经节阻滞治疗的最佳适应证之一。星状神经节阻滞能有效改善末梢血液循环不畅引起的疼痛,这对镇痛及灶修复(增加血流量,增加自愈能力)至关重要;李琰琰[8]认为星状神经节阻滞为其支配区,而不是局部的疾患提供治疗作用,故治疗头、颈、胸背、上肢部位带状疱疹后遗神经痛效果好,局麻药中加入激素具有协同作用,能提高麻醉治疗效果,缩短病程[9]。糖皮质激素的抗炎、抗过敏、抗纤维化、抑制免疫,特别是强大的抗炎作用使其广泛应用于疼痛治疗[10]。维生素可以起到营养神经修复神经的作用。
4.5 本资料表明SGB可作为头面部带状疱疹性神经痛的常规治疗不佳患者的首选方法,同时服用加巴喷丁则疗效明显提高,患者的生活质量明显改善。同时应注意病史越长治疗难度越大,应尽早系统的规范的按疗程治疗。由于患者病史较长多数都对治疗失去信心,做好患者的思想工作配和治疗也相当重要。结论:星状神经节阻滞伍用加巴喷丁治疗头面部带状疱疹后遗神经痛是一种比较有效的治疗方法,值得推广应用。
参考文献
[1] BowsherD.Themanagement of postherpetic neuralgia.PostgradMed, 1997,73(864):623 629.
[2] Kost RG,Straus SE.Postherpetic neuralgia pathogenesis,treatmen,tand prevention.N Engl J Med,1996,335:32 42.
[3] Rowbotham M,Harde nN,Stacey B,et al.Gabapentin for the treatment ofpostherpetic neuralgia:A randomized controlled trial.JAMA,1998.
[4] 姜勇.国外医学神经病学神经外科分册,1995.
[5] RiceAS,Maton S.Gabapentin in postherpetic neuralgia:A randomised.
[6] 董桂芝,荆鲁华,邹凌燕.中国实用医药,2008,5,3(151).
[7] 郑方,邓乃树.疼痛治疗学.上海科学技术文献出版.
[8] 李琰琰.星状神经节阻滞治疗带状疱疹神经痛20例疗效观察.中国全科医学,2004,7(8):581.
[9] 魏绪庚.麻醉治疗学,科学技术文献出版社,1998.
[10] 李仲廉,华勇,慢性疼痛治疗学基础,北京人民军医出版社,2003:184 135.