摘要：目的：探讨慢性充血性心力衰竭（CHF）患者合并胸腔积液的特点和性质。方法：分析30例慢性充血性心力衰竭合并胸腔积液患者的心脏超声结果和胸腔积液性质。结果：慢性充血性心力衰竭合并胸腔积液者心功能分级更差,胸腔积液性质并非都是漏出液,胸腔积液的性质可能与胸腔积液存在的时间有关。结论：充分认识充血性心力衰竭合并胸腔积液的临床特点,可减少患者的误诊、误治。
　　关键词：胸腔积液 心力衰竭
　　【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0247-01
　　胸腔积液较为常见，可由多种病因所致，因心力衰竭（下称心衰）所致并不多见。其中误诊为结核性胸膜炎者屡见报导[1,2]。为了提高对本病的认识，现将我院近1年收治的与心衰有关的胸水30例进行分析，旨在探讨诊治中应注意的问题。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料。30例患者,男性20例,女性10例,年龄15岁～90岁,平均年龄59岁。发热5例，咳嗽15例，气短25例，夜间阵发性呼吸困难9例，端坐呼吸2例，心悸21例，腹胀6例。唇甲发绀12例，肺罗音18例，肝颈静脉回流征阳性12例，腹水征9例，下肢浮肿12例。
　　1.2 实验室检查。尿蛋白阳性4例，血白细胞增高7例，低血钾3例，尿素氮增高6例，血糖增高4例，胸水检查25例为漏出液，5例为渗出液。
　　1.3 特殊检查。X线胸片如下：肺淤血12例，心影扩大18例，双侧胸水18例（60%），单纯左侧4例（13%），右侧8例（27%）；其中大量胸水0例，中量积液14例（47%），小量积液16例（53%）。B超胸水30例，腹水2例。心脏彩超：心脏有不同程度的扩大，EF值17～50%，FS值9～25%。
　　1.4 诊断。左心衰6例，右心衰9例，全心衰15例。心脏病性质：冠心病15例、肺心病5例、风心病3例、心肌病3例、冠心病合并肺心病3例、先天性心脏病1例。
　　1.5 治疗结果。经强心利尿治疗后复查B超如下：胸水完全吸收21例，部分吸收7例，无效死亡2例。
　　2 讨论
　　2.1 胸腔积液的出现表明体静脉或肺静脉压力增高，以双侧多见，如为单侧则以右侧更多见。一旦出现胸腔积液，呼吸困难会进一步加重，这是因为肺活量进一步降低，同时激活了J受体的缘故。随着心衰的的改善，胸腔积液可以逐步吸收，偶尔，叶间包裹性渗出液可持续存在，需要胸腔穿刺治疗[3]。心衰后期在肺底部周围出现Kerley线、纺锤线，胸腔积液可产生叶间线状影。这些叶间的液体积聚可能量相当大，有时会被误诊为肺部肿瘤。然而，这些“假肿瘤”影边缘光滑并随着心衰的好转而消失。随着肺部毛细血管楔压急速上升至25mmHg以上，会发生肺泡水肿、胸腔积液或两者同时发生[4]。本组30例胸水均伴发于不同性质心脏病及不同程度心衰，积液以双侧为多，积液量在中等量以下，25例（83%）为漏出液，5例（17%）为渗出液，经抗心衰治疗，胸水迅速消失，符合上述情况。本组中有3例胸水吸收不完全，其原因可能是患者同时合并有糖尿病肾病，低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，胸水回流受阻所致。因此，在分析病情时还应注意除外营养不良，低蛋白血症等原因所致胸水，并给予相应治疗，有助于胸水完全吸收。
　　2.2 值得注意的是单纯胸水时应与胸膜原发病变如结核、肿瘤及炎症等鉴别。以下几点有助于心源性胸腔积液的诊断:①有器质性心脏病或有CHF的表现,而无胸痛、发热等症状;②双侧胸腔积液(尤其是右侧>左侧),胸片常可见心影扩大、横裂显露;③强心、利尿有效,而单纯抗炎、抗痨治疗无效;④胸水可随心功能的恶化而反复出现;⑤胸水蛋白可能偏高,具有渗出液性质的胸水不能排除心源性胸水。强烈利尿可引起假性渗出液；⑥怀疑心源性胸水而暂时不能确诊者,可先抗心衰治疗,如为心源性者,心衰好转后胸水可明显吸收。
　　参考文献
　　[1] 顾裕民，刘林森.老年人心力衰竭110例误诊分析.中国实用内科杂志,1997；17（2）：116
　　[2] 王逸希.以大量胸腔积液为主要表现的心源性左心功能不全2例.临床医学,1996；16（10）：52-53
　　[3] 胡大一.心血管内科学高级教程.人民军医出版社,2010：170
　　[4] Michael H.Crawford.主译.张代富,主审胡大一.现代心脏病诊断与治疗,第二版,186