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摘要目的：评价易筋经防治老年人原发性骨质疏松的疗效。方法：应用计算机检索中国知网、万方医学数据库、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、PubMed、VIP和CBM，样本量文种不限，收入易筋经防治老年人原发性骨质疏松的临床随机对照试验（RCT）。根据Cochrane handbook510评价研究质量，应用RevMan53和Stata110软件进行Meta分析。结果：共纳入3个RCTs，185名受试者，易筋经在增加患者腰椎骨密度和股骨颈骨密度方面差异有统计学意义（MD=054，95%CI[024，083]，P=00004，MD=011，95%CI[007，015]，P<000001），緩解患者骨痛症状差异有统计学意义（MD=-082，95%CI[-109，-055]，P<000001，MD=-165，95%CI[-199，-131]，P<000001）。结论：易筋经对老年人原发性骨质疏松的防治有一定的疗效，但由于纳入的研究较少、质量不高。
关键词健身气功；易筋经；原发性骨质疏松；骨密度；临床疗效；随机对照试验；系统评价；Meta分析
Metaanalysis of Musclebone Strengthening Exercise in the Prevention and Treatment of Elderly Primary Osteoporosis
Cao Qingqing，Yang Lili，Li Wenling，Xu Xie，Bian Yaoyao，Lian Ziyu，Tian Mengfei，Chen Dipin
（Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）
AbstractObjective：To assess the effect of musclebone strengthening exercise for elderly primary osteoporosis by using metaanalysis.Methods：We searched CNKI，WanFang Data，Web of Science，The Cochrane Library，EMbase，PubMed，VIP and CBM，irrespective of language restrictions.The samples included randomized controlled trials（RCTs）regarding musclebone strengthening exercise for elderly osteoporosis.The quality was evaluated and studied by Cochrane handbook 510 and analyzed by RevMan 53 and Stata 110 software.Results：3 RCTs involving 185 subjects were included.Metaanalysis showed that musclebone strengthening exercise was statistically significant in improvement on bone mineral density（BMD）and femur neck BMD（FMBMD）（MD=054，95% CI [024，083]，P=00004，MD=011，95% CI [007，015]，P<000001）.Additionally，musclebone strengthening exercise was statistically significant in relieving bone pain（MD=-082，95%CI [-109，-055]，P<000001，MD=-165，95%CI[-199，-131]，P<000001）.However，problem on the data biochemical criterion of bone metabolism was doubted.Thus，data was not analyzed.Conclusion：Musclebone strengthening exercise has some effects on prevention and treatment of elderly primary osteoporosis.But we must be careful to that result due to few studies included and poor quality.
Key WordsHealth Qigong； Musclebone strengthening exercise； Primary osteoporosis； Bone mineral density； Clinical effect； Randomized controlled trials； Systematic review； Metaanalysis
中图分类号：R247文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.10.067
骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种系统性骨病，其特点为骨量减少及骨组织微结构破坏，表现为骨脆性增加，因此增加了骨折的危险性[1]。目前，根据造成骨质疏松症的不同原因，可分为原发性、继发性、特发性3种；其中，原发性骨质疏松最为常见，它是因为年龄增大而导致的退行性病变，一般发病年龄在60岁以上，根据病因又分绝经后和老年性两类[2]。骨质疏松症以腰背部疼痛、身高缩短或驼背畸形、继发性骨折为主要表现，这些都严重的影响了老年人日常活动能力，降低了其生命质量，并可能因骨折导致残疾，甚至威胁生命[3]。目前，常运用药物治疗、物理疗法、运动疗法等方法防治骨质疏松症。药物治疗是最为常用的治疗手段，其使用便捷、经济负担轻，患者易于接受，但由于药物疗法存在不可避免的不良作用且其一些机制尚未阐明，这给医师、患者在药物选择方面带来了困扰[45]。常用物理疗法均能有效的提高骨量，增加骨密度，改善骨组织形态，并能减轻疼痛，提高患者的生命质量，且不良反应小于药物治疗，但对其作用机制的研究不够深入，并且价格昂贵，对一般患者而言费用负担过重[6]。运动疗法逐渐成为治疗骨质疏松症的重要手段，它不仅没有药物治疗所带来的不良反应，还可以提高患者各方面的运动功能，提高其日常活动能力，是目前防治骨质疏松症的最佳选择[7]。2011年Cochrane系统综述结果显示，运动疗法对绝经后骨质疏松症患者效果显著，并是一种无不良作用且疗效确切的逆转骨丢失的方法[8]。近年来，文献研究中各类型运动疗法均有报道，种类繁多。就老年人的生理特点而言，不宜选择强度过大的运动项目，以防跌倒导致骨折，选择慢跑、散步、健身气功等有氧运动锻炼是相对合适与安全的[910]。现如今，健身气功已经成为我国老年人最主要的体育运动、健身锻炼的手段之一，它对老年人的身体功能、心理健康等方面都有积极作用[1112]。苗福盛和王猛[13]使用4种健身气功对绝经后女性进行临床研究，发现4种健身气功能有效增加骨密度并改善骨代谢。 易筋经是一种流传久远的自我修炼、自我保健的锻炼方法，其动作动静结合、舒展大方，注重牵拉韧带、运动关节。为了满足更多人群的锻炼需求，国家体育总局对7种版本的传统易筋经进行了重新创编，创编后的易筋经更符合现代人们强身健体的需求[14]。新编的健身气功易筋经从运动解剖学的理论角度出发，是以脊柱旋转屈伸为主的运动，对治疗运动系统、脾胃系统、心血管系统等疾病有较好的效果[15]。
如今，评估健身气功易筋经对老年人原发性骨质疏松及绝经女性骨密度的疗效研究逐渐增多，但由于缺乏严格的评价证据，使得临床疗效的结果无法明确。为了证明健身气功易筋经对老年人原发性骨质疏松的防治效果，我们根据现有的最新证据进行Meta分析，以期为临床治疗的使用提供可靠的依据。
1资料与方法
11文献检索计算机检索中国知网、万方医学数据库、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、PubMed、VIP和CBM，检索健身气功易筋经防治原发性骨质疏松的RCT，检索时限均为从建库至2016年12月。同时追溯纳入文献的参考文献。中文检索词：易筋经、健身气功、传统功法、骨质疏松、原发性骨质疏松、骨密度、骨代谢生化指标、中老年骨质疏松症、绝经妇女骨质疏松症；英文检索词包括：yijinjing、health qigong、traditional Chinese exercise、primary osteoporosis、bone loss、bone mineral density、bone metabolism、senile osteoporosis、postmenopausal osteoporosis。
12纳入标准
121研究类型随机对照试验（RCT）。观察组与对照组的样本数量不低于15人，试验前2组受试者的各项指标基线一致，纳入文献的语言种类不限。
122研究对象选取原发性骨质疏松症患者，且受试者无严重并发症及其他疾病。
123干预措施观察组为健身气功易筋经；对照组为传统运动疗法、跑步、慢走、无锻炼。
124质量评价标准采用Cochrane系统评价手册51提供的风险偏倚评估工具对纳入的文献进行质量评价。并且采用GRADE证据质量分级方法对结局指标的证据质量进行分级，分为：高、中、低、非常低4个等级。
13排除标准诊断不明确、非随机对照试验、数据重复的文献、无要结局指标的文献。
14诊断标准原发性骨质疏松的诊断标准符合《中国人骨质疏松症的诊断标准专家共识（第三稿·2014版）》[16]。
15资料提取让两位评价员独立依照纳入与排除标准对所获文献用Excel表格提取资料。其资料包括纳入文献的基本情况、发表年限、年龄、样本量、诊断标准、干预措施、干预时间以及骨密度（腰椎、股骨颈）、骨痛积分、骨代谢生化指标等结局指标。
16统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 53以及stata110软件进行分析。对计量资料采用均数差值（MD）或者标准均数差值（SMD）及其95%置信区间。各纳入结果间的异质性采用χ2检验并结合I2检验判断[17]，若P>005，I2≤50%，则表明各研究间具有同质性，应选用固定效应模型分析；若P≤005，I2>50%，则表明研究间存在异质性，应选用随机效应模型分析。对无法进行Meta分析数据采用描述性分析，用Egger′s试验评估是否存在发表偏倚。
2结果
21文献检索结果本研究初检参考文献131篇，经剔重后剩111篇，再经阅读题目、摘要及全文后，最终纳入3个RCTs[1820]。具体流程图见下图1。
22纳入研究表共纳入了3篇文献，发表时间为2008—2015年，均来自中国杂志，无国外文献研究。一共涉及185名受试者，其平均年龄为668岁。其中2篇文章采用了相同的原发性骨质疏松的诊断标准[1819]，另外一篇采用了其他诊断的标准[20]。纳入的3篇文章观察组均为以易筋经作为唯一的干预方式，而对照组有2篇则选用传统的运动疗法如快走、慢跑、跳跃等有氧运动[1819]，另外1篇对照组不采用其他干预手段，受试者无锻炼习惯，在试验全程都保持原有的生活方式不变[20]。锻炼的时间为3～6个月，每天锻炼的时间为05～1 h。3篇文章均将骨密度（腰椎、股骨颈）作为一个重要结局指标，骨痛积分也作为一个评价的结局指标，但3篇参照了2种评价标准。仅有1篇文章测量了骨代谢生化指标作为结局指标之一[19]，测量的指标包括Ca2+、P3+、碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（BGP）、CT、胶原吡啶交联（Pyr）、脱氧胶原吡啶交联（DPyr）。纳入文章的基本信息见表1。
所有纳入的文章都表明为随机对照试验，仅有2篇明确叙述了随机序列产生的方法。3篇研究均未交代是否使用了分配隐藏法、对受试者是否施盲以及对结局指标评价者是否施盲。对于报告偏倚和其他偏倚，所有纳入文献均不清楚。见图2。
23总有效率的Meta分析
231骨密度结果
3篇文章都用了骨密度来作为结局指标的评价，3篇文章均测量了腰椎和股骨颈的骨密度。
易筋经对腰椎骨密度指标的影响：3篇文献（共185例，易筋经组93例，对照组92例）均报道了腰椎骨密度的变化，纳入研究结果间无异质性（P=034，I2=6%），采用固定效應模型进行Meta分析。结果显示：易筋经组较对照组的腰椎骨密度值增加，差异有统计学意义（MD=054，95%CI[024，083]，P=00004）。见图3。
25发表偏倚分析采用Egger试验来分析易筋经对腰椎和股骨颈骨密度影响是否存在发表偏倚，结果显示P=0732和P=0131，提示本研究存在发表偏倚的可能性较小。 26证据等级评估结果采用GRADE profile36软件将骨密度和骨痛积分的结局指标进行证据分级。骨密度组的证据分级为低级；骨痛积分组的证据分级为极低级。
3讨论
近年来，非药物疗法在治疗原发性骨质疏松中越来越受关注，而运动疗法基于其便捷、效廉等特点，不断地被用于临床且大量研究表明其疗效确切[10，2223]。中国传统的健身气功作为运动疗法之一对中老年的健康都有着积极的疗效，在临床医学中有着广泛的应用，但每种健身气功对治疗的疾病都各有侧重。庄峯坤[24]对4种健身气功干预优势病种疗效做了循证医学研究发现：易筋经注重伸筋拔骨，对腰部疾患有较好的疗效；五禽戏运动量较大，对骨质疏松患者的效果更为明显；六字诀注重呼吸的吐纳，对治疗肺部疾患疗效显著；八段锦注重调控脏腑功能，与糖尿病的相关研究最为多见。易筋经的特点是以脊柱运动为主，近几年许多临床研究表明它对骨关节、骨密度及骨代谢相关指标均有积极作用[2627]。这是第一篇易筋经在防治骨质疏松方面的系统评价，文章主要选取最常用的诊断骨质疏松的指标即骨密度、骨代谢生化指标以及疼痛积分[2829]。
本篇系统评价最终纳入了3篇RCT的研究，均是易筋经组与传统组或者无锻炼组在骨密度、骨代谢生化指标方面进行比较，Meta分析结果表明易筋经对增加骨质疏松症患者的腰椎与股骨颈的的骨密度有统计学意义，在缓解患者骨痛上也有统计学意义，而在骨代谢生化指标上差异无统计学意义。腰椎骨密度、股骨颈骨密度及骨痛积分均无异质性，采用了Egger试验来分析易筋经对腰椎和股骨颈的骨密度影响是否存在发表偏倚，结果提示本研究存在发表偏倚的可能性较小。GRADE证据等级评估结果显示骨密度组的证据分级为低级，骨痛积分组的证据分级为极低级。由于纳入文献数量较少，且有一篇文章在骨代谢生化指标数据上存疑[19]。因此，需要谨慎的看待这个结果。
由于健身气功是中国传统的导引养生法，所以纳入的文章均来自中国，无国外文献研究，在原发性骨质疏松方面的临床研究也不多。我们分析了在这方面研究较少的几点原因：1）易筋经一共有十二式，动作稍有难度，对中老年人而言，熟练掌握一套时间较长。2）观察疗效周期长，最少也要3个月，并且1周至少有5 d以上的时间坚持练习，很多患者无法坚持到最后。3）相对于药物疗法，易筋经见效慢。
本研究也有许多不足之处。第一，所有纳入的文章样本量较少，降低了文章的可信度。虽然每篇文章均提及是随机对照试验，但具体的随机方法以及是否采用分配隐藏并没有详细说明，会造成选择偏倚。同时，所有纳入的文章也未说明在治疗过程和测量过程中是否使用盲法。第二，试验的设计、教授易筋经的教练员水平是否合格、患者对易筋经的掌握的程度以及动作的标准程度，这些都会影响试验最后的结果。第三，没有一篇文章提及患者是否出现了不良反应，因此无法进一步评价其临床结果。第四，一个疗程的时间较短，骨重建到骨量改变达到新的稳定水平一般需要一年左右的时间，这样骨量才会有明显的增加[30]。有研究发现一年以上的连续运动锻炼对骨量的增加效果才会显著[31]。更重要的是应该通过长期的随访观察这些患者日后骨折的发生率，这将提高试验结果的可信度。
总之，现有的证据表明易筋经可以增加骨质疏松患者的骨密度，而在骨痛及骨代谢生化方面无明显改变。由于纳入文献的质量均不高，因此需谨慎对待本文的研究结果。期待更多大样本、高质量的临床随机对照试验来验证。
参考文献
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（2017-03-12收稿责任编辑：杨觉雄）
关键词健身气功；易筋经；原发性骨质疏松；骨密度；临床疗效；随机对照试验；系统评价；Meta分析
Metaanalysis of Musclebone Strengthening Exercise in the Prevention and Treatment of Elderly Primary Osteoporosis
Cao Qingqing，Yang Lili，Li Wenling，Xu Xie，Bian Yaoyao，Lian Ziyu，Tian Mengfei，Chen Dipin
（Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）
AbstractObjective：To assess the effect of musclebone strengthening exercise for elderly primary osteoporosis by using metaanalysis.Methods：We searched CNKI，WanFang Data，Web of Science，The Cochrane Library，EMbase，PubMed，VIP and CBM，irrespective of language restrictions.The samples included randomized controlled trials（RCTs）regarding musclebone strengthening exercise for elderly osteoporosis.The quality was evaluated and studied by Cochrane handbook 510 and analyzed by RevMan 53 and Stata 110 software.Results：3 RCTs involving 185 subjects were included.Metaanalysis showed that musclebone strengthening exercise was statistically significant in improvement on bone mineral density（BMD）and femur neck BMD（FMBMD）（MD=054，95% CI [024，083]，P=00004，MD=011，95% CI [007，015]，P<000001）.Additionally，musclebone strengthening exercise was statistically significant in relieving bone pain（MD=-082，95%CI [-109，-055]，P<000001，MD=-165，95%CI[-199，-131]，P<000001）.However，problem on the data biochemical criterion of bone metabolism was doubted.Thus，data was not analyzed.Conclusion：Musclebone strengthening exercise has some effects on prevention and treatment of elderly primary osteoporosis.But we must be careful to that result due to few studies included and poor quality.
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中图分类号：R247文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.10.067
骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种系统性骨病，其特点为骨量减少及骨组织微结构破坏，表现为骨脆性增加，因此增加了骨折的危险性[1]。目前，根据造成骨质疏松症的不同原因，可分为原发性、继发性、特发性3种；其中，原发性骨质疏松最为常见，它是因为年龄增大而导致的退行性病变，一般发病年龄在60岁以上，根据病因又分绝经后和老年性两类[2]。骨质疏松症以腰背部疼痛、身高缩短或驼背畸形、继发性骨折为主要表现，这些都严重的影响了老年人日常活动能力，降低了其生命质量，并可能因骨折导致残疾，甚至威胁生命[3]。目前，常运用药物治疗、物理疗法、运动疗法等方法防治骨质疏松症。药物治疗是最为常用的治疗手段，其使用便捷、经济负担轻，患者易于接受，但由于药物疗法存在不可避免的不良作用且其一些机制尚未阐明，这给医师、患者在药物选择方面带来了困扰[45]。常用物理疗法均能有效的提高骨量，增加骨密度，改善骨组织形态，并能减轻疼痛，提高患者的生命质量，且不良反应小于药物治疗，但对其作用机制的研究不够深入，并且价格昂贵，对一般患者而言费用负担过重[6]。运动疗法逐渐成为治疗骨质疏松症的重要手段，它不仅没有药物治疗所带来的不良反应，还可以提高患者各方面的运动功能，提高其日常活动能力，是目前防治骨质疏松症的最佳选择[7]。2011年Cochrane系统综述结果显示，运动疗法对绝经后骨质疏松症患者效果显著，并是一种无不良作用且疗效确切的逆转骨丢失的方法[8]。近年来，文献研究中各类型运动疗法均有报道，种类繁多。就老年人的生理特点而言，不宜选择强度过大的运动项目，以防跌倒导致骨折，选择慢跑、散步、健身气功等有氧运动锻炼是相对合适与安全的[910]。现如今，健身气功已经成为我国老年人最主要的体育运动、健身锻炼的手段之一，它对老年人的身体功能、心理健康等方面都有积极作用[1112]。苗福盛和王猛[13]使用4种健身气功对绝经后女性进行临床研究，发现4种健身气功能有效增加骨密度并改善骨代谢。 易筋经是一种流传久远的自我修炼、自我保健的锻炼方法，其动作动静结合、舒展大方，注重牵拉韧带、运动关节。为了满足更多人群的锻炼需求，国家体育总局对7种版本的传统易筋经进行了重新创编，创编后的易筋经更符合现代人们强身健体的需求[14]。新编的健身气功易筋经从运动解剖学的理论角度出发，是以脊柱旋转屈伸为主的运动，对治疗运动系统、脾胃系统、心血管系统等疾病有较好的效果[15]。
如今，评估健身气功易筋经对老年人原发性骨质疏松及绝经女性骨密度的疗效研究逐渐增多，但由于缺乏严格的评价证据，使得临床疗效的结果无法明确。为了证明健身气功易筋经对老年人原发性骨质疏松的防治效果，我们根据现有的最新证据进行Meta分析，以期为临床治疗的使用提供可靠的依据。
1资料与方法
11文献检索计算机检索中国知网、万方医学数据库、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、PubMed、VIP和CBM，检索健身气功易筋经防治原发性骨质疏松的RCT，检索时限均为从建库至2016年12月。同时追溯纳入文献的参考文献。中文检索词：易筋经、健身气功、传统功法、骨质疏松、原发性骨质疏松、骨密度、骨代谢生化指标、中老年骨质疏松症、绝经妇女骨质疏松症；英文检索词包括：yijinjing、health qigong、traditional Chinese exercise、primary osteoporosis、bone loss、bone mineral density、bone metabolism、senile osteoporosis、postmenopausal osteoporosis。
12纳入标准
121研究类型随机对照试验（RCT）。观察组与对照组的样本数量不低于15人，试验前2组受试者的各项指标基线一致，纳入文献的语言种类不限。
122研究对象选取原发性骨质疏松症患者，且受试者无严重并发症及其他疾病。
123干预措施观察组为健身气功易筋经；对照组为传统运动疗法、跑步、慢走、无锻炼。
124质量评价标准采用Cochrane系统评价手册51提供的风险偏倚评估工具对纳入的文献进行质量评价。并且采用GRADE证据质量分级方法对结局指标的证据质量进行分级，分为：高、中、低、非常低4个等级。
13排除标准诊断不明确、非随机对照试验、数据重复的文献、无要结局指标的文献。
14诊断标准原发性骨质疏松的诊断标准符合《中国人骨质疏松症的诊断标准专家共识（第三稿·2014版）》[16]。
15资料提取让两位评价员独立依照纳入与排除标准对所获文献用Excel表格提取资料。其资料包括纳入文献的基本情况、发表年限、年龄、样本量、诊断标准、干预措施、干预时间以及骨密度（腰椎、股骨颈）、骨痛积分、骨代谢生化指标等结局指标。
16统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 53以及stata110软件进行分析。对计量资料采用均数差值（MD）或者标准均数差值（SMD）及其95%置信区间。各纳入结果间的异质性采用χ2检验并结合I2检验判断[17]，若P>005，I2≤50%，则表明各研究间具有同质性，应选用固定效应模型分析；若P≤005，I2>50%，则表明研究间存在异质性，应选用随机效应模型分析。对无法进行Meta分析数据采用描述性分析，用Egger′s试验评估是否存在发表偏倚。
2结果
21文献检索结果本研究初检参考文献131篇，经剔重后剩111篇，再经阅读题目、摘要及全文后，最终纳入3个RCTs[1820]。具体流程图见下图1。
22纳入研究表共纳入了3篇文献，发表时间为2008—2015年，均来自中国杂志，无国外文献研究。一共涉及185名受试者，其平均年龄为668岁。其中2篇文章采用了相同的原发性骨质疏松的诊断标准[1819]，另外一篇采用了其他诊断的标准[20]。纳入的3篇文章观察组均为以易筋经作为唯一的干预方式，而对照组有2篇则选用传统的运动疗法如快走、慢跑、跳跃等有氧运动[1819]，另外1篇对照组不采用其他干预手段，受试者无锻炼习惯，在试验全程都保持原有的生活方式不变[20]。锻炼的时间为3～6个月，每天锻炼的时间为05～1 h。3篇文章均将骨密度（腰椎、股骨颈）作为一个重要结局指标，骨痛积分也作为一个评价的结局指标，但3篇参照了2种评价标准。仅有1篇文章测量了骨代谢生化指标作为结局指标之一[19]，测量的指标包括Ca2+、P3+、碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（BGP）、CT、胶原吡啶交联（Pyr）、脱氧胶原吡啶交联（DPyr）。纳入文章的基本信息见表1。
所有纳入的文章都表明为随机对照试验，仅有2篇明确叙述了随机序列产生的方法。3篇研究均未交代是否使用了分配隐藏法、对受试者是否施盲以及对结局指标评价者是否施盲。对于报告偏倚和其他偏倚，所有纳入文献均不清楚。见图2。
23总有效率的Meta分析
231骨密度结果
3篇文章都用了骨密度来作为结局指标的评价，3篇文章均测量了腰椎和股骨颈的骨密度。
易筋经对腰椎骨密度指标的影响：3篇文献（共185例，易筋经组93例，对照组92例）均报道了腰椎骨密度的变化，纳入研究结果间无异质性（P=034，I2=6%），采用固定效應模型进行Meta分析。结果显示：易筋经组较对照组的腰椎骨密度值增加，差异有统计学意义（MD=054，95%CI[024，083]，P=00004）。见图3。
25发表偏倚分析采用Egger试验来分析易筋经对腰椎和股骨颈骨密度影响是否存在发表偏倚，结果显示P=0732和P=0131，提示本研究存在发表偏倚的可能性较小。 26证据等级评估结果采用GRADE profile36软件将骨密度和骨痛积分的结局指标进行证据分级。骨密度组的证据分级为低级；骨痛积分组的证据分级为极低级。
3讨论
近年来，非药物疗法在治疗原发性骨质疏松中越来越受关注，而运动疗法基于其便捷、效廉等特点，不断地被用于临床且大量研究表明其疗效确切[10，2223]。中国传统的健身气功作为运动疗法之一对中老年的健康都有着积极的疗效，在临床医学中有着广泛的应用，但每种健身气功对治疗的疾病都各有侧重。庄峯坤[24]对4种健身气功干预优势病种疗效做了循证医学研究发现：易筋经注重伸筋拔骨，对腰部疾患有较好的疗效；五禽戏运动量较大，对骨质疏松患者的效果更为明显；六字诀注重呼吸的吐纳，对治疗肺部疾患疗效显著；八段锦注重调控脏腑功能，与糖尿病的相关研究最为多见。易筋经的特点是以脊柱运动为主，近几年许多临床研究表明它对骨关节、骨密度及骨代谢相关指标均有积极作用[2627]。这是第一篇易筋经在防治骨质疏松方面的系统评价，文章主要选取最常用的诊断骨质疏松的指标即骨密度、骨代谢生化指标以及疼痛积分[2829]。
本篇系统评价最终纳入了3篇RCT的研究，均是易筋经组与传统组或者无锻炼组在骨密度、骨代谢生化指标方面进行比较，Meta分析结果表明易筋经对增加骨质疏松症患者的腰椎与股骨颈的的骨密度有统计学意义，在缓解患者骨痛上也有统计学意义，而在骨代谢生化指标上差异无统计学意义。腰椎骨密度、股骨颈骨密度及骨痛积分均无异质性，采用了Egger试验来分析易筋经对腰椎和股骨颈的骨密度影响是否存在发表偏倚，结果提示本研究存在发表偏倚的可能性较小。GRADE证据等级评估结果显示骨密度组的证据分级为低级，骨痛积分组的证据分级为极低级。由于纳入文献数量较少，且有一篇文章在骨代谢生化指标数据上存疑[19]。因此，需要谨慎的看待这个结果。
由于健身气功是中国传统的导引养生法，所以纳入的文章均来自中国，无国外文献研究，在原发性骨质疏松方面的临床研究也不多。我们分析了在这方面研究较少的几点原因：1）易筋经一共有十二式，动作稍有难度，对中老年人而言，熟练掌握一套时间较长。2）观察疗效周期长，最少也要3个月，并且1周至少有5 d以上的时间坚持练习，很多患者无法坚持到最后。3）相对于药物疗法，易筋经见效慢。
本研究也有许多不足之处。第一，所有纳入的文章样本量较少，降低了文章的可信度。虽然每篇文章均提及是随机对照试验，但具体的随机方法以及是否采用分配隐藏并没有详细说明，会造成选择偏倚。同时，所有纳入的文章也未说明在治疗过程和测量过程中是否使用盲法。第二，试验的设计、教授易筋经的教练员水平是否合格、患者对易筋经的掌握的程度以及动作的标准程度，这些都会影响试验最后的结果。第三，没有一篇文章提及患者是否出现了不良反应，因此无法进一步评价其临床结果。第四，一个疗程的时间较短，骨重建到骨量改变达到新的稳定水平一般需要一年左右的时间，这样骨量才会有明显的增加[30]。有研究发现一年以上的连续运动锻炼对骨量的增加效果才会显著[31]。更重要的是应该通过长期的随访观察这些患者日后骨折的发生率，这将提高试验结果的可信度。
总之，现有的证据表明易筋经可以增加骨质疏松患者的骨密度，而在骨痛及骨代谢生化方面无明显改变。由于纳入文献的质量均不高，因此需谨慎对待本文的研究结果。期待更多大样本、高质量的临床随机对照试验来验证。
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（2017-03-12收稿责任编辑：杨觉雄）