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摘要：目的 探讨前臂皮瓣修复舌癌术后围手术期的护理方法。方法 对2例患者术前做好心理护理，供皮区皮瓣的准备，口腔准备；术后做好移植皮瓣的观察与护理，体位的护理，负压引流的护理，气管切开的护理，饮食及口腔护理，康复指导。结果 2例患者顺利度过围手术期，皮瓣全部成活，未出现并发症。结论 对患者采取有效、合理的护理，是保证手术成功，患者康复的重要措施。
关键词： 游离皮瓣；舌癌；护理
2009-2010年，我科收治2例舌癌患者，均采用前臂游离皮瓣修复舌癌及相应的颈部淋巴结清扫术、气管切开术，经精心护理，术后患者口腔功能和外形恢复良好，现将围手术期护理体会报告如下。
1 临床资料
前臂游离皮瓣修复舌癌术后患者2例，均为男性：年龄53-60岁。其中舌根部高分化鳞状细胞癌1例，舌根部中分化鳞状细胞癌1例。两例患者均顺利度过围手术期，皮瓣全部成活，均未出现并发症。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 舌癌是口腔恶性肿瘤之首，严重影响患者的健康，影响张口、饮食和进食。患者术前均有不同程度的焦虑和疾病相关知识的缺乏，护士首先对患者进行心理护理，用良好的态度取得患者的信任。术前耐心细致的向患者介绍有关知识、手术的必要性，手术方法，术后注意事项，介绍成功病例，通过安慰、鼓励、引导等方法，消除恐惧心理，使其树立信心，减少心理压力，积极配合手术。向吸烟患者说明吸烟对皮瓣的危害，督促其戒烟。
2.1.2 供皮区皮瓣准备 术前应了解患者近期是否有前臂区静脉穿刺抽血和化疗史，仔细检查前臂区有无创伤，瘢痕，炎症等。对确定取游离皮瓣的前臂给予保护，禁止任何有损皮肤和血管的操作，以免造成血管损伤，影响血管质量，影响移植皮瓣的成活。
2.1.3 口腔的准备 鼓励患者每日餐后刷牙漱口，术前3-5天用益口溶液漱口，术前1天洁牙，以保持口腔清洁，减少术后感染并发症。指导患者严格戒烟、戒酒。
2.1.4 适应术后变化的训练 术后患者卧床和头部制动时间较长，因此住院后应进行床上活动训练，如仰卧头部制动，床上大小便。气管切开的患者，由于气管切开造成短时的发音障碍，术前应交会患者一些简单的手指信号，这样可克服一些交流障碍。
2.2 术后护理
2.2.1 体位的护理 术后5天内患者头部制动、两侧置沙袋使头处于正中位，严禁扭动，避免皮瓣血管扭曲或牵拉而影响皮瓣的血运和成活。取皮瓣侧前臂用枕头抬高15-20°，以利静脉回流减轻手部肿胀，密切观察手指血液循环和活动情况，禁止在患侧手臂上测量血压。
2.2.2 游离皮瓣的观察 皮瓣的成活与否是手术的关键。严密观察皮瓣的血运情况，防止血管危象的发生。皮瓣危象分为动脉和静脉危象，一般静脉危象较多。皮瓣危象一般发生在术后72小时内，特别是24小时内，因此24小时内每30分钟观察记录一次，24～72小时每1小时观察记录一次，72小时至7天每班观察记录一次。应观察以下几项指标：①颜色：皮瓣颜色应与供区前臂颜色相似，如皮瓣出现紫斑，逐渐转为暗紫色，提示静脉回流障碍。皮肤颜色苍白，皮纹增多、充盈现象不明显、针刺无血，说明动脉供血不足，一旦发现上述情况立即通知医生及时处理。②温度和质地：皮瓣移植后12小时内温度稍低，常有轻微肿胀，按压后显苍白，放松后很快恢复，皮瓣弹性好，说明血运良好（可用棉签轻压皮瓣，压后皮瓣在5秒内颜色恢复正常为良好）。如果肿胀明显，失去弹性、质地变硬，结合皮瓣颜色的改变，可判断为静脉危象。③针刺出血实验：用7号针头刺入皮瓣内5mm，拔出后轻挤周围组织，如有鲜血缓慢溢出，说明正常；反复多次针刺后仍不见有血液溢出，说明有可能存在动脉危象；如有暗红色血液溢出，说明静脉回流障碍。2例患者皮瓣全部成活。
2.2.3 气管切开的护理 由于全身麻醉后舌后坠及术中创伤，舌及皮瓣肿胀明显，术后易引起呼吸道阻塞而发生窒息，为防止该情况的发生，2例患者均在手术时进行了气管切开。因此，除了密切观察呼吸情况、做好心电监护和血氧饱和度监测外，还要做好气管切开的护理。主要观察气管套管是否通畅，套管周围有无皮下气肿形成。妥善固定气管切开套管，缚带不能过紧或过松，以能伸入1指为宜，以免影响静脉回流及套管脱出，气管套管内套管，每班清洗消毒1次，并用无菌纱布疏通，不能有痰痂附着。如果套管内分泌物多要及时吸出；如果痰液黏稠，可滴入加有糜蛋白酶和庆大霉素的生理盐水，，以起到稀释痰液及预防感染的作用。室内湿化，保持室内温度18～22℃、相对湿度50%～70%，经常用消毒液喷洒地面或有条件买台加湿器，以保持室内湿度，每日用紫外线照射消毒一次。
2.2.4 负压引流的观察和护理 由于手术创面大，皮瓣移植后不主张用止血药，而需要用血管扩张药，故术后渗血、渗液较多，注意观察颈部肿胀情况和引流液的颜色、量及性质。引流管应放置适当位置，避免扭曲、脱出、受压、阻塞等，使引流管保持负压状态。早期引流液为暗红色，呈匀质状态，或有少量血块，以后颜色逐渐变淡，量逐渐减少。一般术后12小时引流量大于250ml，引流液的颜色为鲜红色，要及时通知医生处理；若引流液过少，局部肿胀明显，应观察引流管是否堵塞，及时通管维持负压。术后4～5天24小时引流量少于10ml，颜色由暗红色变为淡红色，可考虑拔管。
2.2.5 饮食护理 合理的饮食能促进组织的修复，应鼻饲高蛋白、高热量、高维生素温凉无渣的流质饮食。第一次注入量不宜过多，一般100ml缓慢注入防止胃肠不适，以后逐渐加量。每次注食之前都应先确定胃管是否在胃内，注食前后均应向鼻饲管内注入少量温开水，确保鼻饲管通畅。术后10天鼓励患者经口进食，选择营养素含量高，易于吞咽、易于消化的流质食物，避免过热、过硬及酸辣的食物，避免刺激切口，减少疼痛。恢复饮食后鼓励患者多说话和吞咽，促进再造舌运动功能恢复，预防再造舌萎缩。
2.2.6 口腔护理 因术后禁止从口腔进食，口腔的机械性自洁作用受到影响，加之切口渗血渗液较多，易导致口腔感染，对切口愈合极为不利。因此，术后必须做好口腔护理2～3次/天，痰多及分泌物多时应增加护理次数。擦洗时应做到细致、彻底，动作要稳、轻、柔，避免因操作不妥使皮瓣缝合线脱落，同时观察皮瓣、切口以及口腔有无炎症、溃疡、糜烂等情况，口唇及口角分别涂石蜡油，防止干裂。
2.2.7 健康指导 伤口拆线后指导患者做伸颈，抬臂、摇头等动作，防止颈部瘢痕收缩、粘连。多练习吞咽动作，加强舌部肌肉的活动。加强营养物质的摄入，忌烟酒及辛辣的食物，饮食以软、烂食物为主，以防再造舌的损伤。保持口腔卫生，养成早晚刷牙饭后漱口的习惯。注意休息，可参加适当的体力劳动和锻炼。
3 小结
2例患者均顺利度过围手术期，术前及术后护理对于手术的成功也起着至关重要的作用。除了做好常规的基础护理外，帮助患者保持正确的体位、维持呼吸道的通畅、保证充足的营养及严密观察皮瓣的变化是保证皮瓣成活，手术成功不可缺少的重要措施。
参 考 文 献：
[1] 乔世玲，前臂皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损3例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（10）：35-36.
[2] 邱蔚六，口腔颌面外科学[M].第五版。北京：人民卫生出版社.2007：259-260
[3] 李爱凤，前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的护理体会。广西医科大学学报。2006.23（6）1040-1041.
关键词： 游离皮瓣；舌癌；护理
2009-2010年，我科收治2例舌癌患者，均采用前臂游离皮瓣修复舌癌及相应的颈部淋巴结清扫术、气管切开术，经精心护理，术后患者口腔功能和外形恢复良好，现将围手术期护理体会报告如下。
1 临床资料
前臂游离皮瓣修复舌癌术后患者2例，均为男性：年龄53-60岁。其中舌根部高分化鳞状细胞癌1例，舌根部中分化鳞状细胞癌1例。两例患者均顺利度过围手术期，皮瓣全部成活，均未出现并发症。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 舌癌是口腔恶性肿瘤之首，严重影响患者的健康，影响张口、饮食和进食。患者术前均有不同程度的焦虑和疾病相关知识的缺乏，护士首先对患者进行心理护理，用良好的态度取得患者的信任。术前耐心细致的向患者介绍有关知识、手术的必要性，手术方法，术后注意事项，介绍成功病例，通过安慰、鼓励、引导等方法，消除恐惧心理，使其树立信心，减少心理压力，积极配合手术。向吸烟患者说明吸烟对皮瓣的危害，督促其戒烟。
2.1.2 供皮区皮瓣准备 术前应了解患者近期是否有前臂区静脉穿刺抽血和化疗史，仔细检查前臂区有无创伤，瘢痕，炎症等。对确定取游离皮瓣的前臂给予保护，禁止任何有损皮肤和血管的操作，以免造成血管损伤，影响血管质量，影响移植皮瓣的成活。
2.1.3 口腔的准备 鼓励患者每日餐后刷牙漱口，术前3-5天用益口溶液漱口，术前1天洁牙，以保持口腔清洁，减少术后感染并发症。指导患者严格戒烟、戒酒。
2.1.4 适应术后变化的训练 术后患者卧床和头部制动时间较长，因此住院后应进行床上活动训练，如仰卧头部制动，床上大小便。气管切开的患者，由于气管切开造成短时的发音障碍，术前应交会患者一些简单的手指信号，这样可克服一些交流障碍。
2.2 术后护理
2.2.1 体位的护理 术后5天内患者头部制动、两侧置沙袋使头处于正中位，严禁扭动，避免皮瓣血管扭曲或牵拉而影响皮瓣的血运和成活。取皮瓣侧前臂用枕头抬高15-20°，以利静脉回流减轻手部肿胀，密切观察手指血液循环和活动情况，禁止在患侧手臂上测量血压。
2.2.2 游离皮瓣的观察 皮瓣的成活与否是手术的关键。严密观察皮瓣的血运情况，防止血管危象的发生。皮瓣危象分为动脉和静脉危象，一般静脉危象较多。皮瓣危象一般发生在术后72小时内，特别是24小时内，因此24小时内每30分钟观察记录一次，24～72小时每1小时观察记录一次，72小时至7天每班观察记录一次。应观察以下几项指标：①颜色：皮瓣颜色应与供区前臂颜色相似，如皮瓣出现紫斑，逐渐转为暗紫色，提示静脉回流障碍。皮肤颜色苍白，皮纹增多、充盈现象不明显、针刺无血，说明动脉供血不足，一旦发现上述情况立即通知医生及时处理。②温度和质地：皮瓣移植后12小时内温度稍低，常有轻微肿胀，按压后显苍白，放松后很快恢复，皮瓣弹性好，说明血运良好（可用棉签轻压皮瓣，压后皮瓣在5秒内颜色恢复正常为良好）。如果肿胀明显，失去弹性、质地变硬，结合皮瓣颜色的改变，可判断为静脉危象。③针刺出血实验：用7号针头刺入皮瓣内5mm，拔出后轻挤周围组织，如有鲜血缓慢溢出，说明正常；反复多次针刺后仍不见有血液溢出，说明有可能存在动脉危象；如有暗红色血液溢出，说明静脉回流障碍。2例患者皮瓣全部成活。
2.2.3 气管切开的护理 由于全身麻醉后舌后坠及术中创伤，舌及皮瓣肿胀明显，术后易引起呼吸道阻塞而发生窒息，为防止该情况的发生，2例患者均在手术时进行了气管切开。因此，除了密切观察呼吸情况、做好心电监护和血氧饱和度监测外，还要做好气管切开的护理。主要观察气管套管是否通畅，套管周围有无皮下气肿形成。妥善固定气管切开套管，缚带不能过紧或过松，以能伸入1指为宜，以免影响静脉回流及套管脱出，气管套管内套管，每班清洗消毒1次，并用无菌纱布疏通，不能有痰痂附着。如果套管内分泌物多要及时吸出；如果痰液黏稠，可滴入加有糜蛋白酶和庆大霉素的生理盐水，，以起到稀释痰液及预防感染的作用。室内湿化，保持室内温度18～22℃、相对湿度50%～70%，经常用消毒液喷洒地面或有条件买台加湿器，以保持室内湿度，每日用紫外线照射消毒一次。
2.2.4 负压引流的观察和护理 由于手术创面大，皮瓣移植后不主张用止血药，而需要用血管扩张药，故术后渗血、渗液较多，注意观察颈部肿胀情况和引流液的颜色、量及性质。引流管应放置适当位置，避免扭曲、脱出、受压、阻塞等，使引流管保持负压状态。早期引流液为暗红色，呈匀质状态，或有少量血块，以后颜色逐渐变淡，量逐渐减少。一般术后12小时引流量大于250ml，引流液的颜色为鲜红色，要及时通知医生处理；若引流液过少，局部肿胀明显，应观察引流管是否堵塞，及时通管维持负压。术后4～5天24小时引流量少于10ml，颜色由暗红色变为淡红色，可考虑拔管。
2.2.5 饮食护理 合理的饮食能促进组织的修复，应鼻饲高蛋白、高热量、高维生素温凉无渣的流质饮食。第一次注入量不宜过多，一般100ml缓慢注入防止胃肠不适，以后逐渐加量。每次注食之前都应先确定胃管是否在胃内，注食前后均应向鼻饲管内注入少量温开水，确保鼻饲管通畅。术后10天鼓励患者经口进食，选择营养素含量高，易于吞咽、易于消化的流质食物，避免过热、过硬及酸辣的食物，避免刺激切口，减少疼痛。恢复饮食后鼓励患者多说话和吞咽，促进再造舌运动功能恢复，预防再造舌萎缩。
2.2.6 口腔护理 因术后禁止从口腔进食，口腔的机械性自洁作用受到影响，加之切口渗血渗液较多，易导致口腔感染，对切口愈合极为不利。因此，术后必须做好口腔护理2～3次/天，痰多及分泌物多时应增加护理次数。擦洗时应做到细致、彻底，动作要稳、轻、柔，避免因操作不妥使皮瓣缝合线脱落，同时观察皮瓣、切口以及口腔有无炎症、溃疡、糜烂等情况，口唇及口角分别涂石蜡油，防止干裂。
2.2.7 健康指导 伤口拆线后指导患者做伸颈，抬臂、摇头等动作，防止颈部瘢痕收缩、粘连。多练习吞咽动作，加强舌部肌肉的活动。加强营养物质的摄入，忌烟酒及辛辣的食物，饮食以软、烂食物为主，以防再造舌的损伤。保持口腔卫生，养成早晚刷牙饭后漱口的习惯。注意休息，可参加适当的体力劳动和锻炼。
3 小结
2例患者均顺利度过围手术期，术前及术后护理对于手术的成功也起着至关重要的作用。除了做好常规的基础护理外，帮助患者保持正确的体位、维持呼吸道的通畅、保证充足的营养及严密观察皮瓣的变化是保证皮瓣成活，手术成功不可缺少的重要措施。
参 考 文 献：
[1] 乔世玲，前臂皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损3例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（10）：35-36.
[2] 邱蔚六，口腔颌面外科学[M].第五版。北京：人民卫生出版社.2007：259-260
[3] 李爱凤，前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的护理体会。广西医科大学学报。2006.23（6）1040-1041.