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【关键词】儿童甲状腺癌；甲状腺切除；术式选择
文章编号：1003-1383(2006)03-0292-02
中图分类号：R 739.91文献标识码：B
我院1997年1月～2005年6月收治15岁以下小儿甲状腺癌22例，本文就这组病例结合有关文献分析小儿甲状腺癌的发病因素、诊断与治疗问题。
临床资料
1.一般资料本组22例，男7例，女15例；年龄7～12岁，占同期收治小儿甲状腺肿瘤(102例)的21.6%。病程6个月~8年，平均4.5年。临床表现均为偶然发现颈前部肿块，伴颈部不适感4例，近期肿物明显增大4例。查体均有甲状腺肿物，直径1.0～5.0 cm，12例有颈部淋巴结肿大。
2.辅助检查B超检查发现肿瘤为实质性17例，囊实性3例，囊性1例，肿瘤内钙化灶1例。甲状腺同位素扫描10例，其中冷、凉结节8例，有1例3次手术后肿瘤复发，复查转变为冷结节，温结节2例。颈部X线平片检查发现颈部钙化影1例。
3.手术方式22例中行双侧腺叶全切+峡部切除4例，患侧腺叶全切+峡部切除11例，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧大部分切除6例，双侧腺叶部分切除+峡部切除1例。15例行功能性颈淋巴清扫。多次手术4例，其中1例先后4次手术方获确诊，前3次手术后病理均示：结节性甲状腺肿，或伴局部乳头增生活跃，或伴胎儿型甲状腺瘤形成，或伴假乳头形成，因3次复发而考虑为甲状腺癌，第4次入院后复查同位素扫描发现由原来的温结节转变为冷结节，术中病理证实为乳头状腺癌，经双侧腺叶全切及峡部切除+双侧功能性颈淋巴清扫治愈。1例术中冰冻病理诊为甲亢，术后石蜡病理示混合癌，再次行根治手术。1例为双侧甲状腺癌并双颈淋巴结肿大，分次行功能性颈淋巴清扫。另1例为第一次根治术后半年出现对侧颈淋巴结肿大，行对侧功能性颈淋巴清扫，术后病理证实无癌转移。术后病理类型为乳头状腺癌13例，滤泡状腺癌5例，混合癌4例。病理诊断颈淋巴结转移13例。
4.术后并发症及随访术后单侧声带麻痹2例，半年后对侧代偿恢复。低钙抽搐2例，均在短期补钙后恢复。术后呼吸困难1例，行气管切开2周后恢复。本组18例获得随访3个月～10年，无死亡及复发。
讨论
1.与甲状腺癌发病有关的因素小儿甲状腺癌不常见，临床发病率每年0.2～5/百万人口，女性发病率较男性高，约为3∶1。病因不明，可能与下列因素有关：① 接触放射线是目前较为肯定的因素。资料显示，对幼儿期接受胸腺照射的儿童进行追踪观察，甲状腺癌的发生率较一般人高700倍[1]。本组均无放射线治疗史。② DNA结构异常与基因突变。文献报告[2]有高达50%的甲状腺乳头状癌病人发生第10号染色体结构异常。本组染色体检查2例无异常。③ ABO
作者简介：汪祖来(1972-)，男，广西梧州市人，主治医师。
血型。卢加荪等[3]对1258例甲状腺癌与ABO血型关系进行分析，结果表明O型血患者较多。本组O型血12例，A型血6例，B型血3例,AB型1例。④ 其他因素。如遗传因素、缺碘、女性激素及甲状腺良性肿瘤的恶变倾向等。
2.小儿甲状腺癌的临床诊断小儿甲状腺癌多数为分化型癌，具有以下特征：① 多以颈部肿块就诊，无明显自觉症状；② 肿瘤生长缓慢，病程长；③ 分化型甲状腺癌多，预后好；④ 甲状腺内结节癌发生率高；⑤ 颈部淋巴结转移及远处转移多见。临床表现与良性肿瘤差别不大，诊断往往困难，但亦因生长缓慢，无明显自觉症状，家长容易忽视，约60.0%~80.0%病儿就诊时已有颈部淋巴结肿大[4]。因此，详细的体格检查非常重要。本组12例体检发现颈部淋巴结肿大、结合病史考虑为甲状腺癌。合理选择辅助检查可提高诊断率，颈部正、侧位片中甲状腺乳头状癌钙化影阳性率为51%，131I扫描中冷结节20%为癌，B超能精确判定肿块是实性、囊实性、囊性[5]。目前，术前细针吸取细胞学检查已被确定为成人孤立甲状腺结节性质的一种标准方法，有操作简单、阳性率高等优点，亦应适用于儿童。淋巴结造影对区分炎性、癌性淋巴结有一定意义。另有文献[6]指出，近年应用单光子发射型计算机断层摄影术（SPECT）可鉴别甲状腺良、恶性肿瘤。但技术及设备要求高，难以普及。如各项检查合理选择、联合应用能提高诊断率。
3.良恶性肿瘤的病理鉴别甲状腺癌的确诊以病理为准。术中冰冻切片确诊率可达95%以上[7]。而冰冻切片误诊的原因除与病理医师切片技术及经验等因素有关外，术者送检标本的质量亦是重要因素。因为甲状腺良恶肿瘤的病理鉴别主要以有无包膜、血管或邻近组织浸润为主，浸润可以局部出现，或为隐匿性癌，常需大量切片方能提高诊断准确性。我们认为取送标本应为包含肿瘤在内的大块组织，勿用电刀及随意钳夹。术毕即使是术中冰冻切片诊为良性的肿瘤标本，也应常规行石蜡切片病检。本组1例术中冰冻切片诊为甲亢，而术后石蜡切片病理确诊为癌。另外，小儿甲状腺癌虽然以单发、实性肿瘤多见，但亦有报告约4%～17%的囊性结节是甲状腺癌[8]。故笔者认为对所有小儿甲状腺肿瘤均应行术中冰冻切片检查。术中取病理标本应双侧腺叶并重，文献报告，单侧甲状腺癌对侧可查到多癌灶者占80%以上[6]。因此,不管对侧腺叶有无肉眼及质地改变，术中均应取双侧腺体标本同时送检,以排除对侧受累可能，本组2例术中冰冻病理发现对侧受累。临床诊断应警惕甲状腺良性肿瘤恶变，多数小儿甲状腺良性肿瘤均有恶变倾向，发生率较成人高。甲状腺肿瘤的良恶鉴别有时难以区别。亦有学者认为所有乳头状瘤实质上都是乳头状腺癌[9]。故对良性肿瘤术后复发或出现颈部淋巴结肿大者应考虑癌变可能。本组1例结节性甲状腺肿因3次手术后均复发而考虑为癌变，后经病理证实。
3.手术治疗及术式选择儿童甲状腺癌的病理特点多为分化良好的乳头状癌或滤泡状癌，颈淋巴结转移率高。外科手术作为小儿甲状腺癌的主要治疗手段已无需置疑。但采用何种术式却仍有分歧。部分学者主张行根治性手术（甲状腺全切+颈淋巴结清扫），而更多学者则倾向于患侧腺叶全切+峡部切除，或加对侧部分切除，必需时加行功能性颈淋巴结清扫。我们认为，应根据术中病理结果选择合理术式：①癌肿限于一侧腺体，行患侧腺叶及峡部切除，峡部腺体受累则加行对侧腺叶大部分切除；②对侧腺体受累或有多发癌灶，则加行对侧全切或近全甲状腺切除，除非全部受累，应争取保留一侧甲状腺上或下极的少许正常腺体或包膜，以保留相应部位的甲状旁腺，降低损伤喉返神经的几率。本组2例患侧甲状腺全切，对侧近全切，术后出现低钙抽搐,但均于短期内恢复；③癌肿位于峡部，行峡部切除加双侧腺体大部分切除；④不管术前是否发现颈淋巴结肿大，术中均应仔细探查。如发现颈淋巴结肿大均应行功能性颈淋巴结清扫；亦有作者[10]认为颈淋巴结清扫是必要的；⑤对于癌肿与颈前组织粘连者，大多有肿瘤浸润，应予局部切除,既保留了功能，又减少复发及残留。本组1例侵犯颈前肌，局部切除后随访1年无复发。
对于放射性131I的应用，因其有致癌、诱发白血病及影响儿童发育等副作用，故目前主要用于远处转移、未分化癌或无法切除的巨大肿瘤。而内分泌治疗方面，甲状腺素可抑制甲状腺的分泌功能，对预防复发和治疗晚期甲状腺癌有较肯定作用。本组术后均服甲状腺素片6~12 个月。最后应当指出，对于小儿甲状腺肿瘤，不管良性与恶性，追踪随访非常重要。
参考文献
［1］佘亚雄. 小儿外科学［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，1997：58.
［2］Elizabeth Paz-Pacheco.甲状腺癌的医学处理［J］.医学进展，2001（1）：33.
［3］卢加荪.甲状腺癌与ABO血型关系分析［J］.肿瘤防治研究，1993，20：287.
［4］石彦.儿童甲状腺癌外科治疗的现状和趋势［J］.中华小儿外科杂志，2003，24(1):82-83.
［5］封义兵. 青少年分化型甲状腺癌51例治疗体会［J］.青海医药杂志，1999，29（10）：34.
［6］张广超.儿童甲状腺癌［J］.中华小儿外科杂志，1998，19（1）：37.
［7］洪楚原. 小儿甲状腺癌的临床分析［J］.中国现代医学杂志，1998，8（9）：32.
［8］朱强.对甲状腺结节术前高分辩率B型超声检查的评价［J］. 中华肿瘤杂志，1993，5：385.
［9］刘彤华.诊断病理学［M］.第1版，北京：人民卫生出版社，1998：338.
［10］张乃嵩,孙冀.小儿分化型甲状腺癌的外科治疗策略［J］.中华小儿外科杂志，2004，25(1):25-27.
(收稿日期：2005-11-17修回日期：2006-05-12)
(编辑：潘明志)
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文章编号：1003-1383(2006)03-0292-02
中图分类号：R 739.91文献标识码：B
我院1997年1月～2005年6月收治15岁以下小儿甲状腺癌22例，本文就这组病例结合有关文献分析小儿甲状腺癌的发病因素、诊断与治疗问题。
临床资料
1.一般资料本组22例，男7例，女15例；年龄7～12岁，占同期收治小儿甲状腺肿瘤(102例)的21.6%。病程6个月~8年，平均4.5年。临床表现均为偶然发现颈前部肿块，伴颈部不适感4例，近期肿物明显增大4例。查体均有甲状腺肿物，直径1.0～5.0 cm，12例有颈部淋巴结肿大。
2.辅助检查B超检查发现肿瘤为实质性17例，囊实性3例，囊性1例，肿瘤内钙化灶1例。甲状腺同位素扫描10例，其中冷、凉结节8例，有1例3次手术后肿瘤复发，复查转变为冷结节，温结节2例。颈部X线平片检查发现颈部钙化影1例。
3.手术方式22例中行双侧腺叶全切+峡部切除4例，患侧腺叶全切+峡部切除11例，患侧腺叶全切+峡部切除+对侧大部分切除6例，双侧腺叶部分切除+峡部切除1例。15例行功能性颈淋巴清扫。多次手术4例，其中1例先后4次手术方获确诊，前3次手术后病理均示：结节性甲状腺肿，或伴局部乳头增生活跃，或伴胎儿型甲状腺瘤形成，或伴假乳头形成，因3次复发而考虑为甲状腺癌，第4次入院后复查同位素扫描发现由原来的温结节转变为冷结节，术中病理证实为乳头状腺癌，经双侧腺叶全切及峡部切除+双侧功能性颈淋巴清扫治愈。1例术中冰冻病理诊为甲亢，术后石蜡病理示混合癌，再次行根治手术。1例为双侧甲状腺癌并双颈淋巴结肿大，分次行功能性颈淋巴清扫。另1例为第一次根治术后半年出现对侧颈淋巴结肿大，行对侧功能性颈淋巴清扫，术后病理证实无癌转移。术后病理类型为乳头状腺癌13例，滤泡状腺癌5例，混合癌4例。病理诊断颈淋巴结转移13例。
4.术后并发症及随访术后单侧声带麻痹2例，半年后对侧代偿恢复。低钙抽搐2例，均在短期补钙后恢复。术后呼吸困难1例，行气管切开2周后恢复。本组18例获得随访3个月～10年，无死亡及复发。
讨论
1.与甲状腺癌发病有关的因素小儿甲状腺癌不常见，临床发病率每年0.2～5/百万人口，女性发病率较男性高，约为3∶1。病因不明，可能与下列因素有关：① 接触放射线是目前较为肯定的因素。资料显示，对幼儿期接受胸腺照射的儿童进行追踪观察，甲状腺癌的发生率较一般人高700倍[1]。本组均无放射线治疗史。② DNA结构异常与基因突变。文献报告[2]有高达50%的甲状腺乳头状癌病人发生第10号染色体结构异常。本组染色体检查2例无异常。③ ABO
作者简介：汪祖来(1972-)，男，广西梧州市人，主治医师。
血型。卢加荪等[3]对1258例甲状腺癌与ABO血型关系进行分析，结果表明O型血患者较多。本组O型血12例，A型血6例，B型血3例,AB型1例。④ 其他因素。如遗传因素、缺碘、女性激素及甲状腺良性肿瘤的恶变倾向等。
2.小儿甲状腺癌的临床诊断小儿甲状腺癌多数为分化型癌，具有以下特征：① 多以颈部肿块就诊，无明显自觉症状；② 肿瘤生长缓慢，病程长；③ 分化型甲状腺癌多，预后好；④ 甲状腺内结节癌发生率高；⑤ 颈部淋巴结转移及远处转移多见。临床表现与良性肿瘤差别不大，诊断往往困难，但亦因生长缓慢，无明显自觉症状，家长容易忽视，约60.0%~80.0%病儿就诊时已有颈部淋巴结肿大[4]。因此，详细的体格检查非常重要。本组12例体检发现颈部淋巴结肿大、结合病史考虑为甲状腺癌。合理选择辅助检查可提高诊断率，颈部正、侧位片中甲状腺乳头状癌钙化影阳性率为51%，131I扫描中冷结节20%为癌，B超能精确判定肿块是实性、囊实性、囊性[5]。目前，术前细针吸取细胞学检查已被确定为成人孤立甲状腺结节性质的一种标准方法，有操作简单、阳性率高等优点，亦应适用于儿童。淋巴结造影对区分炎性、癌性淋巴结有一定意义。另有文献[6]指出，近年应用单光子发射型计算机断层摄影术（SPECT）可鉴别甲状腺良、恶性肿瘤。但技术及设备要求高，难以普及。如各项检查合理选择、联合应用能提高诊断率。
3.良恶性肿瘤的病理鉴别甲状腺癌的确诊以病理为准。术中冰冻切片确诊率可达95%以上[7]。而冰冻切片误诊的原因除与病理医师切片技术及经验等因素有关外，术者送检标本的质量亦是重要因素。因为甲状腺良恶肿瘤的病理鉴别主要以有无包膜、血管或邻近组织浸润为主，浸润可以局部出现，或为隐匿性癌，常需大量切片方能提高诊断准确性。我们认为取送标本应为包含肿瘤在内的大块组织，勿用电刀及随意钳夹。术毕即使是术中冰冻切片诊为良性的肿瘤标本，也应常规行石蜡切片病检。本组1例术中冰冻切片诊为甲亢，而术后石蜡切片病理确诊为癌。另外，小儿甲状腺癌虽然以单发、实性肿瘤多见，但亦有报告约4%～17%的囊性结节是甲状腺癌[8]。故笔者认为对所有小儿甲状腺肿瘤均应行术中冰冻切片检查。术中取病理标本应双侧腺叶并重，文献报告，单侧甲状腺癌对侧可查到多癌灶者占80%以上[6]。因此,不管对侧腺叶有无肉眼及质地改变，术中均应取双侧腺体标本同时送检,以排除对侧受累可能，本组2例术中冰冻病理发现对侧受累。临床诊断应警惕甲状腺良性肿瘤恶变，多数小儿甲状腺良性肿瘤均有恶变倾向，发生率较成人高。甲状腺肿瘤的良恶鉴别有时难以区别。亦有学者认为所有乳头状瘤实质上都是乳头状腺癌[9]。故对良性肿瘤术后复发或出现颈部淋巴结肿大者应考虑癌变可能。本组1例结节性甲状腺肿因3次手术后均复发而考虑为癌变，后经病理证实。
3.手术治疗及术式选择儿童甲状腺癌的病理特点多为分化良好的乳头状癌或滤泡状癌，颈淋巴结转移率高。外科手术作为小儿甲状腺癌的主要治疗手段已无需置疑。但采用何种术式却仍有分歧。部分学者主张行根治性手术（甲状腺全切+颈淋巴结清扫），而更多学者则倾向于患侧腺叶全切+峡部切除，或加对侧部分切除，必需时加行功能性颈淋巴结清扫。我们认为，应根据术中病理结果选择合理术式：①癌肿限于一侧腺体，行患侧腺叶及峡部切除，峡部腺体受累则加行对侧腺叶大部分切除；②对侧腺体受累或有多发癌灶，则加行对侧全切或近全甲状腺切除，除非全部受累，应争取保留一侧甲状腺上或下极的少许正常腺体或包膜，以保留相应部位的甲状旁腺，降低损伤喉返神经的几率。本组2例患侧甲状腺全切，对侧近全切，术后出现低钙抽搐,但均于短期内恢复；③癌肿位于峡部，行峡部切除加双侧腺体大部分切除；④不管术前是否发现颈淋巴结肿大，术中均应仔细探查。如发现颈淋巴结肿大均应行功能性颈淋巴结清扫；亦有作者[10]认为颈淋巴结清扫是必要的；⑤对于癌肿与颈前组织粘连者，大多有肿瘤浸润，应予局部切除,既保留了功能，又减少复发及残留。本组1例侵犯颈前肌，局部切除后随访1年无复发。
对于放射性131I的应用，因其有致癌、诱发白血病及影响儿童发育等副作用，故目前主要用于远处转移、未分化癌或无法切除的巨大肿瘤。而内分泌治疗方面，甲状腺素可抑制甲状腺的分泌功能，对预防复发和治疗晚期甲状腺癌有较肯定作用。本组术后均服甲状腺素片6~12 个月。最后应当指出，对于小儿甲状腺肿瘤，不管良性与恶性，追踪随访非常重要。
参考文献
［1］佘亚雄. 小儿外科学［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，1997：58.
［2］Elizabeth Paz-Pacheco.甲状腺癌的医学处理［J］.医学进展，2001（1）：33.
［3］卢加荪.甲状腺癌与ABO血型关系分析［J］.肿瘤防治研究，1993，20：287.
［4］石彦.儿童甲状腺癌外科治疗的现状和趋势［J］.中华小儿外科杂志，2003，24(1):82-83.
［5］封义兵. 青少年分化型甲状腺癌51例治疗体会［J］.青海医药杂志，1999，29（10）：34.
［6］张广超.儿童甲状腺癌［J］.中华小儿外科杂志，1998，19（1）：37.
［7］洪楚原. 小儿甲状腺癌的临床分析［J］.中国现代医学杂志，1998，8（9）：32.
［8］朱强.对甲状腺结节术前高分辩率B型超声检查的评价［J］. 中华肿瘤杂志，1993，5：385.
［9］刘彤华.诊断病理学［M］.第1版，北京：人民卫生出版社，1998：338.
［10］张乃嵩,孙冀.小儿分化型甲状腺癌的外科治疗策略［J］.中华小儿外科杂志，2004，25(1):25-27.
(收稿日期：2005-11-17修回日期：2006-05-12)
(编辑：潘明志)
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