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【摘 要】目的：探讨骨水泥型人工双极股骨头置换治疗老年人股骨颈骨折的疗效。方法：我院2009-12至2012-12共收治并采用骨水泥型人工双极股骨头置换治疗老年人股骨颈骨折患者46例，其中，男性15例，女性31例，年龄在65—91岁之间，平均78.8岁；左侧19例，右侧27例，均为单侧股骨颈骨折；致伤原因：摔伤所致35例，交通事故所致11例。骨折按Garden分型：Ⅲ型33例，Ⅳ13例。通过手术时间，出血量及术后肢体功能Harris评分等，评价手术效果。结果：46例患者全部获得随访，随访时间为6-36个月，平均20.5个月。假体松动2例，肺内感染2例，股骨头脱位1例，并发症发生率为：11%；经处理后，患者痊愈。所有患者肢体功能恢复良好。术前Harris评分：43.2±8.3分，术后6个月及12个月分别为91.4±3.2分 93.2±4.6分，较置换前明显提高，P<0.01，差异有统计学意义。结论：骨水泥型人工双极股骨头置换治疗老年人股骨颈骨折具有固定牢固，返修率小，术后并发症少，肢体功能恢复良好等优点，是治疗该类疾病一种较为良好的选择。
【关键词】股骨颈骨折；人工双极股骨头；骨水泥；股骨头置换
【中圖分类号】R687 【文献标志码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2745-02
老年人多有骨质疏松且行动相对不便，外伤性股骨颈骨折较多见。股骨颈骨折如不采取手术治疗，而应用保守疗法，需卧床较长时间，常因卧床所致并发症：如：褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等，造成严重后果，甚至危及生命。[1-2]我科自2009-12至2012-12共对46名老年股骨颈骨折患者行骨水泥型人工双极股骨头置换术，经术后跟踪随访，均取得满意疗效。
1资料与方法
1.1一般资料 收集我科2009-12至2012-12收治的股骨颈骨折病例，纳入标准：1.年龄>65岁。2.既往无髋部骨病史。3.影像学显示股骨颈骨折有移位。4.患者伤前肢体功能基本正常。共有46例患者符合标准，其中，男性15例，女性31例，年龄65-91岁，平均78.8岁。有30例合并有一种或者两种以上内科疾病，如：高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肺部感染、泌尿系感染等，其中左侧19例，右侧27例，均为单侧股骨颈骨折。致伤原因：摔伤所致35例，交通事故所致11例，骨折按Garden分型：Ⅲ型33例，Ⅳ13例。
1.2手术方法与术后处理
手术方法：采用双阻滞麻醉或者全麻，麻醉成功后，患者取仰卧位，患髋垫高，常规消毒、铺巾后，取患侧髋关节前外侧切口，切开皮肤、皮下，部分阔筋膜，于阔筋膜张肌及臀中肌间隙进入，显露髋关节关节囊，推开关节囊表面脂肪组织，切开关节囊，显露股骨颈骨折处，于小粗隆上方1-1.5cm处截骨，取出股骨头，测量股骨头直径，选择相应假体。然后剪除股骨头圆韧带、清理髋臼、止血。再处理股骨干，用开髓器开髓后，扩髓至合适大小，置入髓腔塞，冲洗髓腔，注入骨水泥，保持股骨柄假体前倾约10-12°置入。待骨水泥干固后，安装双动头，最后将股骨头复位。检查见肢体长度合适、活动度正常、稳定性良好，止血，清点器械、纱布无误，置一枚橡胶负压引流管，逐层关闭切口。
术后处理：术后，患者取患肢外展中立位，抗生素预防感染24-48小时。术后12小时开始给予低分子肝素钠皮下注射，连用10天，24-48小时拔出引流后，应用双下肢气压泵治疗，预防静脉血栓形成。术后第二日嘱其活动膝踝关节，收缩股四头肌，功能锻炼。两周时拆线，手术1周后，可以扶拐下床活动，以后逐渐过渡到完全负重行走。
1.3观察指标：
观察记录患者手术时间、出血量、术后并发症及术后髋关节功能评分、再次手术率。髋关节功能使用Harris评分，根据疼痛、功能（步态及活动）、有无畸形和运动范围来评分：90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70分为差。
2 结果：
手术时间：80-100分钟，平均95.5分钟，术中出血150-400毫升，平均约260毫升。术后并发症：随诊时间6-36个月，平均20.5个月。假体松动2例，肺内感染2例，股骨头脱位1例，并发症发生率为：11%；假体松动患者经过卧床制动休息、理疗等，肺内感染患者经过抗感染治疗，股骨头脱位患者经重新闭合复位，最后取得满意效果。46例患者行骨水泥型人工双极股骨头置换术，术前Harris评分：43.2±8.3分，术后6个月及12个月分别为91.4±3.2分 93.2±4.6分，较置换前明显提高，P<0.01，差异有统计学意义。
3 讨论
股骨颈骨折为老年人常见骨折，目前，多主张手术治疗，手术方法可以分为：空心钉内固定术，股骨头置换术，全髋关节置换术。
内固定治疗多采用牵引闭合复位，C型臂透视导引下空心钉内固定。手术具有时间短、出血少，伤口愈合快，手术费用低等优点。不足之处是：内固定治疗需要卧床时间长，容易导致卧床等相关并发症，且有骨折不愈合、股骨头坏死及需二次手术等风险。有报道[3]内固定治疗与骨折愈合相关并发症达7%，而有移位股骨颈骨折内固定治疗与骨折愈合相关并发症发生率高达36%，24个月返修率高达42%。髋关节置换可以避免骨折不愈合及股骨头坏死等并发症并减少二次手术发生率，效果明显好于内固定治疗。Wang等[4]的一 项荟萃分析回顾了20项临床随机对照试验，结果表明关节置换组在术后2年和5年的手术并发症明显低于内固定组，术后1年、2年和5年的再手术率明显低于内固定组。因此，有学者认为：对于高龄、有移位股骨颈骨折，建议采用髋关节置换术。
髋关节置换术可以分为股骨头置换术及全髋关节置换术两种。
全髋关节置换具有疼痛少，关节功能恢复好，使用寿命长，且避免股骨头脱位等优点，但同时也具有手术时间相对较长，出血多，翻修困难及手术费用较高等缺点。与全髋关节置换相比，股骨头置换具有创伤小，手术时间短，出血少等优点，张德宝[5]等研究认为：人工双极股骨头置换较全髋关节置换平均手术时间短45分钟，术中出血少300毫升。另有文献报道[6]，人工双击股骨头置换较全髋关节置换手术时间缩短10-15分钟，术中出血量少100-150毫升。且人工股骨头置换可以达到即时固定，保持髋臼，患者费用较低，负担较轻等优点。 对于老年股骨颈骨折，采用哪种手术方法较为合适。我们认为：对于年龄偏小，骨质条件好，营养条件好的无移位股骨颈骨折，可以采用闭合复位空心钉内固定术。而对于年龄较大，且活动量较大，髋臼磨损较重，预计寿命较长（大于10年），可采用全髋关节置换术。人工股骨头置换术，介于二者之间，适用于年龄相对较大，活动量少，髋臼保持良好，不能耐受较大较长时间手术、且预计生存时间相对较短（小于10年[7]）的患者。
目前，人工股骨头有单极及双极两类，且有骨水泥型及生物型区别，双极股骨头具有影响髋关节活动度小，股骨头对髋臼磨损少等优点。Calder等[8]报告了随机分组的80～90岁骨水泥固定的单极和双极人工股骨头置换患者，发现二者在并发症和生存时间上无明显差异，张化武等[9]对109例股骨颈骨折患者，行单极人工股骨头置换47例，双极股骨头置换62例。应用Harris髋关节功能评分（HHS）标准进行对比分析，结果为单、双极股骨头置换术后HHS无明显差异。至于生物型人工股骨头，返修相对较容易，较适用于年轻患者，但其固定时间叫骨水泥型股骨头要短，且费用相对较高，因此，未在临床中广泛使用。到底采用哪种手术方式，要综合分析患者骨折情况及手术要求，经济情况等，目前，临床上，采用双极股骨头置换相对较多一些，骨水泥型人工股骨头及生物型人工股骨头均在使用。
参考文献：
[1] 孙正勤.梅雪飞 老年股骨颈骨折术后早期活动对肺部感染的预防.[J].中国临床保健杂志.2007，10（4）：423-424.
[2] Parker MJ， Khan，RJ， Grawford，et al.Hemiarthroplasty versue internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the eldly.Arandomised trial of 455 patients .J Bone Joint Surg（Am）.1995：77（10）：1551-1554.
[3] 衛小春.髋关节置换-老年股骨颈骨折的有效治疗方法.[J].中华医学杂志.2005，85（46）：3243-3244.
[4] Wang J，Jiang B，Marshall RJ，et al.Arthroplasty or intenal fixation for displaced femoral neck fractures ：which is the optimal alternative for elder patients？ A meta –analysis[J].Int Othop， 2009.33（5）：1179-1187.
[5] 张德宝. 王铁军. 谷贵山，等.高龄股骨颈骨折患者行全髋关节置换与人工双极股骨头置换的比较[J].中国组织工程研究与康复.2008，12（9）：1651-1654.
[6] Baker RP，Squres B，Gargan MF，et al.Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile ，independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck . A randomized ， controlled trial.J Bone Joint Surg Am.2006：88（12） ：2583-2589.
[7] 杨立新.桑双进.林剑浩，等.骨水泥固定的双击人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的中期随访[J].中国矫形外科杂志2009.17（18）：1368-1370.
[8] Calder SJ，Andson GH，Jagger C et al.Unipolar or bipolar prosthesis for displaced intracapsular hip fracture in octogenarians：a randomized prospective study[J].J Bone Joint Surg（Br），1996，78（3）：391-394.
[9] 张化武.赵磊.彭树强，等，单极与双极股骨头置换治疗股骨颈骨折的效果比较[J].山东医药2006.46（21）：65-66.
【关键词】股骨颈骨折；人工双极股骨头；骨水泥；股骨头置换
【中圖分类号】R687 【文献标志码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2745-02
老年人多有骨质疏松且行动相对不便，外伤性股骨颈骨折较多见。股骨颈骨折如不采取手术治疗，而应用保守疗法，需卧床较长时间，常因卧床所致并发症：如：褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等，造成严重后果，甚至危及生命。[1-2]我科自2009-12至2012-12共对46名老年股骨颈骨折患者行骨水泥型人工双极股骨头置换术，经术后跟踪随访，均取得满意疗效。
1资料与方法
1.1一般资料 收集我科2009-12至2012-12收治的股骨颈骨折病例，纳入标准：1.年龄>65岁。2.既往无髋部骨病史。3.影像学显示股骨颈骨折有移位。4.患者伤前肢体功能基本正常。共有46例患者符合标准，其中，男性15例，女性31例，年龄65-91岁，平均78.8岁。有30例合并有一种或者两种以上内科疾病，如：高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肺部感染、泌尿系感染等，其中左侧19例，右侧27例，均为单侧股骨颈骨折。致伤原因：摔伤所致35例，交通事故所致11例，骨折按Garden分型：Ⅲ型33例，Ⅳ13例。
1.2手术方法与术后处理
手术方法：采用双阻滞麻醉或者全麻，麻醉成功后，患者取仰卧位，患髋垫高，常规消毒、铺巾后，取患侧髋关节前外侧切口，切开皮肤、皮下，部分阔筋膜，于阔筋膜张肌及臀中肌间隙进入，显露髋关节关节囊，推开关节囊表面脂肪组织，切开关节囊，显露股骨颈骨折处，于小粗隆上方1-1.5cm处截骨，取出股骨头，测量股骨头直径，选择相应假体。然后剪除股骨头圆韧带、清理髋臼、止血。再处理股骨干，用开髓器开髓后，扩髓至合适大小，置入髓腔塞，冲洗髓腔，注入骨水泥，保持股骨柄假体前倾约10-12°置入。待骨水泥干固后，安装双动头，最后将股骨头复位。检查见肢体长度合适、活动度正常、稳定性良好，止血，清点器械、纱布无误，置一枚橡胶负压引流管，逐层关闭切口。
术后处理：术后，患者取患肢外展中立位，抗生素预防感染24-48小时。术后12小时开始给予低分子肝素钠皮下注射，连用10天，24-48小时拔出引流后，应用双下肢气压泵治疗，预防静脉血栓形成。术后第二日嘱其活动膝踝关节，收缩股四头肌，功能锻炼。两周时拆线，手术1周后，可以扶拐下床活动，以后逐渐过渡到完全负重行走。
1.3观察指标：
观察记录患者手术时间、出血量、术后并发症及术后髋关节功能评分、再次手术率。髋关节功能使用Harris评分，根据疼痛、功能（步态及活动）、有无畸形和运动范围来评分：90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70分为差。
2 结果：
手术时间：80-100分钟，平均95.5分钟，术中出血150-400毫升，平均约260毫升。术后并发症：随诊时间6-36个月，平均20.5个月。假体松动2例，肺内感染2例，股骨头脱位1例，并发症发生率为：11%；假体松动患者经过卧床制动休息、理疗等，肺内感染患者经过抗感染治疗，股骨头脱位患者经重新闭合复位，最后取得满意效果。46例患者行骨水泥型人工双极股骨头置换术，术前Harris评分：43.2±8.3分，术后6个月及12个月分别为91.4±3.2分 93.2±4.6分，较置换前明显提高，P<0.01，差异有统计学意义。
3 讨论
股骨颈骨折为老年人常见骨折，目前，多主张手术治疗，手术方法可以分为：空心钉内固定术，股骨头置换术，全髋关节置换术。
内固定治疗多采用牵引闭合复位，C型臂透视导引下空心钉内固定。手术具有时间短、出血少，伤口愈合快，手术费用低等优点。不足之处是：内固定治疗需要卧床时间长，容易导致卧床等相关并发症，且有骨折不愈合、股骨头坏死及需二次手术等风险。有报道[3]内固定治疗与骨折愈合相关并发症达7%，而有移位股骨颈骨折内固定治疗与骨折愈合相关并发症发生率高达36%，24个月返修率高达42%。髋关节置换可以避免骨折不愈合及股骨头坏死等并发症并减少二次手术发生率，效果明显好于内固定治疗。Wang等[4]的一 项荟萃分析回顾了20项临床随机对照试验，结果表明关节置换组在术后2年和5年的手术并发症明显低于内固定组，术后1年、2年和5年的再手术率明显低于内固定组。因此，有学者认为：对于高龄、有移位股骨颈骨折，建议采用髋关节置换术。
髋关节置换术可以分为股骨头置换术及全髋关节置换术两种。
全髋关节置换具有疼痛少，关节功能恢复好，使用寿命长，且避免股骨头脱位等优点，但同时也具有手术时间相对较长，出血多，翻修困难及手术费用较高等缺点。与全髋关节置换相比，股骨头置换具有创伤小，手术时间短，出血少等优点，张德宝[5]等研究认为：人工双极股骨头置换较全髋关节置换平均手术时间短45分钟，术中出血少300毫升。另有文献报道[6]，人工双击股骨头置换较全髋关节置换手术时间缩短10-15分钟，术中出血量少100-150毫升。且人工股骨头置换可以达到即时固定，保持髋臼，患者费用较低，负担较轻等优点。 对于老年股骨颈骨折，采用哪种手术方法较为合适。我们认为：对于年龄偏小，骨质条件好，营养条件好的无移位股骨颈骨折，可以采用闭合复位空心钉内固定术。而对于年龄较大，且活动量较大，髋臼磨损较重，预计寿命较长（大于10年），可采用全髋关节置换术。人工股骨头置换术，介于二者之间，适用于年龄相对较大，活动量少，髋臼保持良好，不能耐受较大较长时间手术、且预计生存时间相对较短（小于10年[7]）的患者。
目前，人工股骨头有单极及双极两类，且有骨水泥型及生物型区别，双极股骨头具有影响髋关节活动度小，股骨头对髋臼磨损少等优点。Calder等[8]报告了随机分组的80～90岁骨水泥固定的单极和双极人工股骨头置换患者，发现二者在并发症和生存时间上无明显差异，张化武等[9]对109例股骨颈骨折患者，行单极人工股骨头置换47例，双极股骨头置换62例。应用Harris髋关节功能评分（HHS）标准进行对比分析，结果为单、双极股骨头置换术后HHS无明显差异。至于生物型人工股骨头，返修相对较容易，较适用于年轻患者，但其固定时间叫骨水泥型股骨头要短，且费用相对较高，因此，未在临床中广泛使用。到底采用哪种手术方式，要综合分析患者骨折情况及手术要求，经济情况等，目前，临床上，采用双极股骨头置换相对较多一些，骨水泥型人工股骨头及生物型人工股骨头均在使用。
参考文献：
[1] 孙正勤.梅雪飞 老年股骨颈骨折术后早期活动对肺部感染的预防.[J].中国临床保健杂志.2007，10（4）：423-424.
[2] Parker MJ， Khan，RJ， Grawford，et al.Hemiarthroplasty versue internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the eldly.Arandomised trial of 455 patients .J Bone Joint Surg（Am）.1995：77（10）：1551-1554.
[3] 衛小春.髋关节置换-老年股骨颈骨折的有效治疗方法.[J].中华医学杂志.2005，85（46）：3243-3244.
[4] Wang J，Jiang B，Marshall RJ，et al.Arthroplasty or intenal fixation for displaced femoral neck fractures ：which is the optimal alternative for elder patients？ A meta –analysis[J].Int Othop， 2009.33（5）：1179-1187.
[5] 张德宝. 王铁军. 谷贵山，等.高龄股骨颈骨折患者行全髋关节置换与人工双极股骨头置换的比较[J].中国组织工程研究与康复.2008，12（9）：1651-1654.
[6] Baker RP，Squres B，Gargan MF，et al.Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile ，independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck . A randomized ， controlled trial.J Bone Joint Surg Am.2006：88（12） ：2583-2589.
[7] 杨立新.桑双进.林剑浩，等.骨水泥固定的双击人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的中期随访[J].中国矫形外科杂志2009.17（18）：1368-1370.
[8] Calder SJ，Andson GH，Jagger C et al.Unipolar or bipolar prosthesis for displaced intracapsular hip fracture in octogenarians：a randomized prospective study[J].J Bone Joint Surg（Br），1996，78（3）：391-394.
[9] 张化武.赵磊.彭树强，等，单极与双极股骨头置换治疗股骨颈骨折的效果比较[J].山东医药2006.46（21）：65-66.