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【摘要】 目的：探讨瘢痕子宫与胎盘植入两者之间的关系，总结临床治疗瘢痕子宫伴胎盘植入的方案与效果。方法：选取本院25例瘢痕子宫伴胎盘植入的孕妇，回顾分析孕妇临床资料，观察治疗效果，总结瘢痕子宫和胎盘植入两者之间的关系。结果：25例胎盘植入患者均有行剖宫产史，表现有瘢痕子宫症状，出现率为100%，由此证实两者之间具有典型的相关性关系。25例孕妇当中，行介入治疗者8例，行子宫次全切术者4例，行子宫修补与部分切除者2例，行保守治疗者11例，子宫切除率为24.00%（6/25），未出现死亡患者。结论：产妇既往时期行剖宫产后，子宫切口处的瘢痕未完全愈合，形成瘢痕子宫，使胎盘绒毛等侵入到肌层或浆膜层，是诱发胎盘植入病症的主要原因。临床医师应根据孕妇情况，选择介入、切除手术或者保守方案施治，均有一定疗效。
【关键词】 瘢痕子宫； 胎盘植入； 关系； 治疗
胎盘植入这一症状，在产科中是极为严重的一类妊娠期并发症，比较少见，难以在产前得到及时准确的诊断，多由于孕妇妊娠时，其子宫底蜕膜出现部分缺失或全部缺失的问题，或未能形成完全的类纤维蛋白层，使得胎盘绒毛进入到子宫肌层中进而形成 [1-3]。瘢痕子宫与胎盘植入两者伴随发生，则可使孕产妇在产中、产后发生出血、感染问题，甚至危及母婴生命，加强对于两者关系研究，选择有效治疗策略，是医师确保母婴平安所必须开展的工作[4]。目前，临床医师多采用多普勒超声技术进行检测诊断，并以根治手术、保守方法、介入治疗术，为患者施治[5-6]。本院回顾分析25例瘢痕子宫和胎盘植入合并发生的患者资料，总结两者关系及这一合并症的治疗经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究所选25例瘢痕子宫与胎盘植入合并症患者，取自本院2010年3月-2012年9月收治的442例瘢痕子宫孕妇，年龄21～38岁，平均31.4岁，其中，<30岁者4例，30～35岁者12例，>35岁者9例。孕妇孕次为2～7次，2次者10例，3次者8例，4次者1例，5次及以上者6例。全部有剖宫产分娩史，行剖宫产术大于2次者4例。12例产妇存在人工流或者药物流产史，流产次数为1～3次。胎盘位于子宫前壁者11例。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法 （1）6例孕妇在妊娠中期行引产钳刮术时，发现存在胎盘紧密粘连的现象，且有凶猛出血，接受彩超检查，检查到子宫腔内存在不均质的回声团块，团块周边血流量丰富，内部可触及少量血液，子宫肌层缺失或异常单薄，初诊为胎盘植入。（2）3例在妊娠早期发生阴道出血现象，另2例在妊娠中期腹部疼痛感，经彩超检查，均发现为子宫峡部妊娠，且伴有胎盘植入。（3）2例孕妇在产前检查中，彩超提示其胎盘出现增厚变化，且有散在的液性暗区，能够触及丰富血流，子宫肌壁和胎盘两者间没有明显界限，经术后探查，发现子宫下段的前壁有胎盘植入。（4）12例在产后接受手剥胎盘时，发觉胎盘紧密粘连，以为胎盘植入。25例病患均接受病理检查，最终确诊患有胎盘植入症。
1.2.2 治疗方法 （1）妊娠早期及中期的9例患者，1例因术中出血迅猛，直接接受清宫治疗，中转子宫次全切治疗；另外8例先接受子宫动脉双侧造影，及甲氨蝶呤灌注介入栓塞治疗，治疗中口服米非司酮，25 mg/次，2次/d，患者血流信号显示血流量减少后，再进行清宫治疗。（2）8例先行介入治疗的患者，其中，2例介入后因其子宫肌层菲薄而行子宫次全切治疗，2例中转行子宫部分切除及修补治疗。（3）25例患者中8例在行剖宫产术时，发现胎盘植入，7例可进行手剥胎盘处理，并接受8字缝合止血，另1例胎盘植入且被穿透，直接行子宫次全切。（4）11例患者口服米非司酮，用法用量与（1）相同，肌注甲氨蝶呤1 mg/kg，另使用缩宫剂，根据恢复情况，行清宫治疗，未见出现用药副作用者。
1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行本次试验的统计学处理，对瘢痕子宫与胎盘植入的关系使用Spearman相关性分析方法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组25例患者在同期收治的442例瘢痕子宫孕妇中，所占比例为5.66%，30岁以上者21例，所占比例84.00%。从瘢痕子宫与胎盘植入关系的角度上来说，本组25例出现胎盘植入症状的患者均有剖宫产史，且有瘢痕子宫症状，出现率为100%，证实两者之间相关性关系显著。通过单因素分析方法，胎盘植入与瘢痕子宫存在明显的正相关性（r=0.225，P<0.05）。
从临床治疗的角度上来说，医师根据孕妇情况，25例孕妇当中，行介入治疗者8例，行子宫次全切术者4例，行子宫修补与部分切除者2例，行保守治疗者11例，子宫切除率为24.00%（6/25），未出现死亡患者。其中，所有产妇足月妊娠者5例，早产者12例，流产者8例，早产率为48.00%。
3 讨论
胎盘植入作为妊娠期严重并发症，与瘢痕子宫两者之间存在密切联系，两者合并发生，可以直接威胁孕妇及胎儿生命。深入掌握瘢痕子宫与胎盘植入两者的关系，采用恰当方法为孕妇施治，是临床医师的重要任务[7-8]。本院选取25例产妇，分析其临床资料，总结两者间关系与治疗效果，具体如下。
3.1 两者关系 绒毛组织入侵能力和蜕膜反应两者的平衡关系，直接地决定胎盘是否种植。若孕妇的蜕膜受到损伤，或者存在原发性的发育不全现象，造成蜕膜部分缺乏或全部缺失，供血相对不足，孕妇在妊娠时，胎盘必须扩大面积以吸取营养，其绒毛组织便极易进入到子宫肌层，造成胎盘植入病症[9-10]。绒毛组织在入侵时，既往剖宫产术切口部位未曾达到良好愈合的瘢痕部位，便是主要入侵通路，为胎盘的植入提供条件[11-13]。因此，可以说瘢痕子宫是胎盘植入病症主要诱发原因，在本次研究中发现，25例胎盘植入的孕妇，全部有既往剖宫产史，在瘢痕子宫孕妇中占据5.66%的比例。 3.2 治疗效果 瘢痕子宫伴随胎盘植入症状，有手术切除子宫、介入栓塞、保守治疗等多种方法，本次治疗显示，25例孕妇全部治疗有效，未出现1例死亡。但是，子宫切除可造成大量流血、无法妊娠的结果，为保证孕妇妊娠能力，子宫切除术应当谨慎选用。本次研究中仅4例孕妇行子宫次全切治疗，均为胎盘植入的面积过大、子宫收缩能力过差、子宫壁过薄、短时间内出血迅猛，或行介入治疗无效的患者，可知，医师可以将这些条件作为子宫次全切术选用条件。对其他症状较为稳定，且胎盘植入面积相对较小的患者，可根据具体情况行保守治疗或介入治疗[14-15]。本次研究显示，孕周较小、自愿放弃胎儿、自然分娩、在分娩后阴道出血量较多的患者，适宜行介入治疗；而胎盘可被徒手剥离，或局部植入胎盘可行8字缝合止血者，可行保守治疗[16]。
综上所述，瘢痕子宫是造成胎盘植入并发症重要原因，行剖宫产术时，应当尽量保证切口部位良好愈合，以避免形成瘢痕，进而切断胎盘植入路径。若孕妇发生瘢痕子宫与胎盘植入的合并症，应当根据具体情况，给予其妥当治疗，尽量减少损害，确保疗效。
参考文献
[1]侯常，刘宝玲.胎盘植入子宫疤痕处并产后出血12例分析[J].中国妇幼健康研究，2012，23（4）：534-535.
[2]姚丽凤，钟柳英，谢小琴.疤痕子宫合并胎盘植入44例临床分析[J].赣南医学院学报，2012，32（3）：390-392.
[3]熊秀梅，陈素清，刘照贞.疤痕子宫妊娠伴胎盘植入12例临床分析[J].福建医药杂志，2012，34（6）：27-29.
[4]周娟，刘玉环，古航.疤痕子宫妊娠合并胎盘植入1例报告[J].生殖与避孕，2012，32（1）：60-62.
[5]马永红，刘爱敏，钱虹，等.剖宫产后子宫疤痕处妊娠34例诊断和治疗分析[J].昆明医学院学报，2010，2（4）：62-63.
[6]唐爱君，尹志辉.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠55例临床分析[[J].中国当代医药，2010，17（7）：157-158.
[7]杜习羽，王洁，董玉楠.前置胎盘患者产后出血的高危因素分析[J].海南医学，2011，22（7）：88-90.
[8]邵温群，郑斐，石一复.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（6）：366-367.
[9]陈林霞.剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊断与治疗[J].中外医疗杂志，2013，32（5）：32-33.
[10]袁晓兰，牛建民，王丽敏.疤痕子宫再次妊娠发生前置胎盘的临床结局[J].广州医学院学报，2010，38（6）：89-90.
[11] Yang Q，Wen S W，Phillips K，et al.Comparison of maternal risk factors between placental abruption and placenta previa[J].Am J Perinatol，2009，26（4）：279-286.
[12]廖予妹，耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：630-632.
[13]应豪，阮晨鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：335.
[14] Hung T H，Hsieh C C，Hsu J J，et al.Risk factors for placenta previa in an Asian population[J].Int J Gynecol Obstet，2007，97（1）：26-30.
[15]吴云.晚期妊娠胎盘植入的超声诊断价值分析[J].中国医学创新，2013，10（7）：78-79.
[16]吴宇碧.中央性前置胎盘合并疤痕子宫术18例术中出血治疗体会[J].海南医学，2013，24（9）：1355-1356.
（收稿日期：2013-08-12） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 瘢痕子宫； 胎盘植入； 关系； 治疗
胎盘植入这一症状，在产科中是极为严重的一类妊娠期并发症，比较少见，难以在产前得到及时准确的诊断，多由于孕妇妊娠时，其子宫底蜕膜出现部分缺失或全部缺失的问题，或未能形成完全的类纤维蛋白层，使得胎盘绒毛进入到子宫肌层中进而形成 [1-3]。瘢痕子宫与胎盘植入两者伴随发生，则可使孕产妇在产中、产后发生出血、感染问题，甚至危及母婴生命，加强对于两者关系研究，选择有效治疗策略，是医师确保母婴平安所必须开展的工作[4]。目前，临床医师多采用多普勒超声技术进行检测诊断，并以根治手术、保守方法、介入治疗术，为患者施治[5-6]。本院回顾分析25例瘢痕子宫和胎盘植入合并发生的患者资料，总结两者关系及这一合并症的治疗经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究所选25例瘢痕子宫与胎盘植入合并症患者，取自本院2010年3月-2012年9月收治的442例瘢痕子宫孕妇，年龄21～38岁，平均31.4岁，其中，<30岁者4例，30～35岁者12例，>35岁者9例。孕妇孕次为2～7次，2次者10例，3次者8例，4次者1例，5次及以上者6例。全部有剖宫产分娩史，行剖宫产术大于2次者4例。12例产妇存在人工流或者药物流产史，流产次数为1～3次。胎盘位于子宫前壁者11例。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法 （1）6例孕妇在妊娠中期行引产钳刮术时，发现存在胎盘紧密粘连的现象，且有凶猛出血，接受彩超检查，检查到子宫腔内存在不均质的回声团块，团块周边血流量丰富，内部可触及少量血液，子宫肌层缺失或异常单薄，初诊为胎盘植入。（2）3例在妊娠早期发生阴道出血现象，另2例在妊娠中期腹部疼痛感，经彩超检查，均发现为子宫峡部妊娠，且伴有胎盘植入。（3）2例孕妇在产前检查中，彩超提示其胎盘出现增厚变化，且有散在的液性暗区，能够触及丰富血流，子宫肌壁和胎盘两者间没有明显界限，经术后探查，发现子宫下段的前壁有胎盘植入。（4）12例在产后接受手剥胎盘时，发觉胎盘紧密粘连，以为胎盘植入。25例病患均接受病理检查，最终确诊患有胎盘植入症。
1.2.2 治疗方法 （1）妊娠早期及中期的9例患者，1例因术中出血迅猛，直接接受清宫治疗，中转子宫次全切治疗；另外8例先接受子宫动脉双侧造影，及甲氨蝶呤灌注介入栓塞治疗，治疗中口服米非司酮，25 mg/次，2次/d，患者血流信号显示血流量减少后，再进行清宫治疗。（2）8例先行介入治疗的患者，其中，2例介入后因其子宫肌层菲薄而行子宫次全切治疗，2例中转行子宫部分切除及修补治疗。（3）25例患者中8例在行剖宫产术时，发现胎盘植入，7例可进行手剥胎盘处理，并接受8字缝合止血，另1例胎盘植入且被穿透，直接行子宫次全切。（4）11例患者口服米非司酮，用法用量与（1）相同，肌注甲氨蝶呤1 mg/kg，另使用缩宫剂，根据恢复情况，行清宫治疗，未见出现用药副作用者。
1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行本次试验的统计学处理，对瘢痕子宫与胎盘植入的关系使用Spearman相关性分析方法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组25例患者在同期收治的442例瘢痕子宫孕妇中，所占比例为5.66%，30岁以上者21例，所占比例84.00%。从瘢痕子宫与胎盘植入关系的角度上来说，本组25例出现胎盘植入症状的患者均有剖宫产史，且有瘢痕子宫症状，出现率为100%，证实两者之间相关性关系显著。通过单因素分析方法，胎盘植入与瘢痕子宫存在明显的正相关性（r=0.225，P<0.05）。
从临床治疗的角度上来说，医师根据孕妇情况，25例孕妇当中，行介入治疗者8例，行子宫次全切术者4例，行子宫修补与部分切除者2例，行保守治疗者11例，子宫切除率为24.00%（6/25），未出现死亡患者。其中，所有产妇足月妊娠者5例，早产者12例，流产者8例，早产率为48.00%。
3 讨论
胎盘植入作为妊娠期严重并发症，与瘢痕子宫两者之间存在密切联系，两者合并发生，可以直接威胁孕妇及胎儿生命。深入掌握瘢痕子宫与胎盘植入两者的关系，采用恰当方法为孕妇施治，是临床医师的重要任务[7-8]。本院选取25例产妇，分析其临床资料，总结两者间关系与治疗效果，具体如下。
3.1 两者关系 绒毛组织入侵能力和蜕膜反应两者的平衡关系，直接地决定胎盘是否种植。若孕妇的蜕膜受到损伤，或者存在原发性的发育不全现象，造成蜕膜部分缺乏或全部缺失，供血相对不足，孕妇在妊娠时，胎盘必须扩大面积以吸取营养，其绒毛组织便极易进入到子宫肌层，造成胎盘植入病症[9-10]。绒毛组织在入侵时，既往剖宫产术切口部位未曾达到良好愈合的瘢痕部位，便是主要入侵通路，为胎盘的植入提供条件[11-13]。因此，可以说瘢痕子宫是胎盘植入病症主要诱发原因，在本次研究中发现，25例胎盘植入的孕妇，全部有既往剖宫产史，在瘢痕子宫孕妇中占据5.66%的比例。 3.2 治疗效果 瘢痕子宫伴随胎盘植入症状，有手术切除子宫、介入栓塞、保守治疗等多种方法，本次治疗显示，25例孕妇全部治疗有效，未出现1例死亡。但是，子宫切除可造成大量流血、无法妊娠的结果，为保证孕妇妊娠能力，子宫切除术应当谨慎选用。本次研究中仅4例孕妇行子宫次全切治疗，均为胎盘植入的面积过大、子宫收缩能力过差、子宫壁过薄、短时间内出血迅猛，或行介入治疗无效的患者，可知，医师可以将这些条件作为子宫次全切术选用条件。对其他症状较为稳定，且胎盘植入面积相对较小的患者，可根据具体情况行保守治疗或介入治疗[14-15]。本次研究显示，孕周较小、自愿放弃胎儿、自然分娩、在分娩后阴道出血量较多的患者，适宜行介入治疗；而胎盘可被徒手剥离，或局部植入胎盘可行8字缝合止血者，可行保守治疗[16]。
综上所述，瘢痕子宫是造成胎盘植入并发症重要原因，行剖宫产术时，应当尽量保证切口部位良好愈合，以避免形成瘢痕，进而切断胎盘植入路径。若孕妇发生瘢痕子宫与胎盘植入的合并症，应当根据具体情况，给予其妥当治疗，尽量减少损害，确保疗效。
参考文献
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[9]陈林霞.剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊断与治疗[J].中外医疗杂志，2013，32（5）：32-33.
[10]袁晓兰，牛建民，王丽敏.疤痕子宫再次妊娠发生前置胎盘的临床结局[J].广州医学院学报，2010，38（6）：89-90.
[11] Yang Q，Wen S W，Phillips K，et al.Comparison of maternal risk factors between placental abruption and placenta previa[J].Am J Perinatol，2009，26（4）：279-286.
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[16]吴宇碧.中央性前置胎盘合并疤痕子宫术18例术中出血治疗体会[J].海南医学，2013，24（9）：1355-1356.
（收稿日期：2013-08-12） （本文编辑：欧丽）