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【摘要】目的：探讨子宫动脉栓塞术在中期妊娠胎盘前置状态引产前的临床应用效果。方法：对6例中期妊娠胎盘前置状态的患者引产前行股动脉置管双侧子宫动脉栓塞治疗，然后加用依沙吖啶100 mg羊膜腔内注射术引产。结果：6例患者分别在羊膜腔穿刺注药后6~24 h胎儿娩出，平均10.5 h产程结束。胎儿体重200~1000 g，分娩后阴道流血量80~150 ml，平均100 ml。无软产道撕裂伤发生，胎盘完整娩出4例，残留2例。栓塞后出现发热者2例，恶心呕吐1例，下腹痛1例。结论：股动脉置管子宫动脉栓塞为治疗中期妊娠胎盘前置状态阴道流血的患者提供了一种新的选择，具有迅速、有效、出血量少、并发症少、可保留子宫的优点。
【关键词】子宫动脉栓塞；引产前；胎盘前置；中期妊娠
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.081
目前，随着剖宫产率及人工流产率的上升，中期妊娠胎盘前置状态的发生率也愈来愈多，严重的在引产过程中可发生产后大出血而危及孕妇的生命安全，且增加了子宫切除的风险。
近年来，子宫动脉栓塞术治疗产后大出血的疗效已十分肯定，而用于控制产前出血的报道却甚少，笔者所在医院对中期妊娠胎盘前置状态阴道流血的6例患者，于引产前采用股动脉置管双侧子宫动脉栓塞，然后再行依沙吖啶羊膜腔内注射术引产，收到迅速止血，加速分娩的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料笔者所在医院2010年3月-2011年9月共收治中期妊娠胎盘前置状态阴道流血患者6例，年龄24~41岁，平均32.3岁，初产妇2例，经产妇4例，有剖宫产史3例，有多发性子宫肌瘤1例，有人工流产史2例，流产次数为1~3次。孕周最小16周，最大26周，平均22周，B超检查提示胎盘距离宫颈内口2 cm以内的4例，部分覆盖宫颈内口2例。
1.2出血特点6例中期妊娠胎盘前置状态的患者，有的出血10余天，有的不规则阴道流血2月余，出血量60~500 ml不等，平均180 ml，均无明显贫血及休克表现，血压正常，一般情况尚可。
1.3动脉栓塞方法局部麻醉后以右侧股动脉为穿刺点，采用Seldinger技术进行股动脉置管，播入5F.0导管于腹主动脉下端造影，明确出血部位的供血状况，显示由双侧子宫动脉供血。则将导管置于左侧子宫动脉，确认管头深入子宫动脉，顺应子宫动脉走向，随后经导管缓慢灌注MTX50 mg+生理盐水50 ml，经导管间断用庆大霉素注射8万U+碘海醇+适量生理盐水浸泡推送明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm)后用数个1 mm粗明胶海绵小条加强栓塞，子宫动脉主干内对比剂明显滞留，水平段截断，膀胱动脉分支显示好，未见明显中断，退管至左髂内动脉造影确认栓塞效果，结束栓塞；插管至右侧子宫动脉内，同法给予MTX50 mg灌注并栓塞，术中患者无特殊不适，拔管加压止血并包扎，嘱患者平卧24 h，右下肢伸直，不可屈右髋，注意保暖，穿刺部位盐袋压迫6 h，观察患者生命体征及穿刺部位有无渗血，右足背动脉博动情况。
1.4引产方法6例均在进行双侧子宫动脉成功栓塞后1~12h进行羊膜腔穿刺术，见清亮羊水流出后注入依沙吖啶100 mg。
2结果
2.1分娩情况6例患者分别在羊膜腔穿刺注药后6~24 h娩出死亡胎儿，平均10.5 h，胎儿体重200~1000 g，分娩后阴道流血量80~150 ml，平均100 ml，无软产道撕裂伤发生，胎盘完整娩出4例，残留2例，其中1例在分娩后五天予以清宫，1例少量残留给予新生化颗粒口服，促进子宫收缩，促其自然排出。
2.2动脉栓塞并发症栓塞后出现发热2例，体温 37.6 ℃~38.7 ℃，恶心呕吐1例，下腹痛1例。
2.3产后恢复情况出院前B超检查子宫腔内无异常，子宫及附件无异常5例，宫腔内0.5 cm强光团反射1例。电话随访月经情况，引产后月经复潮最早42 d，最迟96 d，平均60 d，月经周期和月经量均与引产前相似。
3讨论
3.1前置胎盘指的是妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。胎盘前置状态指的是妊娠28周前，胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈内口的一种状态。尽管大多数妊娠中期的胎盘前置状态不影响妊娠结局，但仍有部分前置状态的胎盘在孕中期出现反复阴道流血，特别是覆盖宫颈内口者，终因保胎困难而终止妊娠。还有部分无症状的胎盘前置状态患者引产时，当用药后引发宫缩时出现多量的阴道流血，甚至出现失血性休克，为引产带来困难。本组6例中期妊娠胎盘前置状态患者，均为未采取引产措施，而且是希望继续妊娠，却因反复阴道流血，无法继续妊娠而要求采用动脉栓塞后予以引产。在动脉栓塞术使用于产科出血前，中期妊娠胎盘前置状态终止妊娠时因大出血而短期内无法进行阴道分娩，为了挽救患者生命，不得不剖宫取胎，止血困难者甚至即行子宫切除术的可能，给患者带来不必要的损伤，甚至终身丧失生育能力。
3.2动脉栓塞技术的开展应用于产科出血以来，使用子宫动脉或髂内动脉栓塞术治疗难治性产后出血已取得很大成功，但用于产前出血的报道甚少。国内文献血管介入治疗皆应用于产后[1]，一般措施治疗产后出血无法奏效而出血很多的患者，再行动脉栓塞治疗，这期间有时间的耽搁，而中期妊娠胎盘前置状态患者，在引产过程中往往出血较凶猛，而止血又很困难，如能对这些病例在引产前即行动脉栓塞，可以减少患者引产时出血量，及时挽救患者的生命，同时又可避免子宫切除术，保留再生育能力。本组对6例中期妊娠胎盘前置状态阴道反复流血的患者，为避免发生引产时及引产后大出血，在引产前先行子宫动脉栓塞术，首先进行子宫动脉造影寻找出血部位，再在子宫动脉处注入明胶海绵颗粒或明胶海绵条，使其血流减少或停止，达到止血效果。本组6例患者采用超选择性子宫动脉栓塞，均达到止血效果。由于栓塞后子宫血流减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强[2]，从而缩短了产程。本组产程最短的仅6 h，最长的24 h，平均10.5 h即完成分娩。由于栓塞后血管再通需要2~3周时间，为胎盘残留或植入的患者争取刮宫的时间，本组1例需要清宫者，在清宫过程中阴道流血不多。对于栓塞后出现发热、腹痛等并发症的，经对症处理后均缓解。
3.3由于盆腔血管的脏支与壁支之间存在丰富的吻合支，且栓塞的血管在2周至3个月间就能再通，故不影响子宫卵巢的血供，也不影响内分泌与生育功能[3]。本组6例引产后子宫复旧正常，产后7~10 d子宫均缩小至盆腔内，而且随访数月，月经均按时复潮，平均月经来潮时间为60 d，月经周期和经量与以往相似，说明子宫动脉栓塞对生殖内分泌器官的功能无明显影响。
参考文献
[1] 付敏，郭靖.急性动脉栓塞治疗难治性产后出血的临床观察[J].现代妇产科进展，2007，16(6)：469-470.
[2] 漆洪波，蔡汉钟.剖宫产术后晚期出血血管介入技术的应用[J].实用妇产科杂志，2001，17(3)：130-132.
[3] 陈春林，马奔，刘萍，等.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用[J].中华妇产科杂志，2001，36(3)：133.
(收稿日期：2012-02-16)(本文编辑：李嫚)
【关键词】子宫动脉栓塞；引产前；胎盘前置；中期妊娠
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.081
目前，随着剖宫产率及人工流产率的上升，中期妊娠胎盘前置状态的发生率也愈来愈多，严重的在引产过程中可发生产后大出血而危及孕妇的生命安全，且增加了子宫切除的风险。
近年来，子宫动脉栓塞术治疗产后大出血的疗效已十分肯定，而用于控制产前出血的报道却甚少，笔者所在医院对中期妊娠胎盘前置状态阴道流血的6例患者，于引产前采用股动脉置管双侧子宫动脉栓塞，然后再行依沙吖啶羊膜腔内注射术引产，收到迅速止血，加速分娩的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料笔者所在医院2010年3月-2011年9月共收治中期妊娠胎盘前置状态阴道流血患者6例，年龄24~41岁，平均32.3岁，初产妇2例，经产妇4例，有剖宫产史3例，有多发性子宫肌瘤1例，有人工流产史2例，流产次数为1~3次。孕周最小16周，最大26周，平均22周，B超检查提示胎盘距离宫颈内口2 cm以内的4例，部分覆盖宫颈内口2例。
1.2出血特点6例中期妊娠胎盘前置状态的患者，有的出血10余天，有的不规则阴道流血2月余，出血量60~500 ml不等，平均180 ml，均无明显贫血及休克表现，血压正常，一般情况尚可。
1.3动脉栓塞方法局部麻醉后以右侧股动脉为穿刺点，采用Seldinger技术进行股动脉置管，播入5F.0导管于腹主动脉下端造影，明确出血部位的供血状况，显示由双侧子宫动脉供血。则将导管置于左侧子宫动脉，确认管头深入子宫动脉，顺应子宫动脉走向，随后经导管缓慢灌注MTX50 mg+生理盐水50 ml，经导管间断用庆大霉素注射8万U+碘海醇+适量生理盐水浸泡推送明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm)后用数个1 mm粗明胶海绵小条加强栓塞，子宫动脉主干内对比剂明显滞留，水平段截断，膀胱动脉分支显示好，未见明显中断，退管至左髂内动脉造影确认栓塞效果，结束栓塞；插管至右侧子宫动脉内，同法给予MTX50 mg灌注并栓塞，术中患者无特殊不适，拔管加压止血并包扎，嘱患者平卧24 h，右下肢伸直，不可屈右髋，注意保暖，穿刺部位盐袋压迫6 h，观察患者生命体征及穿刺部位有无渗血，右足背动脉博动情况。
1.4引产方法6例均在进行双侧子宫动脉成功栓塞后1~12h进行羊膜腔穿刺术，见清亮羊水流出后注入依沙吖啶100 mg。
2结果
2.1分娩情况6例患者分别在羊膜腔穿刺注药后6~24 h娩出死亡胎儿，平均10.5 h，胎儿体重200~1000 g，分娩后阴道流血量80~150 ml，平均100 ml，无软产道撕裂伤发生，胎盘完整娩出4例，残留2例，其中1例在分娩后五天予以清宫，1例少量残留给予新生化颗粒口服，促进子宫收缩，促其自然排出。
2.2动脉栓塞并发症栓塞后出现发热2例，体温 37.6 ℃~38.7 ℃，恶心呕吐1例，下腹痛1例。
2.3产后恢复情况出院前B超检查子宫腔内无异常，子宫及附件无异常5例，宫腔内0.5 cm强光团反射1例。电话随访月经情况，引产后月经复潮最早42 d，最迟96 d，平均60 d，月经周期和月经量均与引产前相似。
3讨论
3.1前置胎盘指的是妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。胎盘前置状态指的是妊娠28周前，胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈内口的一种状态。尽管大多数妊娠中期的胎盘前置状态不影响妊娠结局，但仍有部分前置状态的胎盘在孕中期出现反复阴道流血，特别是覆盖宫颈内口者，终因保胎困难而终止妊娠。还有部分无症状的胎盘前置状态患者引产时，当用药后引发宫缩时出现多量的阴道流血，甚至出现失血性休克，为引产带来困难。本组6例中期妊娠胎盘前置状态患者，均为未采取引产措施，而且是希望继续妊娠，却因反复阴道流血，无法继续妊娠而要求采用动脉栓塞后予以引产。在动脉栓塞术使用于产科出血前，中期妊娠胎盘前置状态终止妊娠时因大出血而短期内无法进行阴道分娩，为了挽救患者生命，不得不剖宫取胎，止血困难者甚至即行子宫切除术的可能，给患者带来不必要的损伤，甚至终身丧失生育能力。
3.2动脉栓塞技术的开展应用于产科出血以来，使用子宫动脉或髂内动脉栓塞术治疗难治性产后出血已取得很大成功，但用于产前出血的报道甚少。国内文献血管介入治疗皆应用于产后[1]，一般措施治疗产后出血无法奏效而出血很多的患者，再行动脉栓塞治疗，这期间有时间的耽搁，而中期妊娠胎盘前置状态患者，在引产过程中往往出血较凶猛，而止血又很困难，如能对这些病例在引产前即行动脉栓塞，可以减少患者引产时出血量，及时挽救患者的生命，同时又可避免子宫切除术，保留再生育能力。本组对6例中期妊娠胎盘前置状态阴道反复流血的患者，为避免发生引产时及引产后大出血，在引产前先行子宫动脉栓塞术，首先进行子宫动脉造影寻找出血部位，再在子宫动脉处注入明胶海绵颗粒或明胶海绵条，使其血流减少或停止，达到止血效果。本组6例患者采用超选择性子宫动脉栓塞，均达到止血效果。由于栓塞后子宫血流减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强[2]，从而缩短了产程。本组产程最短的仅6 h，最长的24 h，平均10.5 h即完成分娩。由于栓塞后血管再通需要2~3周时间，为胎盘残留或植入的患者争取刮宫的时间，本组1例需要清宫者，在清宫过程中阴道流血不多。对于栓塞后出现发热、腹痛等并发症的，经对症处理后均缓解。
3.3由于盆腔血管的脏支与壁支之间存在丰富的吻合支，且栓塞的血管在2周至3个月间就能再通，故不影响子宫卵巢的血供，也不影响内分泌与生育功能[3]。本组6例引产后子宫复旧正常，产后7~10 d子宫均缩小至盆腔内，而且随访数月，月经均按时复潮，平均月经来潮时间为60 d，月经周期和经量与以往相似，说明子宫动脉栓塞对生殖内分泌器官的功能无明显影响。
参考文献
[1] 付敏，郭靖.急性动脉栓塞治疗难治性产后出血的临床观察[J].现代妇产科进展，2007，16(6)：469-470.
[2] 漆洪波，蔡汉钟.剖宫产术后晚期出血血管介入技术的应用[J].实用妇产科杂志，2001，17(3)：130-132.
[3] 陈春林，马奔，刘萍，等.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用[J].中华妇产科杂志，2001，36(3)：133.
(收稿日期：2012-02-16)(本文编辑：李嫚)