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中图分类号：R657.3 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0035-03
【摘要】目的 探讨肝胆疾病再手术的原因和处理方法。方法 回顾我院1998年元月至2008年11月肝胆手术病例的临床资料。结果 3085例肝胆手术患者中再次手术者122例，约占总数的4%。结论 针对病灶遗留、胆管损伤和继发病变等再手术的原因，采取正确的处理措施降低再手术率。
【关键词】肝胆疾病；再次手术；原因
肝胆疾病手术后可因多种原因而再次手术，主要有病灶遗留、胆管损伤和继发病变等。我院1998年元月至2008年11月所施行的肝胆手术者3085例，患者中再次手术者122例，约占总数的4%。回顾资料并分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性51例，女性71例，年龄14～80岁，平均47岁，合并糖尿病者17例，肺气肿者9例，心力衰竭者13例，肾功能不全者16例。
1.2 首次手术情况 本组病例行择期手术者83例，急诊手术者39例，外院手术46例。所行手术方式有①21例因胆囊结石和胆囊息肉行胆囊切除术，其中9例是行腹腔镜胆囊切除术（LC），4例行微创保胆取石术。②26例行胆囊切除术、胆总管切开取石或取蛔虫，其中3例因胆总管下段狭窄加做胆总管十二指肠侧侧吻合，3例行胆管空肠侧侧吻合术。③33例肝内外胆管结石分别行右肝前叶、左肝或左肝外叶切除术，或者加做肝管空肠盆式引流，1例胆总管囊肿合并结石，仅行囊肿切开取石、囊肿空肠吻合术。④16例因重症胆管炎仅行胆囊造口、胆总管或者胆管囊肿外引流术。⑤5例胆管癌和胰头癌分别行胆管十二指肠吻合或胆管空肠吻合术，4例仅行胆管外引流。
1.3 首次术后情况 有6例在术后数小时或住院期间因胆汁性腹膜炎而立即再次手术探查，其余为出院后再次来院就诊者。最长间隔时间20年，平均约4年左右，均有反复发作的上腹痛、黄疸、发热以及局部触痛区，结合影像学的B超、CT结果以及相关的酶学检查结果做为再次手术的诊断依据。
1.4 再次手术发现及处理 本组病例有合并症者，在控制合并症纠正心肝肺肾等重要脏器功能的基础上，均实施了再次手术。①胆囊结石12例，胆囊残株炎3例，分别行开腹胆囊切除或残株炎切除。②肝内外胆管结石或蛔虫者69例，其中胆总管囊肿合并结石者2例，胆肠侧侧吻合胆总管盲端结石3例，吻合口狭窄致胆总管上段结石者3例。多数患者行胆总管切开取石，6例加做左肝切除，其中2例为在左肝外叶切除的基础上加做左肝切除术，1例行右肝前叶切除。胆肠吻合口狭窄合并结石者，切除狭窄口以大吻合口行胆肠Roux-y盆式引流，胆总管盲端结石者，取尽结石后封闭盲端，行胆肠Roux-y吻合。③胆总管囊肿结石以及已行囊肿外引流者，均行囊肿切除加肝管空肠Roux-y吻合。④胆管损伤11例，其中4例出现在开展LC术的初期。胆总管横断伤或撕裂者，行无张力端端吻合或修补并置T型管引流，有缺损或张力者行胆肠内引流术。2例因肽夹脱落形成胆漏，重新结扎胆囊管残端治愈。⑤再手术病理证实癌肿25例 。1例左肝结石并癌变，行左肝切除，1例胰头癌行胰十二指肠切除，3例胆管癌行根治性切除术，4例胆管癌或胰头癌均行梗阻部位以上的胆管空肠Roux-y吻合术。2例胆总管十二指肠吻合的胆总管下段癌者，因反复出现胆道逆行感染的症状，改行胆总管空肠端侧Roux-y吻合，2例胆总管下段癌外引流者，在胆囊管通畅良好的基础上，改行胆囊空肠吻合转流。其余病例因肝脏及肝门部广泛转移仅做胆总管外引流或活检。
2 讨论
2.1 再次手术的原因
2.1.1 病灶遗留 主要是①术前漏诊，肝胆管结石伴发胆管癌者，其发生率约0.36％～10%，术前诊断较为困［1］。本组2例胆管结石患者，胆总管切开取石拔除T型管后，近期内即出现进行性黄疸，再次手术病理证实为胆管癌。临床上往往满足于结石的发现而遗漏癌的诊断。②术式不当。由于术者的技术及经验有限或缺乏责任心，在处理复杂肝内外胆管结石伴胆管狭窄的问题上，缺乏足够的认识，仅做胆囊切除、胆总管切开取石，期望借助长时间放置大号T管引流排石，或者单纯以胆肠吻合作为处理肝内多发性结石的手段。或者所行肝叶切除不彻底，未能纠正胆管狭窄和取尽肝内结石。本组2例胆总管囊肿外院手术患者，1例囊肿切开取石加囊肿空肠引流，1例行囊肿切开取石T管外引流，遗留囊肿病灶，术后囊肿引流不畅，胆道感染症状反复出现。本组2例行LC术时，术中过度牵拉挤压胆囊，将胆囊颈部结石挤入胆总管，而LC术又不同于开腹手术，缺乏以手指触探胆总管行程检查残石的环节，加上经验不足，又未开腹探查，致使进入胆总管的结石成漏网之石。3例LC术因胆囊三角粘连解剖不清，术者坚持镜下操作同时又不敢过于靠近三角内侧，胆囊管残端因而保留过长，导致残株炎。近几年，随着微创保胆手术的逐渐开展，部分患者保留了本应切除的病胆。本组3例保胆取石术后，胆囊炎症明显，相比较术前的右上腹痛症状并无改善。③病情限制。如肝内外胆管结石或胆管囊肿合并重症胆管炎患者，因病情危重，手术以抢救生命为原则,不允许过多的操作，所遗留的囊肿或结石，期待患者一般情况好转后再行根治术。
2.1.2 胆管损伤 多见于胆囊炎行胆囊切除时。分析我院临床资料，在开展LC术初期，胆管损伤率明显高于以往成熟的开腹胆囊切除术。主要是部分术者镜下操作不规范，器械使用不熟练，对胆道变异认识不充分，误伤胆管时又未及时发现。随着时间推移，LC技术不断成熟，其损伤率与开腹手术无显著性差异。
2.1.3 继发病变 主要是结石再生和继发癌变。本组1例胆囊结石再生的患者，见于微创保胆取石术后。6例胆总管结石再生者，结石中发现蛔虫残骸，其原因与胆道感染和虫体异物有密切关系。肝胆结石继发癌变者，其癌变部位好发于含石的胆管处，多数是由于胆管内长时间的结石炎症和胆盐刺激所致［2］。
2.2 预防措施 为降低再次手术率，我们认为应针对主要原因着手。①全面系统地对胆道系统进行检查，提高诊断正确率，防止遗漏并存疾病。B超、CT检查能对肝胆管结石和扩张提供可靠的依据，结合PTCD及ERCP行肝胆管造影，可发现肝内胆管狭窄、梗阻的确切位置。指导选择合理的手术方式。②加强基本功训练，规范手术操作，术中全面探查，手术组医师全面配合。胆囊术切除时，掌握胆囊三角的各种解剖变异情况，尤其行LC术遇胆囊三角解剖困难时，不可盲目自信，可疑的胆管损伤、误扎或结石残留时，应毫不犹豫的开腹探查，发现问题及时处理。行肝叶或肝段切除时，熟悉各段肝管的变异，在术中结合B超、胆道造影或行胆道镜检查取石，尤其是B超，可以发现定位深部结石及变异肝管指导手术。严格把握保胆手术适应征，综合考虑胆囊功能及囊壁炎性变程度，决定是否保胆，不可一味强调保胆而留下病胆。③术后补救：对放置T管引流的胆道术后患者，应注意胆道冲洗。因为胆道术手有凝血块、细小结石、细菌团及炎性分泌物，胆石常以此为核心形成结石复发。所置T管尽量为可能残余结石的治疗提供方便，如选择适当粗大的T管，长臂与胆总管垂直并远离十二指肠上缘，从腹直肌内将T管以最短行程引出腹腔，便于胆道镜取石。拔管前，必须试夹T管并经T管胆道造影，可疑残石时加作B超检查，有助于发现残石，对于胆道内残石应首选损伤最小的胆道镜取石，其治愈率达到96%［3］。已拔出T管后出现的胆总管小结石（<1cm），可经十二指肠镜乳头括约肌切开取石（EPT）。常可免除再次手术。遇胆漏时，胆汁漏量不多，且经ERCP胆道造影证实胆总管通畅，管壁结构基本完整，可望置管引流而治愈，无须再次手术。
2.3 胆道再手术的处理 对于确有再次手术指征的患者，应全面评估患者的身体状况，改善重要脏器的功能，权衡利弊，适时手术治疗。
2.3.1 胆道损伤 胆汁性腹膜炎患者，应立即再次手术探查。胆汁漏量较大而未形成腹膜炎、引流持续时间较长者，应在1～3个月后进行手术为宜。对于离断伤或胆道缺损，应争取无张力原位整形修复，行端端吻合或者带蒂空肠瓣修复缺损，加置T型管引流，否则应行胆管空肠Roux-y吻合。误扎胆管致胆道狭窄梗阻者，应待梗阻胆管扩张后再行胆道重建或胆肠内引流术。我们的实际操作体会是，所损伤的梗阻部位以下的胆管因无胆汁充盈或炎性粘连不易寻找，而胆肠内引流效果确切，本组3例均行梗阻部位以上扩张胆管空肠吻合内引流术。为预防逆行胆道感染，我们采取将输胆空肠襻足够长（>45cm）以及缝合同步的方法。有效地防止了肠内容物返流。
2.3.2 肝胆管肿瘤 无论良恶性肿瘤患者，均应行根治术。据文献报道［4］，行根治性切除术、尤其早期的积极扩大根治术后，患者的平均生存时间和生存质量明显高于单纯引流的患者。本组1例胰头癌和3例胆管癌均成功切除，效果良好。考虑胆管残端有癌细胞残留的可能，术后易发生胆漏和吻合口狭窄，我们将吻合口尽量远离癌肿并于吻合口内置支架引流。本组病例术后近期内无一例出现胆漏或吻合口狭窄。对于失去根治机会的肝胆管肿瘤患者，我们优先选择内引流术。本组6例行梗阻部位以上的胆管空肠吻合，2例在胆囊管通畅良好的情况下，行胆囊空肠吻合，极大的方便了手术操作。考虑到逆行感染的问题，基本放弃了胆管十二指肠吻合引流术。本组2例改胆管十二指肠吻合为胆管空肠吻合，有效的控制了胆道感染的症状。胆管外引流术仅适用于广泛转移而营养状况较差的患者。
2.3.3 肝胆管残石 胆囊管残石和胆囊残株炎以及复发的胆囊结石，均以彻底的胆囊切除治愈。非手术治疗无效的肝内外结石患者，在无手术禁忌时，仍需再次手术。在处理肝胆管结石患者，我们应遵循的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”［5］。①肝外胆管残石。大多数肝外胆管残石患者，经胆总管切开基本上能取尽结石，需进一步处理的是畸形狭窄的胆管。我们将胆管空肠Roux-y吻合作为解决肝胆管狭窄胆汁转流的标准手术方式。胆总管中下段狭窄者，行扩张的胆总管上段与空肠端侧吻合，同时将胆总管断面V形剪开扩大吻合口。肝总管狭窄者，取净结石后，行肝门部左右肝管切开整形建成肝胆管盆，与空肠吻合［6］。胆肠侧侧吻合胆总管盲端结石者，取尽结石后封闭盲端，改行胆肠端侧吻合即可，而胆总管囊肿患者，将囊肿彻底切除、肝管整形后与空肠Roux-y吻合。②肝内残石。结石位于肝实质小胆管内，分布复杂，而且长期的炎症及梗阻，胆管壁增厚狭窄，临床上治疗十分棘手。我们处理的经验是，对于局限于一叶段或二叶段的结石，甚至于半肝的结石，或伴肝段、叶萎缩及局限性脓肿者，将病肝切除即达“去除病灶”之目的。理论上，干净彻底去除肝内结石病灶而又无肝外胆管狭窄者，无须内引流改变胆道系统的生理环境［7］。本组2例已行肝左外叶切除的患者中，我们发现肝左内叶为残石好发部位。究其因是，不少肝左叶结石患者实际上只接受了肝左外叶切除。人们已将肝左叶结石视为特殊类型的肝内胆管结石，其最有效的治疗手段是肝左叶切除［8］。与此类似的局限于右肝前叶或后叶结石患者，行相应肝叶切除加胆总管T管引流。对左右肝内胆管广泛结石并扩张者，可将不易取石的肝左外叶切除和右肝后叶部分切除，并从肝断面取石与胆总管会师，辅以胆管空肠Roux-y吻合。肝内结石合并左右肝管开口狭窄者，处理肝内结石后，从肝中裂切开或切除部分肝尾叶，剪开狭窄环，经整形后空肠盆式吻合内引流。本组2例行此术式，均获良好效果。
参考文献
［1］ 黄志强.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾［C］.西安,第七届全国胆道外科学术会议论文汇编.1997：1.
［2］ 苏逢锡，陈积圣，曾韵洁.肝内胆管结石合并肝内胆管癌［J］.普外临床，1995,6：338.
［3］ 张保善，孙占琪，刘国礼,等.经T管瘘道应用纤维胆道镜治疗残余结石［J］.中华外科杂志，1982，19（3）：352.
［4］ 李维华，黄志强，周新宁,等.肝门部胆管癌的临床与病理学观察［J］.中华外科杂志,1993，31(9)：536.
［5］ 中国人民解放军第三军医大学第一附属医院《胆道外科》编写组.胆道外科学［M］.北京：人民卫生出版社, 1976:191.
［6］ 吴金术，谌忠友.肝胆管结石并狭窄诊疗新技术［M］.长沙：湖南科技出版社,1988:110-173.
［7］ 黄志强.应重视肝内胆管结石的诊断与治疗。中国实用外科杂志,1998，18（2）:65.
［8］ 孙文兵，蔡景修，韩本立,等.肝左外叶切除术在肝胆管结石治疗中的地位［J］.中国实用外科杂志, 1998，2:90.
【摘要】目的 探讨肝胆疾病再手术的原因和处理方法。方法 回顾我院1998年元月至2008年11月肝胆手术病例的临床资料。结果 3085例肝胆手术患者中再次手术者122例，约占总数的4%。结论 针对病灶遗留、胆管损伤和继发病变等再手术的原因，采取正确的处理措施降低再手术率。
【关键词】肝胆疾病；再次手术；原因
肝胆疾病手术后可因多种原因而再次手术，主要有病灶遗留、胆管损伤和继发病变等。我院1998年元月至2008年11月所施行的肝胆手术者3085例，患者中再次手术者122例，约占总数的4%。回顾资料并分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性51例，女性71例，年龄14～80岁，平均47岁，合并糖尿病者17例，肺气肿者9例，心力衰竭者13例，肾功能不全者16例。
1.2 首次手术情况 本组病例行择期手术者83例，急诊手术者39例，外院手术46例。所行手术方式有①21例因胆囊结石和胆囊息肉行胆囊切除术，其中9例是行腹腔镜胆囊切除术（LC），4例行微创保胆取石术。②26例行胆囊切除术、胆总管切开取石或取蛔虫，其中3例因胆总管下段狭窄加做胆总管十二指肠侧侧吻合，3例行胆管空肠侧侧吻合术。③33例肝内外胆管结石分别行右肝前叶、左肝或左肝外叶切除术，或者加做肝管空肠盆式引流，1例胆总管囊肿合并结石，仅行囊肿切开取石、囊肿空肠吻合术。④16例因重症胆管炎仅行胆囊造口、胆总管或者胆管囊肿外引流术。⑤5例胆管癌和胰头癌分别行胆管十二指肠吻合或胆管空肠吻合术，4例仅行胆管外引流。
1.3 首次术后情况 有6例在术后数小时或住院期间因胆汁性腹膜炎而立即再次手术探查，其余为出院后再次来院就诊者。最长间隔时间20年，平均约4年左右，均有反复发作的上腹痛、黄疸、发热以及局部触痛区，结合影像学的B超、CT结果以及相关的酶学检查结果做为再次手术的诊断依据。
1.4 再次手术发现及处理 本组病例有合并症者，在控制合并症纠正心肝肺肾等重要脏器功能的基础上，均实施了再次手术。①胆囊结石12例，胆囊残株炎3例，分别行开腹胆囊切除或残株炎切除。②肝内外胆管结石或蛔虫者69例，其中胆总管囊肿合并结石者2例，胆肠侧侧吻合胆总管盲端结石3例，吻合口狭窄致胆总管上段结石者3例。多数患者行胆总管切开取石，6例加做左肝切除，其中2例为在左肝外叶切除的基础上加做左肝切除术，1例行右肝前叶切除。胆肠吻合口狭窄合并结石者，切除狭窄口以大吻合口行胆肠Roux-y盆式引流，胆总管盲端结石者，取尽结石后封闭盲端，行胆肠Roux-y吻合。③胆总管囊肿结石以及已行囊肿外引流者，均行囊肿切除加肝管空肠Roux-y吻合。④胆管损伤11例，其中4例出现在开展LC术的初期。胆总管横断伤或撕裂者，行无张力端端吻合或修补并置T型管引流，有缺损或张力者行胆肠内引流术。2例因肽夹脱落形成胆漏，重新结扎胆囊管残端治愈。⑤再手术病理证实癌肿25例 。1例左肝结石并癌变，行左肝切除，1例胰头癌行胰十二指肠切除，3例胆管癌行根治性切除术，4例胆管癌或胰头癌均行梗阻部位以上的胆管空肠Roux-y吻合术。2例胆总管十二指肠吻合的胆总管下段癌者，因反复出现胆道逆行感染的症状，改行胆总管空肠端侧Roux-y吻合，2例胆总管下段癌外引流者，在胆囊管通畅良好的基础上，改行胆囊空肠吻合转流。其余病例因肝脏及肝门部广泛转移仅做胆总管外引流或活检。
2 讨论
2.1 再次手术的原因
2.1.1 病灶遗留 主要是①术前漏诊，肝胆管结石伴发胆管癌者，其发生率约0.36％～10%，术前诊断较为困［1］。本组2例胆管结石患者，胆总管切开取石拔除T型管后，近期内即出现进行性黄疸，再次手术病理证实为胆管癌。临床上往往满足于结石的发现而遗漏癌的诊断。②术式不当。由于术者的技术及经验有限或缺乏责任心，在处理复杂肝内外胆管结石伴胆管狭窄的问题上，缺乏足够的认识，仅做胆囊切除、胆总管切开取石，期望借助长时间放置大号T管引流排石，或者单纯以胆肠吻合作为处理肝内多发性结石的手段。或者所行肝叶切除不彻底，未能纠正胆管狭窄和取尽肝内结石。本组2例胆总管囊肿外院手术患者，1例囊肿切开取石加囊肿空肠引流，1例行囊肿切开取石T管外引流，遗留囊肿病灶，术后囊肿引流不畅，胆道感染症状反复出现。本组2例行LC术时，术中过度牵拉挤压胆囊，将胆囊颈部结石挤入胆总管，而LC术又不同于开腹手术，缺乏以手指触探胆总管行程检查残石的环节，加上经验不足，又未开腹探查，致使进入胆总管的结石成漏网之石。3例LC术因胆囊三角粘连解剖不清，术者坚持镜下操作同时又不敢过于靠近三角内侧，胆囊管残端因而保留过长，导致残株炎。近几年，随着微创保胆手术的逐渐开展，部分患者保留了本应切除的病胆。本组3例保胆取石术后，胆囊炎症明显，相比较术前的右上腹痛症状并无改善。③病情限制。如肝内外胆管结石或胆管囊肿合并重症胆管炎患者，因病情危重，手术以抢救生命为原则,不允许过多的操作，所遗留的囊肿或结石，期待患者一般情况好转后再行根治术。
2.1.2 胆管损伤 多见于胆囊炎行胆囊切除时。分析我院临床资料，在开展LC术初期，胆管损伤率明显高于以往成熟的开腹胆囊切除术。主要是部分术者镜下操作不规范，器械使用不熟练，对胆道变异认识不充分，误伤胆管时又未及时发现。随着时间推移，LC技术不断成熟，其损伤率与开腹手术无显著性差异。
2.1.3 继发病变 主要是结石再生和继发癌变。本组1例胆囊结石再生的患者，见于微创保胆取石术后。6例胆总管结石再生者，结石中发现蛔虫残骸，其原因与胆道感染和虫体异物有密切关系。肝胆结石继发癌变者，其癌变部位好发于含石的胆管处，多数是由于胆管内长时间的结石炎症和胆盐刺激所致［2］。
2.2 预防措施 为降低再次手术率，我们认为应针对主要原因着手。①全面系统地对胆道系统进行检查，提高诊断正确率，防止遗漏并存疾病。B超、CT检查能对肝胆管结石和扩张提供可靠的依据，结合PTCD及ERCP行肝胆管造影，可发现肝内胆管狭窄、梗阻的确切位置。指导选择合理的手术方式。②加强基本功训练，规范手术操作，术中全面探查，手术组医师全面配合。胆囊术切除时，掌握胆囊三角的各种解剖变异情况，尤其行LC术遇胆囊三角解剖困难时，不可盲目自信，可疑的胆管损伤、误扎或结石残留时，应毫不犹豫的开腹探查，发现问题及时处理。行肝叶或肝段切除时，熟悉各段肝管的变异，在术中结合B超、胆道造影或行胆道镜检查取石，尤其是B超，可以发现定位深部结石及变异肝管指导手术。严格把握保胆手术适应征，综合考虑胆囊功能及囊壁炎性变程度，决定是否保胆，不可一味强调保胆而留下病胆。③术后补救：对放置T管引流的胆道术后患者，应注意胆道冲洗。因为胆道术手有凝血块、细小结石、细菌团及炎性分泌物，胆石常以此为核心形成结石复发。所置T管尽量为可能残余结石的治疗提供方便，如选择适当粗大的T管，长臂与胆总管垂直并远离十二指肠上缘，从腹直肌内将T管以最短行程引出腹腔，便于胆道镜取石。拔管前，必须试夹T管并经T管胆道造影，可疑残石时加作B超检查，有助于发现残石，对于胆道内残石应首选损伤最小的胆道镜取石，其治愈率达到96%［3］。已拔出T管后出现的胆总管小结石（<1cm），可经十二指肠镜乳头括约肌切开取石（EPT）。常可免除再次手术。遇胆漏时，胆汁漏量不多，且经ERCP胆道造影证实胆总管通畅，管壁结构基本完整，可望置管引流而治愈，无须再次手术。
2.3 胆道再手术的处理 对于确有再次手术指征的患者，应全面评估患者的身体状况，改善重要脏器的功能，权衡利弊，适时手术治疗。
2.3.1 胆道损伤 胆汁性腹膜炎患者，应立即再次手术探查。胆汁漏量较大而未形成腹膜炎、引流持续时间较长者，应在1～3个月后进行手术为宜。对于离断伤或胆道缺损，应争取无张力原位整形修复，行端端吻合或者带蒂空肠瓣修复缺损，加置T型管引流，否则应行胆管空肠Roux-y吻合。误扎胆管致胆道狭窄梗阻者，应待梗阻胆管扩张后再行胆道重建或胆肠内引流术。我们的实际操作体会是，所损伤的梗阻部位以下的胆管因无胆汁充盈或炎性粘连不易寻找，而胆肠内引流效果确切，本组3例均行梗阻部位以上扩张胆管空肠吻合内引流术。为预防逆行胆道感染，我们采取将输胆空肠襻足够长（>45cm）以及缝合同步的方法。有效地防止了肠内容物返流。
2.3.2 肝胆管肿瘤 无论良恶性肿瘤患者，均应行根治术。据文献报道［4］，行根治性切除术、尤其早期的积极扩大根治术后，患者的平均生存时间和生存质量明显高于单纯引流的患者。本组1例胰头癌和3例胆管癌均成功切除，效果良好。考虑胆管残端有癌细胞残留的可能，术后易发生胆漏和吻合口狭窄，我们将吻合口尽量远离癌肿并于吻合口内置支架引流。本组病例术后近期内无一例出现胆漏或吻合口狭窄。对于失去根治机会的肝胆管肿瘤患者，我们优先选择内引流术。本组6例行梗阻部位以上的胆管空肠吻合，2例在胆囊管通畅良好的情况下，行胆囊空肠吻合，极大的方便了手术操作。考虑到逆行感染的问题，基本放弃了胆管十二指肠吻合引流术。本组2例改胆管十二指肠吻合为胆管空肠吻合，有效的控制了胆道感染的症状。胆管外引流术仅适用于广泛转移而营养状况较差的患者。
2.3.3 肝胆管残石 胆囊管残石和胆囊残株炎以及复发的胆囊结石，均以彻底的胆囊切除治愈。非手术治疗无效的肝内外结石患者，在无手术禁忌时，仍需再次手术。在处理肝胆管结石患者，我们应遵循的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”［5］。①肝外胆管残石。大多数肝外胆管残石患者，经胆总管切开基本上能取尽结石，需进一步处理的是畸形狭窄的胆管。我们将胆管空肠Roux-y吻合作为解决肝胆管狭窄胆汁转流的标准手术方式。胆总管中下段狭窄者，行扩张的胆总管上段与空肠端侧吻合，同时将胆总管断面V形剪开扩大吻合口。肝总管狭窄者，取净结石后，行肝门部左右肝管切开整形建成肝胆管盆，与空肠吻合［6］。胆肠侧侧吻合胆总管盲端结石者，取尽结石后封闭盲端，改行胆肠端侧吻合即可，而胆总管囊肿患者，将囊肿彻底切除、肝管整形后与空肠Roux-y吻合。②肝内残石。结石位于肝实质小胆管内，分布复杂，而且长期的炎症及梗阻，胆管壁增厚狭窄，临床上治疗十分棘手。我们处理的经验是，对于局限于一叶段或二叶段的结石，甚至于半肝的结石，或伴肝段、叶萎缩及局限性脓肿者，将病肝切除即达“去除病灶”之目的。理论上，干净彻底去除肝内结石病灶而又无肝外胆管狭窄者，无须内引流改变胆道系统的生理环境［7］。本组2例已行肝左外叶切除的患者中，我们发现肝左内叶为残石好发部位。究其因是，不少肝左叶结石患者实际上只接受了肝左外叶切除。人们已将肝左叶结石视为特殊类型的肝内胆管结石，其最有效的治疗手段是肝左叶切除［8］。与此类似的局限于右肝前叶或后叶结石患者，行相应肝叶切除加胆总管T管引流。对左右肝内胆管广泛结石并扩张者，可将不易取石的肝左外叶切除和右肝后叶部分切除，并从肝断面取石与胆总管会师，辅以胆管空肠Roux-y吻合。肝内结石合并左右肝管开口狭窄者，处理肝内结石后，从肝中裂切开或切除部分肝尾叶，剪开狭窄环，经整形后空肠盆式吻合内引流。本组2例行此术式，均获良好效果。
参考文献
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