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【摘要】目的：总结住院结核性脑膜炎（简称结脑）病人的治疗情况，进一步提高诊疗水平。方法：对1997-2005年我所住院收治的62例结脑病例进行分析。结果：结脑病人占总住院病人的2.7%，其发病年龄青少年占48.4%（30例），出现症状至就诊时间平均为37.5天；合并脑外结核占64.5%，结核中毒症状明显的平均占87.1%，头痛占93.5%，发热占88.7%，颈强占85.5%，呕吐占79.0%，伴有意识障碍及神经症状的占56.5%；高颅压占78.6%，脑脊液检查符合结脑阳性反应的平均占87.5%；经抗结核、降颅压、激素、脑细胞活化剂等综合治疗，好转出院的占87.1%，病情恶化死亡占6.5%。结论：结脑的预后取决于抗结核治疗的早期，以及开始治疗的方法正确与否。因此，更加提高早期的诊疗水平，才能有效地控制病死率和致残率的发生。
【关键词】结核 结脑 早期诊断治疗
62 cases of tuberculous meningitis in-patient treatment clinical analysis
Pu Rilong1Wu Hongmei2
【Abstract】Objective: To hospitalized tuberculous meningitis (the knot brain) patients, further improve the diagnosis and treatment. Method: In 1997-2005, I treated the patient for 62 cases of colorectal cases of cerebral analysis. Results: encephalopathy knot of people accounted for 2.7 percent of the total in-patients, the incidence of youngsters age accounted for 48.4 percent (30 cases), to medical symptoms for an average of 37.5 days; with cerebral tuberculosis accounted for 64.5 percent, tuberculosis poisoning symptoms, the average Accounted for 87.1 percent, accounting for 93.5 percent headache, fever accounted for 88.7 percent, occupying 85.5 percent neck, vomiting accounted for 79.0 percent,With disturbance of consciousness and neurological symptoms accounted for 56.5 percent; intracranial hypertension accounted for 78.6 percent, in line with cerebrospinal fluid examination of brain node-positive account for an average of 87.5 percent; by the anti-tuberculosis, reduced intracranial pressure, hormones, brain cells activated agent therapy, a turn for the better Accounted for 87.1 percent of the hospital, whose condition had deteriorated and death accounted for 6.5 percent. Conclusion: The prognosis depends on the brain knot of anti-tuberculosis treatment early, as well as the beginning of treatment in the right way or not. As a result, more to improve early diagnosis and treatment in order to effectively control the occurrence of disability and mortality.
【Key words】TuberculosisBrain knotEarly diagnosis and treatment
结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见的类型，也是肺外结核中的重症结核病。现将我所1997年1月-2005年11月间收治的62例结核性脑膜炎病例进行分析。
1临床资料
1.1一般资料：九年间我所收治2303例结核病人中结脑62例，占2.7%。其中男性35例，占56.5%；女性27例，占43.5%。年龄最小的3岁，最大的81岁。0-14岁的4例，占6.5%；15-35岁的26例，占41.9%；36-45岁的14例，占22.6%；46-81岁的18例，占29.0%。
1.2病史、就诊方式及诊断：开始出现症状至就诊时间最短的5天，最长的515天，平均36.5天。其中由综合医院转诊57例，占91.9%，由个体诊所就诊未见好转而直接来我所就诊5例，占8.1%。根据临床症状，脑脊液改变以及头颅CT（15例）检查结果确定诊断。
1.3合并脑外结核：有40例，占64.5%，其中血行播散型肺结核（Ⅱ型）9例，占22.5%；继发型肺结核（Ⅲ型）17例，占42.5%；结核性胸膜炎（Ⅳ型）8例，占20.0%；Ⅲ、Ⅳ型合并者3例，占7.5%；其他肺外结核（Ⅴ型）3例（颈部淋巴结核、结核性腹膜炎、脊柱结核各1例），后三者各占2.5%［1］。
1.4临床表现：头痛58例（93.5%），发热55例（88.7%），颈强53例（85.5%），呕吐49例（79.0%）。意识障碍19例（30.6%），偏瘫8例（12.9%），抽搐3例（4.8%），复视2例（3.2%），记忆力差2例（3.2%），失语1例（1.6%）。其中结核中毒症状明显者54例（87.1%），病理反射阳性者28例（45.2%）。
1.5脑脊液改变：56例行腰穿，占90.3%。高颅压44例（78.6%），脑脊液蛋白含量升高54粒（96.4%），糖含量降低43例（76.8%），氯化物含量降低51例（91.1%），细胞数升高47例（83.9%），分类以淋巴细胞增高为主50例（89.3%）。
1.6治疗方法：①一般治疗:要求病人严格卧床休息2-3个月，加强护理，给与高热量易消化饮食，补充维生素，常规给与抗生素预防感染。②抗结核治疗：给予异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。强化治疗3个月后给与RHE巩固治疗9-12个月。有的病人根据病情可加用复方水杨酸钠（PAS），阿米卡星等。③抗脑水肿的治疗:一般采用20%甘露醇250毫升15分钟内静点，一日2-4次，也可加用速尿或高渗葡萄糖。④皮质激素治疗:地塞米松10-20mg/d，加入静点或强的松20mg每日2-3次口服，根据病情逐渐减量，疗程共2-3个月。⑤鞘内注射异烟肼0.1+地塞米松5mg，2-3天一次，一般10次为一个疗程。至症状、脑脊液明显改变后逐渐停用。⑥脑代谢活化剂：待急性期已过、病情稳定后可用胞二磷胆碱、细胞色素C、ATP、辅酶A、肌苷等药物。
2结果
经综合治疗病情明显好转出院的54例，占87.1%，近期随访观察未发现复发病例。有4例合并其他严重并发症及病情恶化死亡，占6.5%，4例因其他原因自动出院转轨不明。
3讨论
3.1人的机体所有部位活动性和干酪性结核病变都可借助淋巴、血行播散而发生结脑［2］。原发结核病变恶化发生干酪病变，破溃形成结核菌血症或肺部粟粒结核通过血行直接播散在脑膜，使脉络丛常受到感染，破坏血管屏障，随之侵犯脑室和蛛网膜下腔引起发病。上述病例资料中可以看出合并脑外结核占64.5%（40例），其中肺结核29例，占72.5%，肺外结核11例，占27.5%。
3.2我所收治的大部分病例临床症状及脑脊液改变较明显而有利于诊断并能得到及时地规范化的治疗，其疗效也是比较满意的。抗结核治疗要坚持做到早期、联合、适量、规律、全程的原则。为了促进结脑渗出物的吸收，防止纤维素在颅底或椎管内粘连，在急性期及早期实用激素是必要的。但必须要足量、逐渐减量的原则。降低颅内压，控制脑水肿是结脑治疗的极其重要环节。另外即使是要脑细胞活化剂是有利于改善脑功能恢复、防止和减少脑损害后遗症的必要措施。
3.3因为结脑早期症状不典型而导致延误诊断，易失去早期诊治的机会，并直接影响其疗效。本文资料中看出症状至就诊平均时间为36.5天，到专业机构就诊时有的病人已处于意识障碍、肢体瘫痪等重症结脑状态。故对无明显结脑症状，但又不明原因的发热或微热及神经定位症状的病人应当及时做胸部拍片及其他相关检查，查找结核原发病灶，同时做腰穿行脑脊液检查。因为结脑脑脊液变化出现较早，对早期诊断很有价值。
目前，结核病疫情仍然很严峻，原发耐药率高。本文资料中可以看出结核性脑膜炎发病率、病死率较高。同时也显示病情仍以青少年为多，但中老年人的患病并情况也增多趋势。结脑的预后取决于抗结核治疗的早晚以及开始治疗的方法正确与否。因此，在临床上必须以充分认识及重视，同时应采取综合治疗，治疗必须及时和彻底。
参考文献
1卫生部疾病控制司编，北京，中国结核病防治规划实施工作指南，1999年国家标准结核病分型，2002，3：22
2彭卫生等主编，新编结核病索，北京：中国医药科技出版社，1994，2：204
作者单位：133000吉林省延边大学医学院机能学实验中心1
133000吉林省延边结核病防治所2
【关键词】结核 结脑 早期诊断治疗
62 cases of tuberculous meningitis in-patient treatment clinical analysis
Pu Rilong1Wu Hongmei2
【Abstract】Objective: To hospitalized tuberculous meningitis (the knot brain) patients, further improve the diagnosis and treatment. Method: In 1997-2005, I treated the patient for 62 cases of colorectal cases of cerebral analysis. Results: encephalopathy knot of people accounted for 2.7 percent of the total in-patients, the incidence of youngsters age accounted for 48.4 percent (30 cases), to medical symptoms for an average of 37.5 days; with cerebral tuberculosis accounted for 64.5 percent, tuberculosis poisoning symptoms, the average Accounted for 87.1 percent, accounting for 93.5 percent headache, fever accounted for 88.7 percent, occupying 85.5 percent neck, vomiting accounted for 79.0 percent,With disturbance of consciousness and neurological symptoms accounted for 56.5 percent; intracranial hypertension accounted for 78.6 percent, in line with cerebrospinal fluid examination of brain node-positive account for an average of 87.5 percent; by the anti-tuberculosis, reduced intracranial pressure, hormones, brain cells activated agent therapy, a turn for the better Accounted for 87.1 percent of the hospital, whose condition had deteriorated and death accounted for 6.5 percent. Conclusion: The prognosis depends on the brain knot of anti-tuberculosis treatment early, as well as the beginning of treatment in the right way or not. As a result, more to improve early diagnosis and treatment in order to effectively control the occurrence of disability and mortality.
【Key words】TuberculosisBrain knotEarly diagnosis and treatment
结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见的类型，也是肺外结核中的重症结核病。现将我所1997年1月-2005年11月间收治的62例结核性脑膜炎病例进行分析。
1临床资料
1.1一般资料：九年间我所收治2303例结核病人中结脑62例，占2.7%。其中男性35例，占56.5%；女性27例，占43.5%。年龄最小的3岁，最大的81岁。0-14岁的4例，占6.5%；15-35岁的26例，占41.9%；36-45岁的14例，占22.6%；46-81岁的18例，占29.0%。
1.2病史、就诊方式及诊断：开始出现症状至就诊时间最短的5天，最长的515天，平均36.5天。其中由综合医院转诊57例，占91.9%，由个体诊所就诊未见好转而直接来我所就诊5例，占8.1%。根据临床症状，脑脊液改变以及头颅CT（15例）检查结果确定诊断。
1.3合并脑外结核：有40例，占64.5%，其中血行播散型肺结核（Ⅱ型）9例，占22.5%；继发型肺结核（Ⅲ型）17例，占42.5%；结核性胸膜炎（Ⅳ型）8例，占20.0%；Ⅲ、Ⅳ型合并者3例，占7.5%；其他肺外结核（Ⅴ型）3例（颈部淋巴结核、结核性腹膜炎、脊柱结核各1例），后三者各占2.5%［1］。
1.4临床表现：头痛58例（93.5%），发热55例（88.7%），颈强53例（85.5%），呕吐49例（79.0%）。意识障碍19例（30.6%），偏瘫8例（12.9%），抽搐3例（4.8%），复视2例（3.2%），记忆力差2例（3.2%），失语1例（1.6%）。其中结核中毒症状明显者54例（87.1%），病理反射阳性者28例（45.2%）。
1.5脑脊液改变：56例行腰穿，占90.3%。高颅压44例（78.6%），脑脊液蛋白含量升高54粒（96.4%），糖含量降低43例（76.8%），氯化物含量降低51例（91.1%），细胞数升高47例（83.9%），分类以淋巴细胞增高为主50例（89.3%）。
1.6治疗方法：①一般治疗:要求病人严格卧床休息2-3个月，加强护理，给与高热量易消化饮食，补充维生素，常规给与抗生素预防感染。②抗结核治疗：给予异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。强化治疗3个月后给与RHE巩固治疗9-12个月。有的病人根据病情可加用复方水杨酸钠（PAS），阿米卡星等。③抗脑水肿的治疗:一般采用20%甘露醇250毫升15分钟内静点，一日2-4次，也可加用速尿或高渗葡萄糖。④皮质激素治疗:地塞米松10-20mg/d，加入静点或强的松20mg每日2-3次口服，根据病情逐渐减量，疗程共2-3个月。⑤鞘内注射异烟肼0.1+地塞米松5mg，2-3天一次，一般10次为一个疗程。至症状、脑脊液明显改变后逐渐停用。⑥脑代谢活化剂：待急性期已过、病情稳定后可用胞二磷胆碱、细胞色素C、ATP、辅酶A、肌苷等药物。
2结果
经综合治疗病情明显好转出院的54例，占87.1%，近期随访观察未发现复发病例。有4例合并其他严重并发症及病情恶化死亡，占6.5%，4例因其他原因自动出院转轨不明。
3讨论
3.1人的机体所有部位活动性和干酪性结核病变都可借助淋巴、血行播散而发生结脑［2］。原发结核病变恶化发生干酪病变，破溃形成结核菌血症或肺部粟粒结核通过血行直接播散在脑膜，使脉络丛常受到感染，破坏血管屏障，随之侵犯脑室和蛛网膜下腔引起发病。上述病例资料中可以看出合并脑外结核占64.5%（40例），其中肺结核29例，占72.5%，肺外结核11例，占27.5%。
3.2我所收治的大部分病例临床症状及脑脊液改变较明显而有利于诊断并能得到及时地规范化的治疗，其疗效也是比较满意的。抗结核治疗要坚持做到早期、联合、适量、规律、全程的原则。为了促进结脑渗出物的吸收，防止纤维素在颅底或椎管内粘连，在急性期及早期实用激素是必要的。但必须要足量、逐渐减量的原则。降低颅内压，控制脑水肿是结脑治疗的极其重要环节。另外即使是要脑细胞活化剂是有利于改善脑功能恢复、防止和减少脑损害后遗症的必要措施。
3.3因为结脑早期症状不典型而导致延误诊断，易失去早期诊治的机会，并直接影响其疗效。本文资料中看出症状至就诊平均时间为36.5天，到专业机构就诊时有的病人已处于意识障碍、肢体瘫痪等重症结脑状态。故对无明显结脑症状，但又不明原因的发热或微热及神经定位症状的病人应当及时做胸部拍片及其他相关检查，查找结核原发病灶，同时做腰穿行脑脊液检查。因为结脑脑脊液变化出现较早，对早期诊断很有价值。
目前，结核病疫情仍然很严峻，原发耐药率高。本文资料中可以看出结核性脑膜炎发病率、病死率较高。同时也显示病情仍以青少年为多，但中老年人的患病并情况也增多趋势。结脑的预后取决于抗结核治疗的早晚以及开始治疗的方法正确与否。因此，在临床上必须以充分认识及重视，同时应采取综合治疗，治疗必须及时和彻底。
参考文献
1卫生部疾病控制司编，北京，中国结核病防治规划实施工作指南，1999年国家标准结核病分型，2002，3：22
2彭卫生等主编，新编结核病索，北京：中国医药科技出版社，1994，2：204
作者单位：133000吉林省延边大学医学院机能学实验中心1
133000吉林省延边结核病防治所2