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糖尿病肾病（DKD）是糖尿病（DM）代谢异常引发的肾小球硬化症，是DM全身微血管病的组成。DM可以累及人体的各个脏器，约有30%～40%的患者发展为DKD。DKD患者一旦发展为显性肾病，则会不断进展，最终成为终末期肾脏病（ESRD），加强对DKD的认识十分重要。下面我们通过病例来介绍DKD的诊断与治疗。
病例简介
患者，男，75岁，因“发现血糖升高25年余，双下肢水肿半年、加重半月余”于2009年10月21日入院。25年前体检发现血糖升高，诊断为2型DM，未用药治疗及监测血糖。7年前因发现尿蛋白阳性加用胰岛素，血糖控制不佳。5年前因过敏、血糖控制不佳及低血糖反应改用诺和灵30 R，血糖仍控制不佳。3年前因左下肢疼痛发现尿蛋白（＋），Scr 80 μmol/L；完善检查诊断糖尿病周围神经病变、糖尿病大血管病变（动脉硬化1级，足背动脉硬化3级）、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变。半年来出现双下肢水肿，改为三餐前诺和灵R，睡前来得时、格华止、拜唐苹控制血糖。半月来双下肢水肿加重，无尿量减少，无憋气。为进一步诊治入院。
既往史：高血压15年，口服硝苯地平缓释片10 mg（1次/d）、马沙尼2 mg（1次/d）、贝那普利10 mg（1次/d），血压140～150/90～100 mm Hg。冠心病、高脂血症10年。有糖尿病、高血压家族史。
入院查体：BP（右）130/80 mm Hg，（左）150/80 mm Hg，HR 65次/min，神志清楚，双肺呼吸音清，心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度对称可凹性水肿，10 g尼龙丝试验阳性。
入院诊断：（1）2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病大血管病变，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病；（2）高血压病3级，极高危。
住院诊治经过：（1）糖尿病：入院后查HbA1c 7.0%，监测五点血糖，根据血糖调整三餐前诺和灵R，睡前来得时及口服格华止、拜唐苹，空腹4.6～7 mmol/ L，餐后7～10.5 mmol/L。慢性并发症：①大血管病变：颈部血管彩超示双侧颈动脉粥样硬化，右侧椎动脉狭窄，无头晕症状，嘱神经内科随诊；下肢血管彩超示双下肢动脉硬化，患者有间歇性跛行表现，予凯时、拜阿司匹林、舒降之。②微血管病变。眼底检查为糖尿病视网膜病变Ⅲ期。尿常规：PRO（＋＋＋），RBC 2～3/HP，WBC 0～1/HP，颗粒管型0～1/LP；尿蛋白3.1 g/d（尿中以白蛋白为主，血、尿免疫固定电泳均阴性，肿瘤标记物均正常，肝炎病毒指标阴性），Alb 39.1 g/L，Scr 86 μmol/L，eGFR 91.1 ml/（min·1.73m2）；B超示右肾12.1 cm×5.7 cm×4.6 cm，实质厚1.6 cm，左肾12.4 cm×5.5 cm×4.4 cm，实质厚1.5 cm，双肾结构不清晰。患者无其他继发因素证据，现已有糖尿病视网膜病变，考虑蛋白尿为糖尿病肾病，予贝那普利10 mg（2次/d）。③糖尿病周围神经病变表现。（2）高血压：入院完善血钾、双肾血管彩超、皮质醇节律及小剂量地塞米松抑制试验，未发现高血压继发因素，考虑原发性高血压，予贝那普利10 mg（2次/d）、非洛地平5 mg（1次/d），BP 130～140/80～90 mm Hg。
出院诊断：（1）2型糖尿病，糖尿病大血管病变（颈动脉、双下肢动脉），糖尿病视网膜病变Ⅲ期，糖尿病肾病Ⅳ期，糖尿病周围神经病变；（2）高血压病3级，极高危。
随访：2010年10月19日，患者服贝那普利10 mg（1次/d），缬沙坦80 mg（2次/d），BP 120/70 mm Hg左右，尿蛋白0.27 g/d，Alb 35.8 g/L，UARE 417.1 μg/min，Scr 118 μmol/L，eGFR 71.2 ml/（min·1.73m2）。
分析讨论
现在就这个病例谈谈有关糖尿病肾病诊治的几个重点问题。
诊断及鉴别诊断
DKD的诊断通常不需要做肾活检，符合以下条件即可：患者有多年DM病史，有微量白蛋白尿水平以上的蛋白尿，伴有DM其他合并症（如糖尿病眼底损害），临床能除外其他肾脏病。鉴别诊断需要注意与DM患者合并非糖尿病肾病鉴别。这里要指出的是DM合并肾脏病可能是由多种情况组成的，其中约80%是DKD，约20%是DM患者合并非糖尿病性肾脏病（NDKD），更少见的情况还有DKD合并NDKD，而明确诊断是选择治疗方案的依据，将对患者的预后产生重大影响。因此，我们应力求正确诊断每一位DM合并肾脏病的患者。结合目前国内外的研究进展以及我科的研究资料，我们认为若2型DM患者出现以下情况，则不属于DKD的典型表现，需要肾脏病理予以明确是否存在或合并存在NDKD。（1）DM起病距肾脏病的间隔时间短于5年；（2）肾小球源性血尿突出；（3）大量蛋白尿时血压正常；（4）急性肾衰竭或急性起病的肾病综合征；（5）出现显性临床表现时，无DM引起的其他器官损害（眼底）。本例患者属于DKD典型的临床表现，可以临床诊断。
DKD分期
对于1型DKD的自然病程已有比较清晰的认识，公认的Mogensen分期将其分为5期：
与之相比，2型DKD则有一些明显的不同：（1）开始时，肾小球高滤过发生率较Ⅰ型少见（50% vs 90%）。（2）高血压出现早、发生率高。在微量白蛋白尿期即有约60%的患者合并高血压（Ⅰ型约为20%），进入NS后上升为80%～90%（Ⅰ型约为60%）。（3）病程经过的多样性。多数患者经由微量白蛋白尿进入NS直至ESRD，但有10%～15%的患者可在诊断DM的同时出现大量蛋白尿，甚至肾功能不全。
因此，有些学者倾向于对2型DKD不采用Mogensen分期，而将其分为隐性DKD（早期）、显性DKD及终末期DKD，分别相当于Ⅰ型中的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期。
治疗
首先，在治疗糖尿病方面应力求长期达标。其次，对于DKD，应采取三级防治措施，不同病期、不同对象治疗的侧重有所不同。高血压患者应严格限盐。降脂治疗可能对各期患者均有益处。
一级预防：防止糖尿病患者发展为早期DKD（微量白蛋白尿）。1 严格控制血糖 大规模的随机前瞻性对照研究（RCT）已证实强化胰岛素治疗对于1型（DCCT研究）和2型患者（UKPDS研究）均具有减少DKD的作用（A级建议）。
2 控制血压 靶目标为130/80 mm Hg（UKPDS研究，A级建议）。但是，对于IDKDT等研究的再分析显示，血压降至120/70 mm Hg以下时，总体病死率开始升高，因此，理想血压可能是120～130/70～80 mm Hg（B级建议），但是，由于窗口过窄，在实际工作中可能很难执行。
对于降压药物的选择，临床试验和荟萃分析提示：对于伴有或不伴有高血压的无微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI/ARB与安慰剂或钙离子拮抗剂比较，可以减少微量白蛋白尿的发生（B、C级建议）。虽然，最近的RCT表明，在血压正常、无微量白蛋白尿的1型DM患者中，ACEI/ARB与安慰剂比较，不能降低肾小球系膜基质增殖以及微量白蛋白尿的发生（A级建议），但机制不明，还需进一步澄清以利于临床借鉴。
二级预防：防止早期DKD发展为显性DKD（大量蛋白尿）。1 严格控制血糖对于1型和2型早期DKD都具有延缓进展（部分患者可以减轻）的作用（A级建议）。
2 控制血压 靶目标同上。药物选择方面，主要集中在对于ACEI和ARB的评价，目前的主要建议有：（1）很多RCT表明ACEI或ARB均具有独立的肾脏保护作用（如：MARVAL、IRMA2等研究，A级建议）；（2）ACEI与ARB的作用近似（A级建议）。
三级预防：防止或延缓显性D K D发展为终末期肾脏病（ESRD）。
1 严格控制血糖 对于此期DKD患者已不能起明显的保护作用，但对其他重要脏器仍有作用，因此，血糖控制不应放松（A级建议）。2 控制血压 靶目标同上。药物选择方面，对于ACEI和ARB的评价包括：（1）ACEI对于1型DKD有保护作用（A级建议），对于2型DKD没有独立的临床证据；（2）很多RCT表明ARB具有独立的肾脏保护作用（如：RENAAL、IDNT等研究，A级建议）；（3）ACEI与ARB的作用近似（A级建议）；（4）足量ACEI联合足量ARB可以更多地降低尿蛋白，但血压也降得更低（A级建议）；半量ACEI联合半量ARB与足量ACEI或足量ARB比较，降压作用相似，但降低尿蛋白作用更明显（A级建议）；目前没有长程的RCT研究联合用药保护肾功能。对于醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮各有一项RCT研究显示，在使用ACEI或ARB的基础上，可以使血压进一步轻微下降，并使尿蛋白进一步减少约40%，但高钾血症相对常见，临床使用时应注意监测（A级建议）。
3 饮食治疗 对于已有肾功能不全的患者，应采用低量优质蛋白（动物蛋白）饮食。蛋白质摄入量限制在0.6～0.8 g/（kg·d）（GFR＜30 ml/min者，蛋白摄入量＜0.6 g/（kg·d），B级建议），加上α-酮酸［开同1片/（5 kg·d）］可能效果更好（C级建议）。
本例患者通过长期有效控制血糖、血压，以ACEI/ARB为主要药物降低尿蛋白，取得了相对好的疗效，尿蛋白从3.1 g/d降至0.27 g/d，水肿消失，肾功能稳定，影响DKD患者预后的关键是尽早正确诊断和治疗。
（编辑：邱静静）
病例简介
患者，男，75岁，因“发现血糖升高25年余，双下肢水肿半年、加重半月余”于2009年10月21日入院。25年前体检发现血糖升高，诊断为2型DM，未用药治疗及监测血糖。7年前因发现尿蛋白阳性加用胰岛素，血糖控制不佳。5年前因过敏、血糖控制不佳及低血糖反应改用诺和灵30 R，血糖仍控制不佳。3年前因左下肢疼痛发现尿蛋白（＋），Scr 80 μmol/L；完善检查诊断糖尿病周围神经病变、糖尿病大血管病变（动脉硬化1级，足背动脉硬化3级）、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变。半年来出现双下肢水肿，改为三餐前诺和灵R，睡前来得时、格华止、拜唐苹控制血糖。半月来双下肢水肿加重，无尿量减少，无憋气。为进一步诊治入院。
既往史：高血压15年，口服硝苯地平缓释片10 mg（1次/d）、马沙尼2 mg（1次/d）、贝那普利10 mg（1次/d），血压140～150/90～100 mm Hg。冠心病、高脂血症10年。有糖尿病、高血压家族史。
入院查体：BP（右）130/80 mm Hg，（左）150/80 mm Hg，HR 65次/min，神志清楚，双肺呼吸音清，心界向左下扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度对称可凹性水肿，10 g尼龙丝试验阳性。
入院诊断：（1）2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病大血管病变，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病；（2）高血压病3级，极高危。
住院诊治经过：（1）糖尿病：入院后查HbA1c 7.0%，监测五点血糖，根据血糖调整三餐前诺和灵R，睡前来得时及口服格华止、拜唐苹，空腹4.6～7 mmol/ L，餐后7～10.5 mmol/L。慢性并发症：①大血管病变：颈部血管彩超示双侧颈动脉粥样硬化，右侧椎动脉狭窄，无头晕症状，嘱神经内科随诊；下肢血管彩超示双下肢动脉硬化，患者有间歇性跛行表现，予凯时、拜阿司匹林、舒降之。②微血管病变。眼底检查为糖尿病视网膜病变Ⅲ期。尿常规：PRO（＋＋＋），RBC 2～3/HP，WBC 0～1/HP，颗粒管型0～1/LP；尿蛋白3.1 g/d（尿中以白蛋白为主，血、尿免疫固定电泳均阴性，肿瘤标记物均正常，肝炎病毒指标阴性），Alb 39.1 g/L，Scr 86 μmol/L，eGFR 91.1 ml/（min·1.73m2）；B超示右肾12.1 cm×5.7 cm×4.6 cm，实质厚1.6 cm，左肾12.4 cm×5.5 cm×4.4 cm，实质厚1.5 cm，双肾结构不清晰。患者无其他继发因素证据，现已有糖尿病视网膜病变，考虑蛋白尿为糖尿病肾病，予贝那普利10 mg（2次/d）。③糖尿病周围神经病变表现。（2）高血压：入院完善血钾、双肾血管彩超、皮质醇节律及小剂量地塞米松抑制试验，未发现高血压继发因素，考虑原发性高血压，予贝那普利10 mg（2次/d）、非洛地平5 mg（1次/d），BP 130～140/80～90 mm Hg。
出院诊断：（1）2型糖尿病，糖尿病大血管病变（颈动脉、双下肢动脉），糖尿病视网膜病变Ⅲ期，糖尿病肾病Ⅳ期，糖尿病周围神经病变；（2）高血压病3级，极高危。
随访：2010年10月19日，患者服贝那普利10 mg（1次/d），缬沙坦80 mg（2次/d），BP 120/70 mm Hg左右，尿蛋白0.27 g/d，Alb 35.8 g/L，UARE 417.1 μg/min，Scr 118 μmol/L，eGFR 71.2 ml/（min·1.73m2）。
分析讨论
现在就这个病例谈谈有关糖尿病肾病诊治的几个重点问题。
诊断及鉴别诊断
DKD的诊断通常不需要做肾活检，符合以下条件即可：患者有多年DM病史，有微量白蛋白尿水平以上的蛋白尿，伴有DM其他合并症（如糖尿病眼底损害），临床能除外其他肾脏病。鉴别诊断需要注意与DM患者合并非糖尿病肾病鉴别。这里要指出的是DM合并肾脏病可能是由多种情况组成的，其中约80%是DKD，约20%是DM患者合并非糖尿病性肾脏病（NDKD），更少见的情况还有DKD合并NDKD，而明确诊断是选择治疗方案的依据，将对患者的预后产生重大影响。因此，我们应力求正确诊断每一位DM合并肾脏病的患者。结合目前国内外的研究进展以及我科的研究资料，我们认为若2型DM患者出现以下情况，则不属于DKD的典型表现，需要肾脏病理予以明确是否存在或合并存在NDKD。（1）DM起病距肾脏病的间隔时间短于5年；（2）肾小球源性血尿突出；（3）大量蛋白尿时血压正常；（4）急性肾衰竭或急性起病的肾病综合征；（5）出现显性临床表现时，无DM引起的其他器官损害（眼底）。本例患者属于DKD典型的临床表现，可以临床诊断。
DKD分期
对于1型DKD的自然病程已有比较清晰的认识，公认的Mogensen分期将其分为5期：
与之相比，2型DKD则有一些明显的不同：（1）开始时，肾小球高滤过发生率较Ⅰ型少见（50% vs 90%）。（2）高血压出现早、发生率高。在微量白蛋白尿期即有约60%的患者合并高血压（Ⅰ型约为20%），进入NS后上升为80%～90%（Ⅰ型约为60%）。（3）病程经过的多样性。多数患者经由微量白蛋白尿进入NS直至ESRD，但有10%～15%的患者可在诊断DM的同时出现大量蛋白尿，甚至肾功能不全。
因此，有些学者倾向于对2型DKD不采用Mogensen分期，而将其分为隐性DKD（早期）、显性DKD及终末期DKD，分别相当于Ⅰ型中的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期。
治疗
首先，在治疗糖尿病方面应力求长期达标。其次，对于DKD，应采取三级防治措施，不同病期、不同对象治疗的侧重有所不同。高血压患者应严格限盐。降脂治疗可能对各期患者均有益处。
一级预防：防止糖尿病患者发展为早期DKD（微量白蛋白尿）。1 严格控制血糖 大规模的随机前瞻性对照研究（RCT）已证实强化胰岛素治疗对于1型（DCCT研究）和2型患者（UKPDS研究）均具有减少DKD的作用（A级建议）。
2 控制血压 靶目标为130/80 mm Hg（UKPDS研究，A级建议）。但是，对于IDKDT等研究的再分析显示，血压降至120/70 mm Hg以下时，总体病死率开始升高，因此，理想血压可能是120～130/70～80 mm Hg（B级建议），但是，由于窗口过窄，在实际工作中可能很难执行。
对于降压药物的选择，临床试验和荟萃分析提示：对于伴有或不伴有高血压的无微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI/ARB与安慰剂或钙离子拮抗剂比较，可以减少微量白蛋白尿的发生（B、C级建议）。虽然，最近的RCT表明，在血压正常、无微量白蛋白尿的1型DM患者中，ACEI/ARB与安慰剂比较，不能降低肾小球系膜基质增殖以及微量白蛋白尿的发生（A级建议），但机制不明，还需进一步澄清以利于临床借鉴。
二级预防：防止早期DKD发展为显性DKD（大量蛋白尿）。1 严格控制血糖对于1型和2型早期DKD都具有延缓进展（部分患者可以减轻）的作用（A级建议）。
2 控制血压 靶目标同上。药物选择方面，主要集中在对于ACEI和ARB的评价，目前的主要建议有：（1）很多RCT表明ACEI或ARB均具有独立的肾脏保护作用（如：MARVAL、IRMA2等研究，A级建议）；（2）ACEI与ARB的作用近似（A级建议）。
三级预防：防止或延缓显性D K D发展为终末期肾脏病（ESRD）。
1 严格控制血糖 对于此期DKD患者已不能起明显的保护作用，但对其他重要脏器仍有作用，因此，血糖控制不应放松（A级建议）。2 控制血压 靶目标同上。药物选择方面，对于ACEI和ARB的评价包括：（1）ACEI对于1型DKD有保护作用（A级建议），对于2型DKD没有独立的临床证据；（2）很多RCT表明ARB具有独立的肾脏保护作用（如：RENAAL、IDNT等研究，A级建议）；（3）ACEI与ARB的作用近似（A级建议）；（4）足量ACEI联合足量ARB可以更多地降低尿蛋白，但血压也降得更低（A级建议）；半量ACEI联合半量ARB与足量ACEI或足量ARB比较，降压作用相似，但降低尿蛋白作用更明显（A级建议）；目前没有长程的RCT研究联合用药保护肾功能。对于醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮各有一项RCT研究显示，在使用ACEI或ARB的基础上，可以使血压进一步轻微下降，并使尿蛋白进一步减少约40%，但高钾血症相对常见，临床使用时应注意监测（A级建议）。
3 饮食治疗 对于已有肾功能不全的患者，应采用低量优质蛋白（动物蛋白）饮食。蛋白质摄入量限制在0.6～0.8 g/（kg·d）（GFR＜30 ml/min者，蛋白摄入量＜0.6 g/（kg·d），B级建议），加上α-酮酸［开同1片/（5 kg·d）］可能效果更好（C级建议）。
本例患者通过长期有效控制血糖、血压，以ACEI/ARB为主要药物降低尿蛋白，取得了相对好的疗效，尿蛋白从3.1 g/d降至0.27 g/d，水肿消失，肾功能稳定，影响DKD患者预后的关键是尽早正确诊断和治疗。
（编辑：邱静静）