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【摘要】目的：结合病例对鼻腔淚囊吻合术进行研究讨论。方法：对30例病例的手术方法、手术中的注意事项进行分析。30例患者女性患者28例，男性患者2例，对30例患者进行统计学分析，结果具有统计学意义。结果：30例患者有28例恢复良好，2例治疗无效。结论：与传统方法相比，鼻腔泪囊吻合术具有一定的优势，在临床中效果良好，值得推广。
【关键字】鼻内镜、鼻腔泪囊吻合术、泪囊炎
一、前言
加强对泪囊吻合术的研究和使用对临床治疗有十分积极的意义。研究手术方法和护理方法有助于患者的治愈和康复。
二、资料与方法
1、一般资料 选取2013年1月至2014年1月我院收治慢性泪囊炎患者100例，全部患者均有溢泪和(或)溢脓史，压迫泪囊区均可见黏液或脓性分泌物排出、反流，反复冲洗泪道不通畅。并排除泪道其他疾病，如泪点、泪小管、泪总管阻塞，萎缩性鼻炎、严重鼻副窦炎及重度鼻中隔偏曲等疾病史。患者无出血性疾病；排除女性月经来潮期及心脏病、高血压、糖尿病控制不良者。本组共30例，女28例，男2例，年龄38～65岁，其中左眼19例，右眼11例。检查行泪小点冲洗自原路返回，并有粘液脓性分泌物流出，泪小点与泪小管均正常的慢性泪囊炎患者。30例均在全麻下行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合手术，均在下泪小管留置硬膜外导管一根，3个月后拔管，患者术后均无并发症发生，出院时泪道冲洗通畅，无阻力，无溢泪。
2、手术方法 术前积极完善相关常规辅助检查，无异常。观察组用改良鼻腔泪囊吻合术治疗。常规冲洗泪道，在筛前、滑车下、眶下行神经阻滞麻醉及局部皮肤浸润麻醉。具体操作步骤：切口、找泪囊、作骨孔、作鼻黏膜活瓣、作泪囊瓣、缝合及术后鼻腔喷雾。因改良术式不需切断内眦韧带，骨窗呈长方形、较大且吻合口较低，易于引流，减轻了操作难度。在造骨窗过程中注入肾上腺素的生理盐水使之水肿，预防鼻黏膜出血。
患者要遵医嘱使用抗生素滴眼液滴眼，防止感染。1%呋麻西林滴鼻液滴鼻，减轻鼻腔粘膜充血、水肿。术后第一天常规换药，第二天行泪道冲洗、鼻腔换药，主要是清理分泌物和血凝块，保持导管通畅。然后每周泪道冲洗和鼻腔换药一次。三个月内每周泪道冲洗和鼻内窥镜检查1次，主要目的是定时清除鼻腔内血凝块，防止机化和肉芽组织形成，保持通畅，直至造孔处鼻黏膜正常上皮化，这是保证手术成功的关键。
3、护理方法
留置导管的护理：由于硬膜外导管置入泪道，留置时间3个月，给患者带来不适和生活上的不便，因此向患者讲解置管的重要性和注意事项。告知注意保持眼周卫生，防止感染，防止导管扭曲、折叠、受压或脱落，按医嘱使用抗生素眼药水，教会患者正确的滴眼药水方法。擦拭泪液、分泌物、洗脸动作要轻柔，避免揉搓患侧，保持清洁干燥，不能拉扯导管，不能自行拔管，避免剧烈运动，预防感冒，如果感冒会加重鼻腔水肿，并有大量分泌物，对伤口愈合很不利。做好详细出院指导，留置管若有松动或移位，及时就诊，外出时戴防护镜，尽量少晒太阳，防止紫外线刺激黑色素在置管的周围沉着。出院时强调复诊的必要性，讲解确保长期疗效的知识，强调泪道冲洗和鼻内窥镜检查是确保手术最后成功的重要步骤，按医嘱定期回院复查。
4、术后疗效判定标准
治愈：造瘘口形成，溢泪、溢脓症状消失，冲洗泪道通畅；好转：造口形成，溢泪症状减轻，无溢脓，冲洗泪道通而不畅；无效：造口闭锁，溢泪、溢脓症状无缓解，冲洗泪道不通畅。治愈和好转均视为有效。
三、结果
本组30例（56眼）随访6个月至2年。治愈27眼，好转1眼，2眼无效。有效率达90%。
四、讨论
鼻内窥镜下行鼻腔泪囊吻合术，是通过鼻内窥镜在泪囊和相应鼻黏膜部位建立新的引流通道，泪液经泪小点到泪囊后经新的骨孔直接流入鼻腔，代替阻塞的鼻泪管以引流泪液，从根本上解除了阻塞，而且创口小，出血少，恢复快，极少复发，面部无切口，无疤痕等优点，是治疗慢性泪囊炎疗效显著的方法。手术前的精心准备和术后的观察与护理是患者获得最佳疗效的重要保证。随着优质护理服务的深入开展，健康教育的进一步落实及护理服务的外延，加强出院后的随访指导，及时了解患者院外的情况，更加有针对性的进行指导，使慢性泪囊炎的治疗取得更好的效果。
为解决鼻泪管狭窄或堵塞的问题，1904年Toti首创经颜面径路鼻腔泪囊吻合术，在泪囊与鼻腔之间建立通道，后成为眼科治疗慢性泪囊炎的传统方法。但该手术患者术后颜面部遗留永久性瘢痕，并损伤内眦血管和韧带，手术操作复杂，失败率为3～15%，且失败后难以再次手术成功。经鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术由McDonogh和Meiring。在1989年首先报告，开创了慢性泪囊炎手术治疗的新途径。我们采用鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术50例取得了良好的效果。我们认为取得手术成功有二个关键点。一个是准确的泪囊定位，另一个是如何保证泪囊造瘘口的长期通畅。
在手术中要注意以下事项：泪囊在鼻内的投影为: 前界是中鼻道前方后部有一垂直行走的骨棱，相当于泪前嵴在鼻内的投影，后界为钩突的基部。该处为后泪嵴与眶纸样板交界处，术中若在此处向后操作即可损伤纸样板而误入眶脂肪内，引起严重并发症。鼻丘的筛房和中鼻甲附着处的前部为泪囊在鼻内的上界标志。对泪囊的准确定位是手术顺利与成功的重要因素; ②鼻腔外侧骨壁造孔口术后3 ～5 个月内逐渐缩小，5 个月后孔的大小稳定而不再继续缩小故骨孔制作宜尽可放大不得小于10 mm* 8. 0 mm。泪囊内测壁切口力争保持整齐并翻转向鼻腔以防粘连; ③术后用含抗生素和激素的液体定期冲洗泪道，以保持泪道清洁，防止因感染与肉芽生长而导致粘连，影响疗效。
采用传统的鼻腔泪囊吻合术，术中切断内眦韧带，术毕后要对位缝合，缝合不佳会影响泪小管吸引泪液注入鼻腔的唧筒作用，泪囊壁与鼻粘膜均切成“工”字，形成前后唇，前后唇分别对位缝合，因手术视野小，缝合困难，手术时间长，缝合不良易导致手术失败。
准确确定泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置是保证手术顺利进行的重要环节，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，且位置固定。我们采用中鼻甲根部前缘上约3 mm为上界，钩突前缘为后界，向前约15 cm范围确定泪囊无一例失败。
五、结束语
加强对吻合术的改良和使用对于治疗泪囊炎患者意义重大，在临床中无论是医生还是护理人员都应该做好自己的本职工作，帮助患者顺利手术和康复。
参考文献：
[1] 张颖绯.鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合术的临床效果研究(附96例报告)[J]. 医学信息(上旬刊). 2011年03期，21-22
[2] 王轶,罗秀,魏莲枝.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗老年慢性泪囊炎[J]. 中国内镜杂志. 2010年10期，94-95
【关键字】鼻内镜、鼻腔泪囊吻合术、泪囊炎
一、前言
加强对泪囊吻合术的研究和使用对临床治疗有十分积极的意义。研究手术方法和护理方法有助于患者的治愈和康复。
二、资料与方法
1、一般资料 选取2013年1月至2014年1月我院收治慢性泪囊炎患者100例，全部患者均有溢泪和(或)溢脓史，压迫泪囊区均可见黏液或脓性分泌物排出、反流，反复冲洗泪道不通畅。并排除泪道其他疾病，如泪点、泪小管、泪总管阻塞，萎缩性鼻炎、严重鼻副窦炎及重度鼻中隔偏曲等疾病史。患者无出血性疾病；排除女性月经来潮期及心脏病、高血压、糖尿病控制不良者。本组共30例，女28例，男2例，年龄38～65岁，其中左眼19例，右眼11例。检查行泪小点冲洗自原路返回，并有粘液脓性分泌物流出，泪小点与泪小管均正常的慢性泪囊炎患者。30例均在全麻下行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合手术，均在下泪小管留置硬膜外导管一根，3个月后拔管，患者术后均无并发症发生，出院时泪道冲洗通畅，无阻力，无溢泪。
2、手术方法 术前积极完善相关常规辅助检查，无异常。观察组用改良鼻腔泪囊吻合术治疗。常规冲洗泪道，在筛前、滑车下、眶下行神经阻滞麻醉及局部皮肤浸润麻醉。具体操作步骤：切口、找泪囊、作骨孔、作鼻黏膜活瓣、作泪囊瓣、缝合及术后鼻腔喷雾。因改良术式不需切断内眦韧带，骨窗呈长方形、较大且吻合口较低，易于引流，减轻了操作难度。在造骨窗过程中注入肾上腺素的生理盐水使之水肿，预防鼻黏膜出血。
患者要遵医嘱使用抗生素滴眼液滴眼，防止感染。1%呋麻西林滴鼻液滴鼻，减轻鼻腔粘膜充血、水肿。术后第一天常规换药，第二天行泪道冲洗、鼻腔换药，主要是清理分泌物和血凝块，保持导管通畅。然后每周泪道冲洗和鼻腔换药一次。三个月内每周泪道冲洗和鼻内窥镜检查1次，主要目的是定时清除鼻腔内血凝块，防止机化和肉芽组织形成，保持通畅，直至造孔处鼻黏膜正常上皮化，这是保证手术成功的关键。
3、护理方法
留置导管的护理：由于硬膜外导管置入泪道，留置时间3个月，给患者带来不适和生活上的不便，因此向患者讲解置管的重要性和注意事项。告知注意保持眼周卫生，防止感染，防止导管扭曲、折叠、受压或脱落，按医嘱使用抗生素眼药水，教会患者正确的滴眼药水方法。擦拭泪液、分泌物、洗脸动作要轻柔，避免揉搓患侧，保持清洁干燥，不能拉扯导管，不能自行拔管，避免剧烈运动，预防感冒，如果感冒会加重鼻腔水肿，并有大量分泌物，对伤口愈合很不利。做好详细出院指导，留置管若有松动或移位，及时就诊，外出时戴防护镜，尽量少晒太阳，防止紫外线刺激黑色素在置管的周围沉着。出院时强调复诊的必要性，讲解确保长期疗效的知识，强调泪道冲洗和鼻内窥镜检查是确保手术最后成功的重要步骤，按医嘱定期回院复查。
4、术后疗效判定标准
治愈：造瘘口形成，溢泪、溢脓症状消失，冲洗泪道通畅；好转：造口形成，溢泪症状减轻，无溢脓，冲洗泪道通而不畅；无效：造口闭锁，溢泪、溢脓症状无缓解，冲洗泪道不通畅。治愈和好转均视为有效。
三、结果
本组30例（56眼）随访6个月至2年。治愈27眼，好转1眼，2眼无效。有效率达90%。
四、讨论
鼻内窥镜下行鼻腔泪囊吻合术，是通过鼻内窥镜在泪囊和相应鼻黏膜部位建立新的引流通道，泪液经泪小点到泪囊后经新的骨孔直接流入鼻腔，代替阻塞的鼻泪管以引流泪液，从根本上解除了阻塞，而且创口小，出血少，恢复快，极少复发，面部无切口，无疤痕等优点，是治疗慢性泪囊炎疗效显著的方法。手术前的精心准备和术后的观察与护理是患者获得最佳疗效的重要保证。随着优质护理服务的深入开展，健康教育的进一步落实及护理服务的外延，加强出院后的随访指导，及时了解患者院外的情况，更加有针对性的进行指导，使慢性泪囊炎的治疗取得更好的效果。
为解决鼻泪管狭窄或堵塞的问题，1904年Toti首创经颜面径路鼻腔泪囊吻合术，在泪囊与鼻腔之间建立通道，后成为眼科治疗慢性泪囊炎的传统方法。但该手术患者术后颜面部遗留永久性瘢痕，并损伤内眦血管和韧带，手术操作复杂，失败率为3～15%，且失败后难以再次手术成功。经鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术由McDonogh和Meiring。在1989年首先报告，开创了慢性泪囊炎手术治疗的新途径。我们采用鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术50例取得了良好的效果。我们认为取得手术成功有二个关键点。一个是准确的泪囊定位，另一个是如何保证泪囊造瘘口的长期通畅。
在手术中要注意以下事项：泪囊在鼻内的投影为: 前界是中鼻道前方后部有一垂直行走的骨棱，相当于泪前嵴在鼻内的投影，后界为钩突的基部。该处为后泪嵴与眶纸样板交界处，术中若在此处向后操作即可损伤纸样板而误入眶脂肪内，引起严重并发症。鼻丘的筛房和中鼻甲附着处的前部为泪囊在鼻内的上界标志。对泪囊的准确定位是手术顺利与成功的重要因素; ②鼻腔外侧骨壁造孔口术后3 ～5 个月内逐渐缩小，5 个月后孔的大小稳定而不再继续缩小故骨孔制作宜尽可放大不得小于10 mm* 8. 0 mm。泪囊内测壁切口力争保持整齐并翻转向鼻腔以防粘连; ③术后用含抗生素和激素的液体定期冲洗泪道，以保持泪道清洁，防止因感染与肉芽生长而导致粘连，影响疗效。
采用传统的鼻腔泪囊吻合术，术中切断内眦韧带，术毕后要对位缝合，缝合不佳会影响泪小管吸引泪液注入鼻腔的唧筒作用，泪囊壁与鼻粘膜均切成“工”字，形成前后唇，前后唇分别对位缝合，因手术视野小，缝合困难，手术时间长，缝合不良易导致手术失败。
准确确定泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置是保证手术顺利进行的重要环节，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，且位置固定。我们采用中鼻甲根部前缘上约3 mm为上界，钩突前缘为后界，向前约15 cm范围确定泪囊无一例失败。
五、结束语
加强对吻合术的改良和使用对于治疗泪囊炎患者意义重大，在临床中无论是医生还是护理人员都应该做好自己的本职工作，帮助患者顺利手术和康复。
参考文献：
[1] 张颖绯.鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合术的临床效果研究(附96例报告)[J]. 医学信息(上旬刊). 2011年03期，21-22
[2] 王轶,罗秀,魏莲枝.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗老年慢性泪囊炎[J]. 中国内镜杂志. 2010年10期，94-95