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摘 要 目的：研究和分析经皮激光椎间盘汽化减压术（percutaneous laser disc decompression， PLDD）联合胶原酶盘外溶核术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：以2011年1月—2014年1月我院收治的198例腰椎间盘突出症患者为研究对象，分为施行PLDD联合胶原酶盘外溶核术治疗的观察组（103例）和仅施行PLDD治疗的对照组（95例）。对这些患者均进行术后随访3 ～ 12个月，并按改良的MacNab疗效评定标准分析、比较PLDD联合胶原酶盘外溶核术与单用PLDD治疗的临床疗效。结果：观察组的近、中、远期有效率均显著高于对照组（均P<0.05）。结论：PLDD联合胶原酶盘外溶核术治疗较单用PLDD治疗更有效，是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。
关键词 腰椎间盘突出症 胶原酶盘外溶核术 经皮激光椎间盘汽化减压术
中图分类号：R681.53； R977.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）17-0016-03
Analysis of clinical curative effect of percutaneous laser disc decompression combined with collagenase chemonucleolysis on 103 cases with lumbar disc herniation
QIU Pengcheng*， PAN Luetao， LIU Jianfen， LIANG Guotao， ZHU Fang， DING Cuihua
（Department of Pain Management， The 4th People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City， Foshan 528211， China）
ABSTRACT Objective： To study and analyze the clinical efficacy of percutaneous laser disc decompression （PLDD） combined with collagenase chemonucleolysis in the treatment of lumbar disc herniation. Methods： One hundred and ninetyeight cases of patients with lumbar disc herniation treated in our hospital from January， 2011 to January， 2014 were divided an observation group （103 cases， underwent PLDD combined with collagenase chemonucleolysis） and a control group （95 cases， underwent only PLDD） and were followed up for 3 ～ 12 months. Their clinical efficacy was evaluated based on a modified MacNab evaluation criteria and then compared between two groups. Results： The effective rates of the near-， medium- and longterm were significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.05）. Conclusion： PLDD combined with collagenase chemonucleolysis is more effective than only use of PLDD， so it is an effective therapy for lumbar disc herniation.
KEY WORDS lumbar disc herniation； collagenase chemonucleolysis； percutaneous laser disc decompression
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂后髓核突出而刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一系列临床症状和体征，是临床上的常见病和引起腰腿痛的最主要原因，严重的可造成患者残疾、丧失劳动能力。20世纪60年代起，LDH治疗逐渐步入了微创治疗时期。随着微创介入技术的发展，微创手术以其疗效确切、创伤小、并发症少等优点而成为LDH的首选治疗方法[1]。不过，因治疗范围比较有限，为更好地提高远期疗效，现通常采用微创手术联合胶原酶盘外溶核术的治疗方法，以充分发挥两者各自的优势[2-5]。我院在2011年1月—2014年1月期间采用经皮激光椎间盘汽化减压术（percutaneous laser disc decompression， PLDD）联合胶原酶盘外溶核术治疗LDH 103例，获得良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究方案得到我院伦理委员会的批准。
回顾性分析2011年1月—2014年1月我院疼痛科收治的198例LDH患者的临床资料，他们的平均年龄为45.8岁，平均病史为19个月。这些患者均有明显的腰痛和下肢放射状疼痛症状，直腿抬高试验结果呈阳性，纤维环破裂、髓核突出范围在10 mm内，并经MRI检查确诊为LDH患者，保守治疗3个月以上无效或效果不佳，但均不伴有炎性反应、结核和肿瘤等疾病。对这些患者，施行PLDD联合胶原酶盘外溶核术治疗的有103例（观察组，男59例、女44例，年龄31 ～ 65岁，病史4个月 ～ 7年），仅施行PLDD治疗的有95例（对照组，男52例、女43例，年龄30 ～ 63岁，病史6个月 ～ 7年）。两组患者的年龄、性别和病史等基本相似，具有可比性。 1.2 研究方法
纳入研究的患者虽为不同年份的住院患者，但手术医生没有变化。
对对照组患者的治疗方法为：嘱患者俯卧，常规皮肤消毒，局部麻醉，然后取穿刺针于侧后方经“安全三角”进入椎间盘。穿刺点通常位于中线旁8 ～ 10 cm，穿刺角度为35 ～ 45 °。X光透视下见穿刺针达靶腰椎间盘内后，退出针芯，安装置入式激光光纤，使光纤头裸露并超出穿刺针尖端3 ～ 5 mm，固定光纤，调节半导体激光器的功率、脉冲时间、脉冲间隔等参数，进行汽化，结束后拔除穿刺针。患者术后卧床休息3 d。
对观察组患者则在对对照组患者治疗的基础上再施行胶原酶盘外溶核术，基本方法如下：嘱患者俯卧，用穿刺针通过小关节内侧缘法穿刺进入腰椎侧隐窝，回抽至无血液及脑脊液后注入0.1%利多卡因2 ml，20 min后再注入胶原酶600 U，拔除穿刺针，嘱患者维持俯卧位6 h后转仰卧位。患者术后卧床休息3 d。
1.3 疗效评价标准
以改良的MacNab疗效评定标准[6-7]评价治疗效果——优：症状完全消失，恢复了原来的工作和生活，直腿抬高试验结果呈≥70°；良：有轻微症状，活动轻度受限，但对工作和生活无影响，直腿抬高试验结果呈≥70°；可：症状减轻，活动受限，且影响正常工作和生活，直腿抬高试验结果有所改善，但<70°；差：症状未改善、甚至加剧。此外，定义优、良、可为有效，差为无效。
对两组患者在术后3、6和12个月时各进行1次随访，随访以电话问询、问卷表和门诊复查等方式进行并填写随访卡，分析、比较PLDD联合胶原酶盘外溶核术与单用PLDD治疗的近、中、远期临床疗效。
1.4 统计学处理
使用SPSS（19.0版）软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
随访过程中没有失访患者。
观察组在术后3、6和12个月时的有效率分别为85.4%、87.4%和86.4%，均显著优于对照组（表1）。两组均未出现严重不良反应，无神经根或硬膜损伤、感染等并发症，观察组也未出现过敏反应。
3 讨论
LDH的微创治疗是在CT或C型臂X光机的监视引导下，用一根直径不足1 mm的穿刺针将胶原酶、臭氧、射频或激光等引入突出的椎间盘内或盘外突出处，使突出的椎间盘溶解、氧化、消融、汽化或分解，从而解除其对脊髓和（或）神经根的压迫、缓解症状。LDH的微创治疗具有如下特点：①患者痛苦小、创伤少，操作简单，安全性高；②患者康复和住院时间短；③不影响患者脊柱的稳定性，并发症少，也不会影响疗效欠佳者的后续治疗。
胶原酶盘外溶核术是将胶原酶注入椎间盘突出部位，利用胶原酶对椎间盘中胶原组织的特异性溶解作用，使突出的椎间盘变小、甚至消失，从而解除其对神经根的压迫，改善LDH患者的临床症状。PLDD应用激光的高能量汽化突出的椎间盘，使椎间盘容量减少、对神经根的压力降低。PLDD联合胶原酶盘外溶核术治疗可从不同角度对髓核组织进行减量、消溶，髓核总量减少后椎间盘对神经根的压力也会随之降低。
单用PLDD治疗，虽盘内压力降低后突出物对神经根的压力降低，但因突出位置的限制或突出物较大，仅盘内减压很难使受压神经根得到充分减压，导致疗效差，CT或MRI检查可见只有少数患者的突出物回纳缩小。侧隐窝为神经根通过的重要部位，腰椎间盘常在此处突出而压迫神经根，在此处注入胶原酶进行盘外腰椎间盘消融可直接溶解突出物[8]。PLDD和胶原酶盘外溶核术的作用机制不同，联合使用可同时盘内减压和盘外消融，从而提高疗效[9]。需注意的是，注入胶原酶可能导致出现化学性脑脊膜炎，故须保证在硬膜囊及神经根完整的情况下才注入胶原酶治疗，必要时可先进行神经根造影术[10]。目前认为，在严格掌握适应证及遵循操作规范的前提下，于精确定位下施行胶原酶盘外溶核术的安全性很高[11]。
综上所述，PLDD联合胶原酶盘外溶核术治疗LDH的效果显著，明显优于单用PLDD治疗，是微创治疗LDH的有效组合方法，患者术后腰腿痛显著减轻，无明显不良反应，安全性高，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1] 李振， 阿斯哈尔， 谷淑梅. 多种介入方法联合应用治疗腰椎间盘突出症256例疗效观察[J]. 介入放射学杂志， 2011， 20（1）： 45-47.
[2] 宋德伟， 吴玉东， 王晴. PLDD联合胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症[J]. 内蒙古中医药， 2010， 29（23）： 28-30.
[3] 齐亮， 郭健， 黄桂明， 等. 射频热凝术及胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床比较[J]. 海南医学， 2012， 23（23）： 36-38.
[4] 张洪新， 王执民， 马锌明， 等. 臭氧盘内注射术联合胶原酶盘外溶解术治疗突出型腰椎间盘突出症的多中心应用观察[J]. 介入放射学杂志， 2010， 19（3）： 201-204.
[5] 赵文胜， 葛春琴， 方剑乔. 经皮激光椎间盘减压术联合胶原酶靶点溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J]. 浙江中医药大学学报， 2012， 36（5）： 494-496.
[6] Le H， Sandhu FA， Fessler RG. Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc hemination[J]. Neurosurg Focus， 2003， 15（3）： E12.
[7] 张子璞， 王琳， 董西安， 等. CT引导下腰椎间盘激光减压术联合胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报， 2011， 32（7）： 1046-1047.
[8] 傅志俭， 宋文阁. 侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症[J]. 山东医药， 1999， 39（7）： 19-20.
[9] 洪海潮， 曾明广， 吴陈滘， 等. CT引导激光减压联合胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症35例疗效观察[J]. 中外医学研究， 2011， 9（6）： 5-6.
[10] 江卫泽， 周刚， 谢红， 等. 胶原酶化学溶解术中使用造影剂的重要性及指导意义[J]. 中国疼痛医学杂志， 2013， 19（5）： 319-320.
[11] 黄家良. 腰椎间盘突出症的外科治疗进展[J]. 中国医药指南， 2013， 11（4）： 76-78.
关键词 腰椎间盘突出症 胶原酶盘外溶核术 经皮激光椎间盘汽化减压术
中图分类号：R681.53； R977.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）17-0016-03
Analysis of clinical curative effect of percutaneous laser disc decompression combined with collagenase chemonucleolysis on 103 cases with lumbar disc herniation
QIU Pengcheng*， PAN Luetao， LIU Jianfen， LIANG Guotao， ZHU Fang， DING Cuihua
（Department of Pain Management， The 4th People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City， Foshan 528211， China）
ABSTRACT Objective： To study and analyze the clinical efficacy of percutaneous laser disc decompression （PLDD） combined with collagenase chemonucleolysis in the treatment of lumbar disc herniation. Methods： One hundred and ninetyeight cases of patients with lumbar disc herniation treated in our hospital from January， 2011 to January， 2014 were divided an observation group （103 cases， underwent PLDD combined with collagenase chemonucleolysis） and a control group （95 cases， underwent only PLDD） and were followed up for 3 ～ 12 months. Their clinical efficacy was evaluated based on a modified MacNab evaluation criteria and then compared between two groups. Results： The effective rates of the near-， medium- and longterm were significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.05）. Conclusion： PLDD combined with collagenase chemonucleolysis is more effective than only use of PLDD， so it is an effective therapy for lumbar disc herniation.
KEY WORDS lumbar disc herniation； collagenase chemonucleolysis； percutaneous laser disc decompression
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂后髓核突出而刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一系列临床症状和体征，是临床上的常见病和引起腰腿痛的最主要原因，严重的可造成患者残疾、丧失劳动能力。20世纪60年代起，LDH治疗逐渐步入了微创治疗时期。随着微创介入技术的发展，微创手术以其疗效确切、创伤小、并发症少等优点而成为LDH的首选治疗方法[1]。不过，因治疗范围比较有限，为更好地提高远期疗效，现通常采用微创手术联合胶原酶盘外溶核术的治疗方法，以充分发挥两者各自的优势[2-5]。我院在2011年1月—2014年1月期间采用经皮激光椎间盘汽化减压术（percutaneous laser disc decompression， PLDD）联合胶原酶盘外溶核术治疗LDH 103例，获得良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究方案得到我院伦理委员会的批准。
回顾性分析2011年1月—2014年1月我院疼痛科收治的198例LDH患者的临床资料，他们的平均年龄为45.8岁，平均病史为19个月。这些患者均有明显的腰痛和下肢放射状疼痛症状，直腿抬高试验结果呈阳性，纤维环破裂、髓核突出范围在10 mm内，并经MRI检查确诊为LDH患者，保守治疗3个月以上无效或效果不佳，但均不伴有炎性反应、结核和肿瘤等疾病。对这些患者，施行PLDD联合胶原酶盘外溶核术治疗的有103例（观察组，男59例、女44例，年龄31 ～ 65岁，病史4个月 ～ 7年），仅施行PLDD治疗的有95例（对照组，男52例、女43例，年龄30 ～ 63岁，病史6个月 ～ 7年）。两组患者的年龄、性别和病史等基本相似，具有可比性。 1.2 研究方法
纳入研究的患者虽为不同年份的住院患者，但手术医生没有变化。
对对照组患者的治疗方法为：嘱患者俯卧，常规皮肤消毒，局部麻醉，然后取穿刺针于侧后方经“安全三角”进入椎间盘。穿刺点通常位于中线旁8 ～ 10 cm，穿刺角度为35 ～ 45 °。X光透视下见穿刺针达靶腰椎间盘内后，退出针芯，安装置入式激光光纤，使光纤头裸露并超出穿刺针尖端3 ～ 5 mm，固定光纤，调节半导体激光器的功率、脉冲时间、脉冲间隔等参数，进行汽化，结束后拔除穿刺针。患者术后卧床休息3 d。
对观察组患者则在对对照组患者治疗的基础上再施行胶原酶盘外溶核术，基本方法如下：嘱患者俯卧，用穿刺针通过小关节内侧缘法穿刺进入腰椎侧隐窝，回抽至无血液及脑脊液后注入0.1%利多卡因2 ml，20 min后再注入胶原酶600 U，拔除穿刺针，嘱患者维持俯卧位6 h后转仰卧位。患者术后卧床休息3 d。
1.3 疗效评价标准
以改良的MacNab疗效评定标准[6-7]评价治疗效果——优：症状完全消失，恢复了原来的工作和生活，直腿抬高试验结果呈≥70°；良：有轻微症状，活动轻度受限，但对工作和生活无影响，直腿抬高试验结果呈≥70°；可：症状减轻，活动受限，且影响正常工作和生活，直腿抬高试验结果有所改善，但<70°；差：症状未改善、甚至加剧。此外，定义优、良、可为有效，差为无效。
对两组患者在术后3、6和12个月时各进行1次随访，随访以电话问询、问卷表和门诊复查等方式进行并填写随访卡，分析、比较PLDD联合胶原酶盘外溶核术与单用PLDD治疗的近、中、远期临床疗效。
1.4 统计学处理
使用SPSS（19.0版）软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
随访过程中没有失访患者。
观察组在术后3、6和12个月时的有效率分别为85.4%、87.4%和86.4%，均显著优于对照组（表1）。两组均未出现严重不良反应，无神经根或硬膜损伤、感染等并发症，观察组也未出现过敏反应。
3 讨论
LDH的微创治疗是在CT或C型臂X光机的监视引导下，用一根直径不足1 mm的穿刺针将胶原酶、臭氧、射频或激光等引入突出的椎间盘内或盘外突出处，使突出的椎间盘溶解、氧化、消融、汽化或分解，从而解除其对脊髓和（或）神经根的压迫、缓解症状。LDH的微创治疗具有如下特点：①患者痛苦小、创伤少，操作简单，安全性高；②患者康复和住院时间短；③不影响患者脊柱的稳定性，并发症少，也不会影响疗效欠佳者的后续治疗。
胶原酶盘外溶核术是将胶原酶注入椎间盘突出部位，利用胶原酶对椎间盘中胶原组织的特异性溶解作用，使突出的椎间盘变小、甚至消失，从而解除其对神经根的压迫，改善LDH患者的临床症状。PLDD应用激光的高能量汽化突出的椎间盘，使椎间盘容量减少、对神经根的压力降低。PLDD联合胶原酶盘外溶核术治疗可从不同角度对髓核组织进行减量、消溶，髓核总量减少后椎间盘对神经根的压力也会随之降低。
单用PLDD治疗，虽盘内压力降低后突出物对神经根的压力降低，但因突出位置的限制或突出物较大，仅盘内减压很难使受压神经根得到充分减压，导致疗效差，CT或MRI检查可见只有少数患者的突出物回纳缩小。侧隐窝为神经根通过的重要部位，腰椎间盘常在此处突出而压迫神经根，在此处注入胶原酶进行盘外腰椎间盘消融可直接溶解突出物[8]。PLDD和胶原酶盘外溶核术的作用机制不同，联合使用可同时盘内减压和盘外消融，从而提高疗效[9]。需注意的是，注入胶原酶可能导致出现化学性脑脊膜炎，故须保证在硬膜囊及神经根完整的情况下才注入胶原酶治疗，必要时可先进行神经根造影术[10]。目前认为，在严格掌握适应证及遵循操作规范的前提下，于精确定位下施行胶原酶盘外溶核术的安全性很高[11]。
综上所述，PLDD联合胶原酶盘外溶核术治疗LDH的效果显著，明显优于单用PLDD治疗，是微创治疗LDH的有效组合方法，患者术后腰腿痛显著减轻，无明显不良反应，安全性高，值得在临床上推广应用。
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[6] Le H， Sandhu FA， Fessler RG. Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc hemination[J]. Neurosurg Focus， 2003， 15（3）： E12.
[7] 张子璞， 王琳， 董西安， 等. CT引导下腰椎间盘激光减压术联合胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报， 2011， 32（7）： 1046-1047.
[8] 傅志俭， 宋文阁. 侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症[J]. 山东医药， 1999， 39（7）： 19-20.
[9] 洪海潮， 曾明广， 吴陈滘， 等. CT引导激光减压联合胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症35例疗效观察[J]. 中外医学研究， 2011， 9（6）： 5-6.
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[11] 黄家良. 腰椎间盘突出症的外科治疗进展[J]. 中国医药指南， 2013， 11（4）： 76-78.