论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨应用甲床扩大术结合V-Y推进皮瓣治疗指端缺损在临床中的效果。方法 对60例指端缺损同时伴有甲床部分缺失的患者行甲床扩大术结合V-Y推进皮瓣治疗。结果 术后60例患者甲床均有不同程度的扩大，甲体无畸形，外观良好，伤指指腹饱满，无功能障碍。结论 该术式操作方便，疗效满意，术后并发症少，是治疗指端缺损的理想选择。
【关键词】 甲床扩大术；V-Y推进皮瓣；指端缺损
指端缺损伴有甲床部分缺失是手外伤当中比较常见一种损伤，多因切割伤、压砸伤、撕裂伤，造成指腹缺损或指端缺损。处理此类损伤的原则是修复创面，尽量保留手指的长度、改善手指外观，尤其指甲的存在对于伤指的外形和功能意义重大。我科室自2009年5月至2011年12月收治指端缺损患者60例75指。应用该术式治疗指端缺损，有效的纠正了甲床过小引起功能障碍及外观。临床应用效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共60例75指均为手指末节外伤致指端缺损伴部分甲床缺损，均予急诊手术治疗。男 46例 56指，女 14例 19指；年龄21-58岁，平均39.5岁；受伤原因：压砸伤14指；锐器割伤11指；电锯伤44指；咬伤6例。按Evsahy平面分型法[1]本组选取病例均为A-B平面（Evsahy把手指远节分为四个平面：甲游离缘至指端；甲弧影至甲游离缘；甲根至甲弧影；远指间关节至甲根），创面较整齐，且周围软组织条件较好的病例。
1.2 手术方法 指根部神经阻滞麻醉，于指根部扎橡皮条控制出血。先行局部清创，对挤压伤需彻底清创，去除失活或污染组织，将伤口边缘修剪整齐，骨折残端需修锉平整光滑，术中注意尽量保留手指长度。V-Y皮瓣推进术：在伤指远节指腹设计"V"形切口，尖端在近侧，不超过远侧指横纹。切开皮肤至皮下，适当游离切断皮下纤维，使皮瓣带着皮下组织蒂向前移覆盖指端创面。皮瓣前移后供区"Y"形缝合。甲床扩大设计[2]：在甲根部距甲根皮缘5-6mm设计并去除与指甲等宽、长为2-3mm的矩形表皮"U"形皮瓣。先用手术刀按切口线切开表皮，再提起待去除的表皮一端，细心去除此长方形表皮，注意保留皮下血管网的完整性，形成甲根部长方形皮肤缺损。沿长方形缺损两侧切口（与甲等宽）行全层皮肤切开，延长至甲根，紧贴甲表面向近端柔和推剥甲根皮肤使其与指甲分离，将甲根长方形表皮缺损闭合，用小针细线缝合。"U"形皮瓣两侧也行缝合。此时甲床可被扩大3mm左右。用凡士林纱布保护甲床，常规无菌包扎。
2 结果
本组60例患者75指中2指术中放松橡皮条后，指腹皮瓣苍白，考虑皮瓣供血不足。给予调整皮瓣蒂部缝合线，皮瓣颜色逐渐恢复正常。随访4-6个月.75指皮瓣完全成活，手指端静止两点辨别觉（S2PD）2.68±0.75mm，外形良好，甲体无畸形，甲床延长后可达6-10mm，手指外形及功能恢复均较满意。
3 讨论
指甲可防止指腹软组织向背侧旋转，能使指端有良好的捏持功能，而且指甲也是人体美的重要修饰部分，指甲缺失会影响美观，影响功能，因而主张甲床移植[3-4]。就功能而言指甲必须突出甲根皮肤2mm才能充分发挥手指的握力和保持一定的外形。在指腹和指甲复杂性创伤中保持和维持指甲的长度通常较困难。V-Y推进皮瓣是通过皮瓣向远侧推进达到覆盖指端创面的目的，具有良好的皮肤质地和外形。甲床扩大术基本原理是通过甲根不甲床的裸露而达到甲床扩大的结果。
3.1 术中注意事项
3.1.1 实验及临床观察均证明，指甲的再生，源于甲根和甲弧影下的甲床，甲弧影以远的甲床与指甲的生长无关，仅为指甲生长提供向前移动的基床和甲生长的营养[5]。故该术式适用于残留甲床大于1/4，超出甲弧影的患者[6]。
3.1.2 为防止勾甲的发生，清创过程中应注意保留指骨长度，使指骨长度略超出甲床或和甲床在同一平面[7]。
3.1.3 由于受皮下致密的纤维组织索的限制，使皮肤能被推移的范围有限，故对于指端皮肤缺损面积较大的病例不宜选用此法。V-Y皮瓣一般可推移0.5-0.8cm，最大不超过1cm[8]。
3.1.4 该皮瓣依靠皮下组织内的微血管供血因此不能作皮下游离，缝合时应在无张力下缝合，针距不宜过密以免影响血运，皮瓣设计中保证V形切口为斜形且不垂直跨越关节，V形切口的角度应大于30°，否则术后易发生皮瓣尖端坏死。
3.2 术式优点 依据手指解剖的特点，利用甲床的生理解剖学特征，应用甲床延长术，并结合指掌侧V-Y推进皮瓣，既保留手指的长度，又改善了手指的外形及捏持功能，利用V-Y推进皮瓣修复指端缺损，不需植皮及二次手术断蒂，不需游离神经、血管，无需复杂的显微吻合技术，手术操作简单，容易掌握，术后并发症少，指端感觉良好[9]。
参考文献
[1] Ersahy M.When to replant finger after its complete amputation[J].plastic sury，1997，（60）：14-15.
[2] Adani R，Marcoccio I，Tarallo L.Nail lengthening and finger tip amputations[J].Plats reconstruct surg，2003，112（5）：1287-1294.
[3] Raja sabapathy S，Venkatramani H，Bharathi R，et al.Reconstruction of finger tip amputations with advancement flap and free nail bed graft[J].J hand surg Br，2002，27（2）：134-138.
[4] Koshima I，Inagawa K，Urushibara K，et al.Fingertip reconstructions using partia-toe transfers[J].Plats Reconstruct surg，2000，105（5）：1666-1674.
[5] 赵俊会，韦加宁，等.甲床损伤及修复[J].手外科杂志，1992，（08）：239-240.
[6] 王利，扬涛，李文庆，等.指甲扩大术的解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志，2003，（21）：245.
[7] 林涧，余云兰，吴春，等.指端缺损的显微外科塑性修复[J].实用手外科杂志，2007，（21）：210-211.
[8] 薛云皓，田光磊，等.指端软组织缺损的修复与重建[J].实用手外科杂志，2005，（19）：33-36.
[9] 韩继洲，刘晓韬，方向京，等.应用改良V-Y推进皮瓣联合甲床扩大术重建指端损伤 53例[J].临床和实验医学杂志，2009，（09）：97-98.
【关键词】 甲床扩大术；V-Y推进皮瓣；指端缺损
指端缺损伴有甲床部分缺失是手外伤当中比较常见一种损伤，多因切割伤、压砸伤、撕裂伤，造成指腹缺损或指端缺损。处理此类损伤的原则是修复创面，尽量保留手指的长度、改善手指外观，尤其指甲的存在对于伤指的外形和功能意义重大。我科室自2009年5月至2011年12月收治指端缺损患者60例75指。应用该术式治疗指端缺损，有效的纠正了甲床过小引起功能障碍及外观。临床应用效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共60例75指均为手指末节外伤致指端缺损伴部分甲床缺损，均予急诊手术治疗。男 46例 56指，女 14例 19指；年龄21-58岁，平均39.5岁；受伤原因：压砸伤14指；锐器割伤11指；电锯伤44指；咬伤6例。按Evsahy平面分型法[1]本组选取病例均为A-B平面（Evsahy把手指远节分为四个平面：甲游离缘至指端；甲弧影至甲游离缘；甲根至甲弧影；远指间关节至甲根），创面较整齐，且周围软组织条件较好的病例。
1.2 手术方法 指根部神经阻滞麻醉，于指根部扎橡皮条控制出血。先行局部清创，对挤压伤需彻底清创，去除失活或污染组织，将伤口边缘修剪整齐，骨折残端需修锉平整光滑，术中注意尽量保留手指长度。V-Y皮瓣推进术：在伤指远节指腹设计"V"形切口，尖端在近侧，不超过远侧指横纹。切开皮肤至皮下，适当游离切断皮下纤维，使皮瓣带着皮下组织蒂向前移覆盖指端创面。皮瓣前移后供区"Y"形缝合。甲床扩大设计[2]：在甲根部距甲根皮缘5-6mm设计并去除与指甲等宽、长为2-3mm的矩形表皮"U"形皮瓣。先用手术刀按切口线切开表皮，再提起待去除的表皮一端，细心去除此长方形表皮，注意保留皮下血管网的完整性，形成甲根部长方形皮肤缺损。沿长方形缺损两侧切口（与甲等宽）行全层皮肤切开，延长至甲根，紧贴甲表面向近端柔和推剥甲根皮肤使其与指甲分离，将甲根长方形表皮缺损闭合，用小针细线缝合。"U"形皮瓣两侧也行缝合。此时甲床可被扩大3mm左右。用凡士林纱布保护甲床，常规无菌包扎。
2 结果
本组60例患者75指中2指术中放松橡皮条后，指腹皮瓣苍白，考虑皮瓣供血不足。给予调整皮瓣蒂部缝合线，皮瓣颜色逐渐恢复正常。随访4-6个月.75指皮瓣完全成活，手指端静止两点辨别觉（S2PD）2.68±0.75mm，外形良好，甲体无畸形，甲床延长后可达6-10mm，手指外形及功能恢复均较满意。
3 讨论
指甲可防止指腹软组织向背侧旋转，能使指端有良好的捏持功能，而且指甲也是人体美的重要修饰部分，指甲缺失会影响美观，影响功能，因而主张甲床移植[3-4]。就功能而言指甲必须突出甲根皮肤2mm才能充分发挥手指的握力和保持一定的外形。在指腹和指甲复杂性创伤中保持和维持指甲的长度通常较困难。V-Y推进皮瓣是通过皮瓣向远侧推进达到覆盖指端创面的目的，具有良好的皮肤质地和外形。甲床扩大术基本原理是通过甲根不甲床的裸露而达到甲床扩大的结果。
3.1 术中注意事项
3.1.1 实验及临床观察均证明，指甲的再生，源于甲根和甲弧影下的甲床，甲弧影以远的甲床与指甲的生长无关，仅为指甲生长提供向前移动的基床和甲生长的营养[5]。故该术式适用于残留甲床大于1/4，超出甲弧影的患者[6]。
3.1.2 为防止勾甲的发生，清创过程中应注意保留指骨长度，使指骨长度略超出甲床或和甲床在同一平面[7]。
3.1.3 由于受皮下致密的纤维组织索的限制，使皮肤能被推移的范围有限，故对于指端皮肤缺损面积较大的病例不宜选用此法。V-Y皮瓣一般可推移0.5-0.8cm，最大不超过1cm[8]。
3.1.4 该皮瓣依靠皮下组织内的微血管供血因此不能作皮下游离，缝合时应在无张力下缝合，针距不宜过密以免影响血运，皮瓣设计中保证V形切口为斜形且不垂直跨越关节，V形切口的角度应大于30°，否则术后易发生皮瓣尖端坏死。
3.2 术式优点 依据手指解剖的特点，利用甲床的生理解剖学特征，应用甲床延长术，并结合指掌侧V-Y推进皮瓣，既保留手指的长度，又改善了手指的外形及捏持功能，利用V-Y推进皮瓣修复指端缺损，不需植皮及二次手术断蒂，不需游离神经、血管，无需复杂的显微吻合技术，手术操作简单，容易掌握，术后并发症少，指端感觉良好[9]。
参考文献
[1] Ersahy M.When to replant finger after its complete amputation[J].plastic sury，1997，（60）：14-15.
[2] Adani R，Marcoccio I，Tarallo L.Nail lengthening and finger tip amputations[J].Plats reconstruct surg，2003，112（5）：1287-1294.
[3] Raja sabapathy S，Venkatramani H，Bharathi R，et al.Reconstruction of finger tip amputations with advancement flap and free nail bed graft[J].J hand surg Br，2002，27（2）：134-138.
[4] Koshima I，Inagawa K，Urushibara K，et al.Fingertip reconstructions using partia-toe transfers[J].Plats Reconstruct surg，2000，105（5）：1666-1674.
[5] 赵俊会，韦加宁，等.甲床损伤及修复[J].手外科杂志，1992，（08）：239-240.
[6] 王利，扬涛，李文庆，等.指甲扩大术的解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志，2003，（21）：245.
[7] 林涧，余云兰，吴春，等.指端缺损的显微外科塑性修复[J].实用手外科杂志，2007，（21）：210-211.
[8] 薛云皓，田光磊，等.指端软组织缺损的修复与重建[J].实用手外科杂志，2005，（19）：33-36.
[9] 韩继洲，刘晓韬，方向京，等.应用改良V-Y推进皮瓣联合甲床扩大术重建指端损伤 53例[J].临床和实验医学杂志，2009，（09）：97-98.