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【摘要】目的总结急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的经验讨论。方法35例急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术。CO2气体建立气腹常规三孔法。结果35例患者成功完成腹腔镜胆囊切除术，35例患者温氏孔放置引流管，无并发症发生和死亡病例。结论规范腹腔镜操作技术，急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术安全、可行。
【关键词】急性结石性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术
自1991年我国国内成功开展首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，LC已被大家公认为治疗胆囊良性病变的金标准[1]。研究认为，约36%的胆囊切除术为急性胆囊炎[2]，但急性胆囊炎由于炎症导致解剖关系变化，手术难度增大，手术复杂，给术者心理造成很大压力，多以开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy。OC）作为首选。随着术者腹腔镜技术的不断成熟及经验的不断积累，急性结石性胆囊炎已不再是LC的禁忌症，2010年1月至2012年12月我院为165例胆囊疾病患者施行LC，其中35例为急性结石性胆囊炎，占21.2%，（在院外专家的帮助及指导下完成手术），疗效满意。现报道如下。1资料及方法
1.1临床资料本组35例患者中，男22例；女13例；年齡26-68岁，平均42岁；24例病程小于72h，11例病程3-8天，白细胞计数13.8-18.6×109/L，主要体征：右上腹部压痛，伴轻度反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阳性，胆囊肿大可触及；B超检查：胆囊体积增大，慢性胆囊炎并胆囊结石急发声像。35例患者均经过积极抗炎、对症等处理后稍缓解或不缓解。
1.2手术方法所有患者均全麻气管插管，采用三孔法，建立CO2气腹，压力维持在10-15mmHg，进腹后用腹腔镜探查，了解胆囊周围情况，如胆囊积液，肿大，难以钳夹，可先于胆囊底部无血管区穿刺抽液减压，对于胆囊周围有粘连者，先用电凝钩钝性分离胆囊周围粘连组织，显露胆囊三角区，解剖胆囊管、胆囊动脉，如胆囊三角区难以分离，可用吸引器刮吸分离，遇到结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，尽可能将结石挤入胆囊内，极难分离的胆囊，可采用逆行切除术，术中用生理盐水冲洗腹腔，术后常规放置腹腔引流管。
2结果
全部成功完成LC，手术时间106min，平均65min，无一例中转开腹，本组均无胆管及脏器损伤，术后未发生出血及胆漏等并发症，住院12天，平均8天，患者均痊愈出院。
3讨论
3.1手术指征传统观念认为，急性胆囊炎急诊手术并发症发生率明显高于择期手术，因此推荐积极保守治疗，控制并改善病因及症状后再择期手术[3]。而患者对微创手术的要求越来越迫切，随着腹腔镜技术水平的提高及术者经验的不断积累，急性胆囊炎腹腔镜手术已得到广泛开展，手术并发症发生率已大大降低。只要无绝对手术禁忌症，建议首选腹腔镜手术。病程发作时间不应作为LC的限制。
3.2手术时机选择通常观点认为，发作72h内为黄金手术期，甚至有观点认为发作24h内为最佳手术时机[4]，早期行LC成功率较高。Madan等[5]认为，早期急性胆囊炎由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，胆囊床与肝床更易剥离，且炎症早期不易波及胆囊三角，利于施术。本组35例急性炎症期行LC，手术时机选择症状发作72h内24例，72h以上11例，术后常规放置腹腔引流管1-3天，疗效满意。
3.3手术技巧及方法遵循“宁伤胆不伤管”的原则，胆囊底周围大网膜粘连，探查无肠管时，可先用电钩分离致密粘连索带，遇可疑肠管粘连时遵循“宁伤胆不伤管”的原则，钩开少许胆囊浆膜，于浆膜下分离粘连，处理胆囊三角时，因胆囊炎症肿大、壁厚，不易钳夹，可先用气腹针于胆囊底部无血管区穿刺抽液减压，尽量靠近胆囊壶腹部，选用电钩电凝切开浆膜后钝性分离三角内组织，确定无误后轻轻提起电钩内组织并来回滑动，使其远离其他组织再电凝，可有效减少热辐射导致的副损伤，同时可减少出血，保持视野清晰，特别急性炎症期，此优势更明显，可避免损伤胆管及肝脏血管等结构。对于胆囊三角致密粘连，无法顺行解剖时，可先从胆囊底部开始，电钩电凝与金属吸引器头钝性推剥相结合，逆行切除胆囊。
3.4由于急性胆囊炎往往粘连严重，加之少数病例病程长，胆囊水肿，炎性渗出多，术中剥离面大，局部易渗血，对此情况，我们给予用明胶止血海绵或速即纱填塞压迫。为避免术后局部积液、感染形成脓肿，并及时了解出血、胆漏等情况，在生理盐水冲洗后，常规于胆囊三角处放置引流[6]，术后1-3天给予拔除。
3.5术者必须具有良好的素质，极佳的解剖知识，特别是镜下对解剖结构的判断[7]；术者还需要具有成熟的腹腔镜技术及经验。
参考文献
[1]张金龙，刘学升.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的处理体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（7）：525-526.
[2]李小强，周予民，陈锟，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择与费用关系[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：382.
[3]周宁新。急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志，2003，23（6）：322-323。
[4]Stevens KA，Chi A，Lucas LC，et al.Immediate laparoscopic cholecystectomy for acute chlecystitis：no need to wait[J].Am Jsurg，2006，92（6）：756-761.
[5]Madan AK，A liabadi-Wahle S，Tesi D，et al.How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis？ [J].Am J Sarg，2002，183（3）：232-236.
[6]徐大华.腹腔镜手术胆道损伤预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：684-686.
[7]汪建初，浦涧，韦邦宁，等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的现状及主要问题[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：78-79.
【关键词】急性结石性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术
自1991年我国国内成功开展首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，LC已被大家公认为治疗胆囊良性病变的金标准[1]。研究认为，约36%的胆囊切除术为急性胆囊炎[2]，但急性胆囊炎由于炎症导致解剖关系变化，手术难度增大，手术复杂，给术者心理造成很大压力，多以开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy。OC）作为首选。随着术者腹腔镜技术的不断成熟及经验的不断积累，急性结石性胆囊炎已不再是LC的禁忌症，2010年1月至2012年12月我院为165例胆囊疾病患者施行LC，其中35例为急性结石性胆囊炎，占21.2%，（在院外专家的帮助及指导下完成手术），疗效满意。现报道如下。1资料及方法
1.1临床资料本组35例患者中，男22例；女13例；年齡26-68岁，平均42岁；24例病程小于72h，11例病程3-8天，白细胞计数13.8-18.6×109/L，主要体征：右上腹部压痛，伴轻度反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阳性，胆囊肿大可触及；B超检查：胆囊体积增大，慢性胆囊炎并胆囊结石急发声像。35例患者均经过积极抗炎、对症等处理后稍缓解或不缓解。
1.2手术方法所有患者均全麻气管插管，采用三孔法，建立CO2气腹，压力维持在10-15mmHg，进腹后用腹腔镜探查，了解胆囊周围情况，如胆囊积液，肿大，难以钳夹，可先于胆囊底部无血管区穿刺抽液减压，对于胆囊周围有粘连者，先用电凝钩钝性分离胆囊周围粘连组织，显露胆囊三角区，解剖胆囊管、胆囊动脉，如胆囊三角区难以分离，可用吸引器刮吸分离，遇到结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，尽可能将结石挤入胆囊内，极难分离的胆囊，可采用逆行切除术，术中用生理盐水冲洗腹腔，术后常规放置腹腔引流管。
2结果
全部成功完成LC，手术时间106min，平均65min，无一例中转开腹，本组均无胆管及脏器损伤，术后未发生出血及胆漏等并发症，住院12天，平均8天，患者均痊愈出院。
3讨论
3.1手术指征传统观念认为，急性胆囊炎急诊手术并发症发生率明显高于择期手术，因此推荐积极保守治疗，控制并改善病因及症状后再择期手术[3]。而患者对微创手术的要求越来越迫切，随着腹腔镜技术水平的提高及术者经验的不断积累，急性胆囊炎腹腔镜手术已得到广泛开展，手术并发症发生率已大大降低。只要无绝对手术禁忌症，建议首选腹腔镜手术。病程发作时间不应作为LC的限制。
3.2手术时机选择通常观点认为，发作72h内为黄金手术期，甚至有观点认为发作24h内为最佳手术时机[4]，早期行LC成功率较高。Madan等[5]认为，早期急性胆囊炎由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，胆囊床与肝床更易剥离，且炎症早期不易波及胆囊三角，利于施术。本组35例急性炎症期行LC，手术时机选择症状发作72h内24例，72h以上11例，术后常规放置腹腔引流管1-3天，疗效满意。
3.3手术技巧及方法遵循“宁伤胆不伤管”的原则，胆囊底周围大网膜粘连，探查无肠管时，可先用电钩分离致密粘连索带，遇可疑肠管粘连时遵循“宁伤胆不伤管”的原则，钩开少许胆囊浆膜，于浆膜下分离粘连，处理胆囊三角时，因胆囊炎症肿大、壁厚，不易钳夹，可先用气腹针于胆囊底部无血管区穿刺抽液减压，尽量靠近胆囊壶腹部，选用电钩电凝切开浆膜后钝性分离三角内组织，确定无误后轻轻提起电钩内组织并来回滑动，使其远离其他组织再电凝，可有效减少热辐射导致的副损伤，同时可减少出血，保持视野清晰，特别急性炎症期，此优势更明显，可避免损伤胆管及肝脏血管等结构。对于胆囊三角致密粘连，无法顺行解剖时，可先从胆囊底部开始，电钩电凝与金属吸引器头钝性推剥相结合，逆行切除胆囊。
3.4由于急性胆囊炎往往粘连严重，加之少数病例病程长，胆囊水肿，炎性渗出多，术中剥离面大，局部易渗血，对此情况，我们给予用明胶止血海绵或速即纱填塞压迫。为避免术后局部积液、感染形成脓肿，并及时了解出血、胆漏等情况，在生理盐水冲洗后，常规于胆囊三角处放置引流[6]，术后1-3天给予拔除。
3.5术者必须具有良好的素质，极佳的解剖知识，特别是镜下对解剖结构的判断[7]；术者还需要具有成熟的腹腔镜技术及经验。
参考文献
[1]张金龙，刘学升.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的处理体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（7）：525-526.
[2]李小强，周予民，陈锟，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择与费用关系[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（5）：382.
[3]周宁新。急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志，2003，23（6）：322-323。
[4]Stevens KA，Chi A，Lucas LC，et al.Immediate laparoscopic cholecystectomy for acute chlecystitis：no need to wait[J].Am Jsurg，2006，92（6）：756-761.
[5]Madan AK，A liabadi-Wahle S，Tesi D，et al.How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis？ [J].Am J Sarg，2002，183（3）：232-236.
[6]徐大华.腹腔镜手术胆道损伤预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：684-686.
[7]汪建初，浦涧，韦邦宁，等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的现状及主要问题[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：78-79.