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摘要：在现代临床治疗中，大部分神经外科疾病患者有术后疼痛的问题，这就要求我们队神经疾病患者的术后镇痛进行研究。神经疾病术后疼痛可引起很多并发症。目前治疗的方法很少，大部分通过全身药物治疗和局部神经阻滞两种途径缓解术后疼痛。镇痛可以避免疼痛造成的颅脑损伤，有利于患者的术后康复。
[Abstract]In the modern clinical treatment，most of the Department of Neurosurgery disease problems of postoperative pain，analgesic and this requires us to studyteamnervediseasepatientsafter operation. Neurological diseases can cause many complications of postoperative pain. Few current treatment methods，most by two ways of systemic drug therapy and local nerve block for postoperative pain relief.Analgesia can avoid injury caused by pain，for better recovery of patients after operation.
1 引言
随着医疗技术的进步，人们对神经疾病术后疼痛的病理生理和影响以及并发症的认识逐渐提高，神经疾病的术后镇痛已经成为临床上提高患者康复率的一个重要环节，由于神经外科手术的特殊性，以及医生对术后镇痛的解决不足，神经外科疾病患者术后镇痛问题一直没得到很好的解决。因此，寻找有效的、安全的术后镇痛方法十分重要。
2 神经外科疾病术后疼痛的发病率
最初，在临床外科疾病术后疼痛被认为不需要镇痛药物。DE等认为神经外科疾病术后疼痛的发病率是60%[ 1]，对37例患者进行观察发现术后60%出现疼痛，其中大部分患者出现中等程度疼痛，女性患者较易发生疼痛，手术部位对疼痛也有影响，颞下及枕下手术的患者容易出现术后疼痛，Quiney等则认为术后出现疼痛的发病率为88.0%[2]。有研究者对 800 例神经外科术后患者进行调查，结果表明，术后第1-2天的麻醉恢复程度低于术后30，90天，而且大部分患者在術后1-2天内都有中度到重度疼痛。目前对术后疼痛的发病机率仍不能确切，神经外科手术后的镇痛治疗存在缺陷，应得到重视。
3 神经外科疾病术后疼痛的发病机制
脑组织不存在痛觉神经，所以开颅手术产生的疼痛与脑内的切口无关，但是如果手术中损伤了动脉周围神经，大脑天幕，大脑前段的眼神经，颅前窝和颅后窝的筛前神经和脊神经，交感神经，则会引起疼痛。临床研究表明，神经外科手术术后疼痛的患者89%为轻度疼痛和浅表性疼痛，表明疼痛的根源是颅骨肌肉和软组织 [ 1 ]。虽然头皮和硬脑膜也有痛觉神经，但是疼痛的发生主要是肌肉损伤和牵拉引起的。手术部位不同，手术后疼痛的发生可能会有差别。颈后枕部手术由于术后肌肉活动时易受牵拉，颞下手术破坏颞肌，影响颌运动，这两种手术方式最容易引起疼痛。临床研究表明，损伤三叉神经和上颌神经分布区组织的手术引起的疼痛最为剧烈，而额顶手术只是头皮，颅骨骨膜损伤，术后疼痛较轻。挺次，肌肉牵拉，软组织损伤，神经损伤时造成术后疼痛。
4神经外科疾病术后疼痛的危害
疼痛应激可引起各种激素和细胞因子的分泌增加，特别是可可以增加血管内皮因子的分泌，血管内皮因子可以产生强烈的缩血管作用，这会引起脑供血不足，还能促进神经细胞分泌兴奋性氨基酸和Ca2+内流以及自由基的生成，加重颅脑损伤，不利于患者康复。神经疾病术后疼痛的还可促进体内各种促炎性细胞因子的释放，如白细胞介素，肿瘤坏死因子，这些细胞因子可引起神经细胞毒性，导致细胞坏死和破坏血脑屏障，引起脑水肿和炎症并发症。此外，手术后的病人要限制水的摄入量防止颅内压增高，脑水肿，疼痛会引起醛固酮，血管紧张素的增多，引起水钠潴留，进而导致更严重的疼痛。
5 治疗方法
5.1 全身药物治疗
理想的镇痛药物不影响患者意识、康复、并发症和生活，目前没有药物能达到这种效果。临床上常用的药物有可待因，曲马多，非甾体抗炎药，麻醉镇静药等。
可待因是临床上用于神经外科手术镇痛的常用药物，一般采用肌内注射，很少产生呼吸抑制，药物通过在肝脏中去甲基产生吗啡发挥镇痛作用。可待因转化为吗啡的量会由于患者的不同而不同，通过肌肉吸收会影响药物的镇痛效果。所以临床上可待因未取得很好的镇痛效果。
曲马多通过抑制痛觉下行抑制通路中的神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取而发挥镇痛作用。治疗剂量之内没有呼吸抑制，心血管不良反应，过度镇静等副作用。临床用不同剂量的曲马多单次静脉注射治疗神经外科疾病术后疼痛，发现治疗剂量内的药物可以治疗大部分的疼痛。对颅内压，脑灌注压无影响，对呼吸没有明显副作用，曲马多在患者镇痛中起到良好的作用。虽然曲马多与可待因单次肌内注射后，24h内的镇痛效果没有显著差异，但是可待因患者48h的VAS评分明显偏低，大剂量的曲马多会引起镇静，胃肠道副反应。
麻醉镇痛药例如吗啡，芬太尼等会导致影响患者的意识以及呼吸，所以这些药物在临床上较少应用。
非甾体抗炎药 如对乙酰氨基酚也被用于神经外科术后疼痛的治疗，一般不单独使用，通过联合应用其他药物如非甾体类药物来提高疗效。这类药物会产生凝血障碍副作用，会增加颅内出血的危险，所以用于术后镇痛特别用于产生血管损伤的神经外科术后镇痛一定要慎重。
最近研究表明联合用药产生更有效的、更加安全的术后镇痛效果。例如手术后一小时后给予曲马多+酮咯酸氨丁三醇，对术后镇痛效果明显，并且减少副作用和并发症的发生，同样的组合还有曲马多和可待因，镇痛药和非甾体抗炎药的联合使用。
5.2局部神经阻滞
全身用药可能产生不良反应如呼吸抑制、影响意识水平、恶心、呕吐等，局部神经阻滞则不会引起这些不良反应。因此，研究者们试图采用外周神经阻滞方法来治疗疼痛。例如，手术前2h给予患者安吡昔康，然后使用布比卡因阻滞上下眼眶神经，沿着切开标记使用利多卡因浸润，术后使用布比卡因浸润缝合处进行局部神经阻滞。结果表明术后疼痛显著降低，而且术后用药量也显著减少。
6 讨论
术后镇痛对于神经外科手术患者的术后康复、神经功能评估、手术效果有着重要的意义。理想的镇痛方法应安全有效，既不能影响对病情的判断，又有满意的镇痛效果。现在的镇痛方法还达不到这一水平，但由于药物的发展，联合用药，高选择性药物的使用，使得术后的镇痛取得巨大进步。
参考文献：
[1] 张铁军，张咸伟. 神经外科疾病患者术后镇痛的研究进展.医药导报，2005，24：423-425.
[2] 韩如泉，李学斌，王保国 等 .神经外科术后疼痛的调查 [ J ] .中华麻醉杂志，2001，21（6）：376 – 377
[3] 焦晶华，陈晓光，马虹，等.舒芬太尼和芬太尼用于神经外科手术麻醉的比较研究.中国现代神经疾病杂志，2010，10：436一441
[Abstract]In the modern clinical treatment，most of the Department of Neurosurgery disease problems of postoperative pain，analgesic and this requires us to studyteamnervediseasepatientsafter operation. Neurological diseases can cause many complications of postoperative pain. Few current treatment methods，most by two ways of systemic drug therapy and local nerve block for postoperative pain relief.Analgesia can avoid injury caused by pain，for better recovery of patients after operation.
1 引言
随着医疗技术的进步，人们对神经疾病术后疼痛的病理生理和影响以及并发症的认识逐渐提高，神经疾病的术后镇痛已经成为临床上提高患者康复率的一个重要环节，由于神经外科手术的特殊性，以及医生对术后镇痛的解决不足，神经外科疾病患者术后镇痛问题一直没得到很好的解决。因此，寻找有效的、安全的术后镇痛方法十分重要。
2 神经外科疾病术后疼痛的发病率
最初，在临床外科疾病术后疼痛被认为不需要镇痛药物。DE等认为神经外科疾病术后疼痛的发病率是60%[ 1]，对37例患者进行观察发现术后60%出现疼痛，其中大部分患者出现中等程度疼痛，女性患者较易发生疼痛，手术部位对疼痛也有影响，颞下及枕下手术的患者容易出现术后疼痛，Quiney等则认为术后出现疼痛的发病率为88.0%[2]。有研究者对 800 例神经外科术后患者进行调查，结果表明，术后第1-2天的麻醉恢复程度低于术后30，90天，而且大部分患者在術后1-2天内都有中度到重度疼痛。目前对术后疼痛的发病机率仍不能确切，神经外科手术后的镇痛治疗存在缺陷，应得到重视。
3 神经外科疾病术后疼痛的发病机制
脑组织不存在痛觉神经，所以开颅手术产生的疼痛与脑内的切口无关，但是如果手术中损伤了动脉周围神经，大脑天幕，大脑前段的眼神经，颅前窝和颅后窝的筛前神经和脊神经，交感神经，则会引起疼痛。临床研究表明，神经外科手术术后疼痛的患者89%为轻度疼痛和浅表性疼痛，表明疼痛的根源是颅骨肌肉和软组织 [ 1 ]。虽然头皮和硬脑膜也有痛觉神经，但是疼痛的发生主要是肌肉损伤和牵拉引起的。手术部位不同，手术后疼痛的发生可能会有差别。颈后枕部手术由于术后肌肉活动时易受牵拉，颞下手术破坏颞肌，影响颌运动，这两种手术方式最容易引起疼痛。临床研究表明，损伤三叉神经和上颌神经分布区组织的手术引起的疼痛最为剧烈，而额顶手术只是头皮，颅骨骨膜损伤，术后疼痛较轻。挺次，肌肉牵拉，软组织损伤，神经损伤时造成术后疼痛。
4神经外科疾病术后疼痛的危害
疼痛应激可引起各种激素和细胞因子的分泌增加，特别是可可以增加血管内皮因子的分泌，血管内皮因子可以产生强烈的缩血管作用，这会引起脑供血不足，还能促进神经细胞分泌兴奋性氨基酸和Ca2+内流以及自由基的生成，加重颅脑损伤，不利于患者康复。神经疾病术后疼痛的还可促进体内各种促炎性细胞因子的释放，如白细胞介素，肿瘤坏死因子，这些细胞因子可引起神经细胞毒性，导致细胞坏死和破坏血脑屏障，引起脑水肿和炎症并发症。此外，手术后的病人要限制水的摄入量防止颅内压增高，脑水肿，疼痛会引起醛固酮，血管紧张素的增多，引起水钠潴留，进而导致更严重的疼痛。
5 治疗方法
5.1 全身药物治疗
理想的镇痛药物不影响患者意识、康复、并发症和生活，目前没有药物能达到这种效果。临床上常用的药物有可待因，曲马多，非甾体抗炎药，麻醉镇静药等。
可待因是临床上用于神经外科手术镇痛的常用药物，一般采用肌内注射，很少产生呼吸抑制，药物通过在肝脏中去甲基产生吗啡发挥镇痛作用。可待因转化为吗啡的量会由于患者的不同而不同，通过肌肉吸收会影响药物的镇痛效果。所以临床上可待因未取得很好的镇痛效果。
曲马多通过抑制痛觉下行抑制通路中的神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取而发挥镇痛作用。治疗剂量之内没有呼吸抑制，心血管不良反应，过度镇静等副作用。临床用不同剂量的曲马多单次静脉注射治疗神经外科疾病术后疼痛，发现治疗剂量内的药物可以治疗大部分的疼痛。对颅内压，脑灌注压无影响，对呼吸没有明显副作用，曲马多在患者镇痛中起到良好的作用。虽然曲马多与可待因单次肌内注射后，24h内的镇痛效果没有显著差异，但是可待因患者48h的VAS评分明显偏低，大剂量的曲马多会引起镇静，胃肠道副反应。
麻醉镇痛药例如吗啡，芬太尼等会导致影响患者的意识以及呼吸，所以这些药物在临床上较少应用。
非甾体抗炎药 如对乙酰氨基酚也被用于神经外科术后疼痛的治疗，一般不单独使用，通过联合应用其他药物如非甾体类药物来提高疗效。这类药物会产生凝血障碍副作用，会增加颅内出血的危险，所以用于术后镇痛特别用于产生血管损伤的神经外科术后镇痛一定要慎重。
最近研究表明联合用药产生更有效的、更加安全的术后镇痛效果。例如手术后一小时后给予曲马多+酮咯酸氨丁三醇，对术后镇痛效果明显，并且减少副作用和并发症的发生，同样的组合还有曲马多和可待因，镇痛药和非甾体抗炎药的联合使用。
5.2局部神经阻滞
全身用药可能产生不良反应如呼吸抑制、影响意识水平、恶心、呕吐等，局部神经阻滞则不会引起这些不良反应。因此，研究者们试图采用外周神经阻滞方法来治疗疼痛。例如，手术前2h给予患者安吡昔康，然后使用布比卡因阻滞上下眼眶神经，沿着切开标记使用利多卡因浸润，术后使用布比卡因浸润缝合处进行局部神经阻滞。结果表明术后疼痛显著降低，而且术后用药量也显著减少。
6 讨论
术后镇痛对于神经外科手术患者的术后康复、神经功能评估、手术效果有着重要的意义。理想的镇痛方法应安全有效，既不能影响对病情的判断，又有满意的镇痛效果。现在的镇痛方法还达不到这一水平，但由于药物的发展，联合用药，高选择性药物的使用，使得术后的镇痛取得巨大进步。
参考文献：
[1] 张铁军，张咸伟. 神经外科疾病患者术后镇痛的研究进展.医药导报，2005，24：423-425.
[2] 韩如泉，李学斌，王保国 等 .神经外科术后疼痛的调查 [ J ] .中华麻醉杂志，2001，21（6）：376 – 377
[3] 焦晶华，陈晓光，马虹，等.舒芬太尼和芬太尼用于神经外科手术麻醉的比较研究.中国现代神经疾病杂志，2010，10：436一441