论文部分内容阅读
摘要：目的： 探讨人工关节置换术在治疗高龄患者不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效。 方法： 对16例高龄（平均79.4岁）股骨粗隆部不稳定型骨折，采用人工股骨头置换治疗。结果：除围手术期死亡1例外，余病例均顺利通过手术，经术后4- 32个月随访（平均为18个月），术后Harris功能评分平均达86.3分，73.3%的患者患髋关节功能接近伤前水平，能生活自理，未发现假体松动、下沉及脱位。结论： 人工关节置换术治疗高龄粗隆间骨折的患者，是有效的治疗方案。
关键词： 置换;人工关节;股骨骨折
Abstract： Objective： To analyse and evaluate the effects of prosthetic replacement of femoral intertrochanteric fractures in the senile. Methods： The clinical data of 16 senile （average 79.4 years old） unstable femoral intertrochanteric fractures treated by half hip replacement were reviewed . Results： Follow-up study was performed in all cases for 4 to 32 months. The Harris scores were 86.3 after operation. The joint function returned to normal or near normal was found in 73.3% of the cases. There was no any prosthetic loosening， sinking and dislocation. Conclusion： It’s an effective method to treat the unstable femoral intertrochanteric fracture with half hip replacement in the senile.
KeyWords：Replacement; Artificial joints; Femoral fractures
股骨粗隆间骨折好发于老年患者，随着社会老龄化，高龄股骨粗隆间骨折呈明显上升趋势，治疗此类骨折，除传统的卧床牵引方法之外，目前手术治疗方法很多，如DHS、股骨近端解剖型钢板、PFN等，但不论采用哪种内固定方式，患者都会因长期卧床而产生一系列严重并发症。有效处理这类骨折，对提高患者生存质量，延长生命，减轻社会负担有重要意义。我院自2011年6月至2013年8月采用人工关节置换治疗此类患者16例，疗效满意，回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：
本组16例，男4例，女12例;年龄72-94岁，平均79.4岁。受伤原因：行走跌伤13例，骑自行车摔伤2例，车祸伤1例，所有病例均为新鲜闭合性骨折，按Evans分类：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型6例、Ⅳ型4例、Ⅴ型2例。骨质疏松Singh指数分级：1级2例，2级4例，3级6例，4级4例，合并内科疾病者11例（68.8%），其中冠心病4例、高血压7例、糖尿病3例，11例中有3例合并两种内科疾病。 1.2 术前准备：所有患者入院后行皮肤牵引或胫骨结节骨牵引制动以缓解疼痛，进行全面检查了解心脑肺肝肾功能，对有并存内科疾病者，请相关科室会诊，并予有效控制，对患者受伤前的活动能力及全身情况进行评估。手术时间在伤后4-11天。
1.3 手术方法：采用硬膜外麻醉或全麻，取侧卧位，患侧在上，均采用改良Gibson切口，切开阔筋膜张肌后，切除大转子滑膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开该肌，牵引内旋下肢切断外旋短肌，切开关节囊后，取出股骨头及小的碎骨片，保留大、小粗隆处较大的骨折块，清除周围血肿，用微乔线或钢丝固定这些较大骨块后，用摆锯修整股骨颈基底骨面，股骨扩髓时用较小的髓腔钻，尽可能不损伤骨皮质，全部应用翻修型股骨假体，采用第三代骨水泥技术加固，安装双极双动股骨头，创腔内置引流管，缝合时用电钻于转子间线骨质上钻孔，修复外旋短肌群。
1.4 围手术期处理：①预防感染：合并内科疾病者请内科、麻醉科医生会诊，协助处理相关疾病，所有患者于术前半小时开始静脉应用抗生素，至术后3-5 d，术后鼓励深呼吸、吹球等锻炼以改善肺功能;②治疗骨质疏松：给予降钙素制剂控制骨质疏松，补充维生素和钙剂;③创腔引流：伤口常规置管引流24- 48h，若引流量较大，延长到术后72小时，并记录引流量;④预防深静脉血栓：术后8h开始给予常规剂量的低分子肝素钠，连续7d。术后第二天进行患肢肌肉舒缩运动、非手术关节的伸屈练习，以防DVT形成。后期患髋伸屈运动、双手握牵引杆做引体向上;⑤术后次日CPM机活动患肢，1-2周后扶拐或助行器下床活动，并逐渐负重，出院后门诊复诊每月至少一次。
2 结果
16例中1例术后住院期间内死于心衰，其余15例未出现严重感染，切口一期愈合，均获随访，随访时间4-32月，平均18个月，其中1例在术后4月死亡，其他患者基本恢复受伤前生活自理能力。临床采用Harris 评分标准【1】进行分析评价，优（Harris 评分90-100）3例，良（Harris 评分90-89）8例，中（Harris 评分70-79）2例，差（Harris 评分<70分）2例。Harris功能评分平均达86.3分，优良率为73.3%。随访期间未出现假体松动、下沉、断裂及脱位。 3 讨论
3.1高龄股骨粗隆间骨折的特点： ①高龄患者一般并发有内科疾病，部分患者并发两种以上，本组中并发内科疾病者占68.8%;② 所受暴力小，多数为行走跌倒;③高龄患者均伴有不同程度的骨质疏松，其骨的局部血供差，骨的合成代谢能力低下，骨折愈合慢，由于疏松的骨质对内固定器的把持力明显降低，行内固定术后容易出现内固定物松动，拔出等情况，难以达到治疗目的; ④患者易出现严重并发症【2】，如心血管疾病、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、褥疮等。
3.2术中注意事项及围手术期的处理特点：手术采用改良Gibson切口，入路简单、能充分显露髋关节及股骨转子部，术中要将转子部较大的骨折块用钢丝或微乔线固定，扩髓时选用较小的髓腔钻，不能损伤股骨干近端的骨皮质，以免术中术后出现假体周围骨折，注入骨水泥时一定要监测患者的血压，以防意外。缝合时注意修复外旋短肌群，以利于髋关节功能的恢复。围手术期要注意以下几点：①术前必须做好充分准备，多科协作，医护合作，及时积极治疗各种合并症及并发症;② 术中止血彻底，安置创腔引流管充分引流，术前、术中、术后均不主张应用止血剂;③根据预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议，应用低分子肝素。鼓励患肢肌肉舒缩运动，以防血栓形成;③加强肺功能锻炼，鼓励深呼吸、咳嗽、吹气球等，以防肺部感染。
3.3选择关节置换的优点：高龄骨质疏松患者粗隆部骨折不稳定型居多，内侧骨皮质的缺损，小粗隆移位，不论采用哪种内固定方式，稳定复位坚强固定均较困难【3】。有限的钉板固定及传统的牵引治疗都将迫使患者长时间卧床，而有相当部分高龄患者会死于长期卧床引起的严重并发症，国外报到死亡率达50%【4】。高龄患者疏松的骨质大大减弱了对内固定物的支持性，使得内固定物很难牢固地把持在疏松的骨质中，无法达到坚强固定以及早期活动的目的。同时也常常见到不恰当的内固定导致髋内翻畸形，断钉断板等并发症【5】。随着人工关节假体工艺的完善，假体与髓腔能完全匹配，假体柄可与股骨髓腔峡部密切相嵌，本组中均采用加长型远端固定翻修柄，第三代骨水泥技术固定假体，将大小粗隆部大骨折块用抗菌微乔线或钢丝缝合固定，同时修复外旋、外展肌群，恢复髋关节的稳定性。该组患者除一例心衰死亡外，均于术后三周内顺利出院，患肢功能达到或接近伤前水平。人工关节置换术较内固定术及传统牵引明显缩短了卧床时间，减少了由于长期卧床导致严重并发症及病死率【6】，是治疗高龄股骨粗隆部骨折的一种积极的方法。同时对于高龄股骨粗隆部骨折，应高度重视内科合并症的处理，围手术期应采取积极高效的内科处理，是高龄患者行人工关节置换术能否成功的关键，术后在病情允许的情况下鼓励早期下床活动，以期达到较好疗效。
参考文献：
[1] 吴海山，冯明光.髋膝关节置换术后的疗效评估体系. 中华骨科杂志，2004，24（8）：509-512;
[2] 邵俊杰，张先龙，叶庭均，等，人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折围手术期安全性的临床研究，解剖与临床，2006，11（2）：99-102;
[3]Boldin C， Seibert FJ， Frankhauser F， et al. The Proximal femoral nail （PFN）-a minimal invasive treatment of unstable proximal fractures： a prospective study of 55 patients with a follow-up 15 months. Acta Orthop Scand， 2003， 74（1）：53—58;
[4] Forster MC， Calthorpe D. Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians. Injury， 2000，31（7）：537-539;
[5]王新民，李琼，黄小强等，人工半髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折30例. 陕西医学杂志，2007，36（6），708—709;
[6] Kayali C， Agus H， Ozluk S， et al. Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients： internal fixation versus cone hemiarthroplasty. J Orthop Surg. 2006 14（3）：240-244.
关键词： 置换;人工关节;股骨骨折
Abstract： Objective： To analyse and evaluate the effects of prosthetic replacement of femoral intertrochanteric fractures in the senile. Methods： The clinical data of 16 senile （average 79.4 years old） unstable femoral intertrochanteric fractures treated by half hip replacement were reviewed . Results： Follow-up study was performed in all cases for 4 to 32 months. The Harris scores were 86.3 after operation. The joint function returned to normal or near normal was found in 73.3% of the cases. There was no any prosthetic loosening， sinking and dislocation. Conclusion： It’s an effective method to treat the unstable femoral intertrochanteric fracture with half hip replacement in the senile.
KeyWords：Replacement; Artificial joints; Femoral fractures
股骨粗隆间骨折好发于老年患者，随着社会老龄化，高龄股骨粗隆间骨折呈明显上升趋势，治疗此类骨折，除传统的卧床牵引方法之外，目前手术治疗方法很多，如DHS、股骨近端解剖型钢板、PFN等，但不论采用哪种内固定方式，患者都会因长期卧床而产生一系列严重并发症。有效处理这类骨折，对提高患者生存质量，延长生命，减轻社会负担有重要意义。我院自2011年6月至2013年8月采用人工关节置换治疗此类患者16例，疗效满意，回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：
本组16例，男4例，女12例;年龄72-94岁，平均79.4岁。受伤原因：行走跌伤13例，骑自行车摔伤2例，车祸伤1例，所有病例均为新鲜闭合性骨折，按Evans分类：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型6例、Ⅳ型4例、Ⅴ型2例。骨质疏松Singh指数分级：1级2例，2级4例，3级6例，4级4例，合并内科疾病者11例（68.8%），其中冠心病4例、高血压7例、糖尿病3例，11例中有3例合并两种内科疾病。 1.2 术前准备：所有患者入院后行皮肤牵引或胫骨结节骨牵引制动以缓解疼痛，进行全面检查了解心脑肺肝肾功能，对有并存内科疾病者，请相关科室会诊，并予有效控制，对患者受伤前的活动能力及全身情况进行评估。手术时间在伤后4-11天。
1.3 手术方法：采用硬膜外麻醉或全麻，取侧卧位，患侧在上，均采用改良Gibson切口，切开阔筋膜张肌后，切除大转子滑膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开该肌，牵引内旋下肢切断外旋短肌，切开关节囊后，取出股骨头及小的碎骨片，保留大、小粗隆处较大的骨折块，清除周围血肿，用微乔线或钢丝固定这些较大骨块后，用摆锯修整股骨颈基底骨面，股骨扩髓时用较小的髓腔钻，尽可能不损伤骨皮质，全部应用翻修型股骨假体，采用第三代骨水泥技术加固，安装双极双动股骨头，创腔内置引流管，缝合时用电钻于转子间线骨质上钻孔，修复外旋短肌群。
1.4 围手术期处理：①预防感染：合并内科疾病者请内科、麻醉科医生会诊，协助处理相关疾病，所有患者于术前半小时开始静脉应用抗生素，至术后3-5 d，术后鼓励深呼吸、吹球等锻炼以改善肺功能;②治疗骨质疏松：给予降钙素制剂控制骨质疏松，补充维生素和钙剂;③创腔引流：伤口常规置管引流24- 48h，若引流量较大，延长到术后72小时，并记录引流量;④预防深静脉血栓：术后8h开始给予常规剂量的低分子肝素钠，连续7d。术后第二天进行患肢肌肉舒缩运动、非手术关节的伸屈练习，以防DVT形成。后期患髋伸屈运动、双手握牵引杆做引体向上;⑤术后次日CPM机活动患肢，1-2周后扶拐或助行器下床活动，并逐渐负重，出院后门诊复诊每月至少一次。
2 结果
16例中1例术后住院期间内死于心衰，其余15例未出现严重感染，切口一期愈合，均获随访，随访时间4-32月，平均18个月，其中1例在术后4月死亡，其他患者基本恢复受伤前生活自理能力。临床采用Harris 评分标准【1】进行分析评价，优（Harris 评分90-100）3例，良（Harris 评分90-89）8例，中（Harris 评分70-79）2例，差（Harris 评分<70分）2例。Harris功能评分平均达86.3分，优良率为73.3%。随访期间未出现假体松动、下沉、断裂及脱位。 3 讨论
3.1高龄股骨粗隆间骨折的特点： ①高龄患者一般并发有内科疾病，部分患者并发两种以上，本组中并发内科疾病者占68.8%;② 所受暴力小，多数为行走跌倒;③高龄患者均伴有不同程度的骨质疏松，其骨的局部血供差，骨的合成代谢能力低下，骨折愈合慢，由于疏松的骨质对内固定器的把持力明显降低，行内固定术后容易出现内固定物松动，拔出等情况，难以达到治疗目的; ④患者易出现严重并发症【2】，如心血管疾病、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、褥疮等。
3.2术中注意事项及围手术期的处理特点：手术采用改良Gibson切口，入路简单、能充分显露髋关节及股骨转子部，术中要将转子部较大的骨折块用钢丝或微乔线固定，扩髓时选用较小的髓腔钻，不能损伤股骨干近端的骨皮质，以免术中术后出现假体周围骨折，注入骨水泥时一定要监测患者的血压，以防意外。缝合时注意修复外旋短肌群，以利于髋关节功能的恢复。围手术期要注意以下几点：①术前必须做好充分准备，多科协作，医护合作，及时积极治疗各种合并症及并发症;② 术中止血彻底，安置创腔引流管充分引流，术前、术中、术后均不主张应用止血剂;③根据预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议，应用低分子肝素。鼓励患肢肌肉舒缩运动，以防血栓形成;③加强肺功能锻炼，鼓励深呼吸、咳嗽、吹气球等，以防肺部感染。
3.3选择关节置换的优点：高龄骨质疏松患者粗隆部骨折不稳定型居多，内侧骨皮质的缺损，小粗隆移位，不论采用哪种内固定方式，稳定复位坚强固定均较困难【3】。有限的钉板固定及传统的牵引治疗都将迫使患者长时间卧床，而有相当部分高龄患者会死于长期卧床引起的严重并发症，国外报到死亡率达50%【4】。高龄患者疏松的骨质大大减弱了对内固定物的支持性，使得内固定物很难牢固地把持在疏松的骨质中，无法达到坚强固定以及早期活动的目的。同时也常常见到不恰当的内固定导致髋内翻畸形，断钉断板等并发症【5】。随着人工关节假体工艺的完善，假体与髓腔能完全匹配，假体柄可与股骨髓腔峡部密切相嵌，本组中均采用加长型远端固定翻修柄，第三代骨水泥技术固定假体，将大小粗隆部大骨折块用抗菌微乔线或钢丝缝合固定，同时修复外旋、外展肌群，恢复髋关节的稳定性。该组患者除一例心衰死亡外，均于术后三周内顺利出院，患肢功能达到或接近伤前水平。人工关节置换术较内固定术及传统牵引明显缩短了卧床时间，减少了由于长期卧床导致严重并发症及病死率【6】，是治疗高龄股骨粗隆部骨折的一种积极的方法。同时对于高龄股骨粗隆部骨折，应高度重视内科合并症的处理，围手术期应采取积极高效的内科处理，是高龄患者行人工关节置换术能否成功的关键，术后在病情允许的情况下鼓励早期下床活动，以期达到较好疗效。
参考文献：
[1] 吴海山，冯明光.髋膝关节置换术后的疗效评估体系. 中华骨科杂志，2004，24（8）：509-512;
[2] 邵俊杰，张先龙，叶庭均，等，人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折围手术期安全性的临床研究，解剖与临床，2006，11（2）：99-102;
[3]Boldin C， Seibert FJ， Frankhauser F， et al. The Proximal femoral nail （PFN）-a minimal invasive treatment of unstable proximal fractures： a prospective study of 55 patients with a follow-up 15 months. Acta Orthop Scand， 2003， 74（1）：53—58;
[4] Forster MC， Calthorpe D. Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians. Injury， 2000，31（7）：537-539;
[5]王新民，李琼，黄小强等，人工半髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折30例. 陕西医学杂志，2007，36（6），708—709;
[6] Kayali C， Agus H， Ozluk S， et al. Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients： internal fixation versus cone hemiarthroplasty. J Orthop Surg. 2006 14（3）：240-244.