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【摘 要】 中医学认为，儿童常见的风湿病发病原因与成人大致相同。苏励教授认为，小儿生长发育的特点，相对于成人，其“稚阴稚阳之体”体质柔弱，气血未坚，脏腑脆薄，所以风湿病发病后容易加重，传变迅速;而其“纯阳之体”脏气清灵，随拨随应，治疗风湿病时只要顺应发育生长趋势，扶正为主，顾护元阳正气，且辨证准确，常可数剂而见效。苏励教授的辨证思路体现了中医治疗多样化、个体化的治疗优势。
【关键词】 儿童风湿病;扶正法;临床经验;苏励
苏励教授是上海市名中医，上海中医药大学博士生导师，长期在中医内科及风湿病专科医疗、教学、科研第一线工作，对风湿病的诊治积累了丰富的经验。
风湿病通常泛指影响关节、肌肉、骨骼、血管及相关软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等的疾病。儿童风湿病也较为常见，其中以幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎为多见[1]。苏励教授认为，由于小儿生长发育的特点，儿童风湿病相较于成人风湿病，在发病机制、治疗和预后等方面都有很大的不同。笔者有幸跟师学习，记录苏励教授扶正为主治疗儿童风湿病的经验，供同道参考。
1 儿童风湿病发生及治疗特点
小儿之体，中医谓之“稚阴稚阳之体”，脏腑形体娇嫩、气血未充，常以“肺、脾、肾”三脏不足更为突出。正如《小儿药证直决》云：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”《温病条辨》云：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变;肌肤嫩，神气怯，易感触。”同时又由于其稚阴稚阳的生理特征，必然向着成熟完善的方面发展，表现出生机蓬勃、发育迅速的特点，故又称之为“纯阳之体”。因此，虽然小儿常见的风湿病发病原因与成人大致相同，但由于小儿生长发育的特点，相对于成人患者，其“稚阴稚阳之体”体质柔弱，气血未坚，脏腑脆薄，可导致风湿病发病后容易加重，传变迅速;而其“纯阳之体”脏气清灵，随拨随应，治疗风湿病时只要顺应发育生长趋势，扶正为主，顾护元阳正气，且辨证准确，常可数剂而见效。
2 扶正法为主在儿童风湿病治疗中的作用
2.1 提高免疫功能，减少疾病复发 扶正法为主在于提高患儿正气，使之有足够的抗邪能力，减少儿童风湿病复发的几率。《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”风湿病患儿病情反复发作，长期不愈的一个重要原因是患儿脏腑娇嫩，形气未充，抵御外邪能力较差，容易遭受六淫外邪侵袭而患感冒等证。反复感冒或感冒长期不愈，则所患的风湿病也不会缓解稳定，甚至会加重恶化。其他如胃肠道炎症等也是常见的诱发因素。故在治疗时应着重扶助正气，预防外感发生，这就有效减少了风湿病的复发几率。如治疗幼年特发性关节炎以扶正为主稍加祛风通络之品即可，故扶助正气是为儿童风湿病治疗之上策。
2.2 降低西药不良反应对患儿正气的损伤 近年来，随着对儿童风湿病认识的逐渐加深，激素和免疫抑制剂在儿童风湿病中得到了普遍的应用，如醋酸泼尼松、甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、环孢素等[2]，这些免疫抑制剂存在不同程度增加感染机会、白细胞减少以及转氨酶升高等不良反應。此外值得提出的是，很多时候儿童风湿病所用免疫抑制剂的剂量同成人没有很大的差别，因此在疾病的发生及治疗过程中，这些药物不可避免在祛除邪气（治疗疾病）的同时损伤了小儿的正气。中医采用健脾和胃、益气养血、补益肝肾等扶正方法，可以有效地降低这些药物的不良反应，减少对内脏的损害，也可使西药治疗用足疗程，不致半途而废。而且通过扶正中药的治疗，风湿病患儿体质往往会有不同程度的提高，对药物不良反应的耐受性也随之增强。所以，苏励教授认为治疗儿童风湿病，在服用西药的同时加用扶正中药，一方面可以增强小儿正气抵御疾病，同时也可以降低西药的不良反应。
3 扶正法为主治疗儿童风湿病应三因制宜
《素问》云：“故圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”这就不同于西药，中医治疗儿童风湿病是因人因时因地三因制宜辨证给药[3]。患儿体质不同，有的属于气虚或血虚体质，有的属于寒性或热性体质等，治疗应根据患儿不同体质有针对性地扶正用药，气血虚的补益气血、阴虚的养阴、阳虚的温阳、寒热偏盛的纠正其偏盛;再如四季气候不同，各地环境不同，处方用药也应有所不同。例如上海地区6月中旬到7月中旬属长夏季节，多雨多湿，此时给风湿病患儿开具处方时，就应适时加入芡实、薏苡仁等药以健脾利湿，以防患儿长夏季节湿困脾胃。总之，做到了根据患儿不同体质、所处的不同环境及地域三因制宜，扶正为主，辨证用药，且守法守方，就会取得良好的疗效。
4 扶正常用方剂玉屏风散加味
苏励教授常用玉屏风散加味治疗儿童风湿病。其组成包括黄芪、白术、防风、莪术。《灵枢》云：“卫气者，所以温分肉，充肌肤，肥肌腠，司开合者也。”而玉屏风散固有补益正气、固表止汗之效。柯韵伯云：“以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来，当倚如屏、珍如玉也。”方中黄芪宜生用，既能益气，气足则自能生血、行血、通痹;又可固卫实表，托毒外出。风湿病患儿本身形气未充且大多久病，正气不足，且又有关节肿痛等邪实之证，故为本虚标实、虚实夹杂之证。黄芪既能补气又能托毒祛邪，较之人参等药有补虚之功而无敛邪之弊。白术健脾益气，助黄芪加强益气之功，且双补脾胃。防风祛风胜湿止痛。莪术行气活血化瘀，久病瘀阻用之最为恰当，但须与黄芪同用。《本草经疏》曰：“蓬获莪行气破血散结，是其功能之所长，……当与健脾开胃、补益元气药同用，乃无损耳。”现代药理研究表明，黄芪以多糖、三萜、黄酮等成分为主[4];白术含有苍术酮和白术内酯[5]，防风中的色原酮及酸性多糖[6]等都具有提高免疫、抗氧化等作用;莪术有镇痛抗炎、免疫调节作用[7]。患儿如关节红肿热痛加忍冬藤、生石膏，关节冷痛加桂枝，关节肿痛明显加延胡索、青风藤、乌梢蛇，关节僵硬、晨僵明显加猪苓，关节畸形加炮山甲、全蝎，肾虚加狗脊、女贞子、墨旱莲。苏励教授以玉屏风散加味扶正为基础，再结合患儿的不同症状、体征进行加减，做到一人一方，守法守方，久服见效。 5 病案举例
患者，男，8岁，2019年3月4日初诊。患者1年前踢球跌倒后左膝关节肿痛，持续未愈，并渐延及左踝及骶髂关节，核磁共振提示左膝关节积液，两侧骶髂关节积液伴轻度骨水肿。查人类白细胞抗原-B27阳性，C-反应蛋白10.6 mg·L-1，红细胞沉降率43 mm·h-1，当地医院诊断为幼年特发性关节炎（少关节型），治疗用甲泼尼龙每日8 mg;甲氨蝶呤每周7.5 mg;双氯芬酸钠肠溶片25 mg，每日3次。用药后左膝及踝关节肿痛渐退，骶髂关节疼痛减轻。此后逐渐减少激素剂量至每日4 mg;双氯芬酸钠肠溶片25 mg，每日1次;甲氨蝶呤仍维持每周7.5 mg。膝踝关节肿痛又见加重，痛势绵绵，动则尤甚，反复感冒且不易痊愈，每次感冒发作则关节痛加重。刻下腰痛隐隐，左踝稍肿，按之疼痛，神疲乏力，面色少华，食纳欠馨，畏寒肢冷，大便每日1次，不成形。舌淡，苔薄白腻，脉细小弦。中医诊断：痹证（气血不足、寒湿瘀阻脉络）。治宜益气养血，温中健脾，佐以化湿通络。处方：生黄芪15 g、炒白术9 g、防风6 g、当归9 g、淮山药9 g、制黄精9 g、莪术6 g、桂枝6 g、青风藤9 g、延胡索15 g、猪苓9 g、干姜3 g、杜仲9 g、炙甘草6 g。14剂，水煎服，分早、晚2次服用，每次约100 mL。
2019年3月20日二诊，患儿服药后畏寒，关节疼痛好转，左踝仍肿，大便每日一行，已成形，纳欠佳，舌淡，苔薄白，脉细小弦。上方去干姜、青风藤，加冬瓜皮15 g、鸡内金9 g。
上方加减服药半年余，患儿关节肿痛缓解，面色转华，二便如常，胃纳佳，已停用甲泼尼龙片及双氯芬酸钠肠溶片。其家长告知，近半年来体质增强，未患感冒。
按语：患儿关节肿痛持续1年有余，反复感冒，感冒后则关节痛加重，神疲乏力，面色少华，畏寒肢冷，大便溏薄。中医辨证为气血不足、寒湿瘀阻脉络，治宜扶正祛邪。由于患儿已服用较多治疗风湿病的西药且剂量较大，从祛邪角度看，不能忽视这些西药的作用;而从扶正角度看，患儿久病，反复感冒，且稚阴稚阳之体，气血未充，加之上述西药的不良反应，故益气养血、温中健脾、扶助正气尤显必要。方中玉屏风散加当归、淮山药、猪苓、制黄精、干姜、杜仲等益气养血，温中健脾补肾;稍加莪术、桂枝、青风藤、延胡索等活血通络。
14剂后患儿畏寒、关节疼痛好转，大便已成形，唯左踝仍肿，纳欠佳，故在二诊中，去干姜、青风藤，加冬瓜皮、鸡内金利湿开胃。上方扶正为主，随症加减，服药半年余患儿体质增强，诸症悉除。
总之，由于小儿稚阴稚阳之体，形气未充，脏气清灵，随拨随应;加之风湿病患儿多为久病，故治疗以扶正为主，稍加祛风通络之品即可。攘外必先安内，只有正气存内，祛邪才能事半功倍。此外，目前儿童风湿病西医治疗最为常见，处方用药时，必须考虑到西药的治疗作用及不良反应，以扬长避短，发挥中医的最佳效果。
参考文献
[1] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.小儿痹的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：57-62.
[2] 唐雪梅.免疫抑制剂与儿童风湿性疾病[J].儿科药学杂志，2011，17（3）：10-13.
[3] 卓吳会，庄志奇，吴巧凤.简论精准医学与中医三因制宜和治未病思想关系[J].转化医学电子杂志，2017，4（1）：77-79.
[4] 张蔷，高文远.黄芪中有效成分药理活性的研究进展[J].中国中药杂志，2012，37（21）：3203-3207.
[5] 杨娥，钟艳梅，冯毅凡.白术化学成分和药理作用的研究进展[J].广东药学院学报，2012，28（2）：218-221.
[6] 姜超.防风中有效成分的提取及对实验性肝损伤保护作用的研究[D].长春：吉林农业大学，2013.
[7] 朱善岚，黄品芳，王友芳.获术的药理作用研究进展[J].海峡药学，2007，19（4）：9-11.
收稿日期：2019-11-12;修回日期：2019-12-18
【关键词】 儿童风湿病;扶正法;临床经验;苏励
苏励教授是上海市名中医，上海中医药大学博士生导师，长期在中医内科及风湿病专科医疗、教学、科研第一线工作，对风湿病的诊治积累了丰富的经验。
风湿病通常泛指影响关节、肌肉、骨骼、血管及相关软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等的疾病。儿童风湿病也较为常见，其中以幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎为多见[1]。苏励教授认为，由于小儿生长发育的特点，儿童风湿病相较于成人风湿病，在发病机制、治疗和预后等方面都有很大的不同。笔者有幸跟师学习，记录苏励教授扶正为主治疗儿童风湿病的经验，供同道参考。
1 儿童风湿病发生及治疗特点
小儿之体，中医谓之“稚阴稚阳之体”，脏腑形体娇嫩、气血未充，常以“肺、脾、肾”三脏不足更为突出。正如《小儿药证直决》云：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”《温病条辨》云：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变;肌肤嫩，神气怯，易感触。”同时又由于其稚阴稚阳的生理特征，必然向着成熟完善的方面发展，表现出生机蓬勃、发育迅速的特点，故又称之为“纯阳之体”。因此，虽然小儿常见的风湿病发病原因与成人大致相同，但由于小儿生长发育的特点，相对于成人患者，其“稚阴稚阳之体”体质柔弱，气血未坚，脏腑脆薄，可导致风湿病发病后容易加重，传变迅速;而其“纯阳之体”脏气清灵，随拨随应，治疗风湿病时只要顺应发育生长趋势，扶正为主，顾护元阳正气，且辨证准确，常可数剂而见效。
2 扶正法为主在儿童风湿病治疗中的作用
2.1 提高免疫功能，减少疾病复发 扶正法为主在于提高患儿正气，使之有足够的抗邪能力，减少儿童风湿病复发的几率。《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”风湿病患儿病情反复发作，长期不愈的一个重要原因是患儿脏腑娇嫩，形气未充，抵御外邪能力较差，容易遭受六淫外邪侵袭而患感冒等证。反复感冒或感冒长期不愈，则所患的风湿病也不会缓解稳定，甚至会加重恶化。其他如胃肠道炎症等也是常见的诱发因素。故在治疗时应着重扶助正气，预防外感发生，这就有效减少了风湿病的复发几率。如治疗幼年特发性关节炎以扶正为主稍加祛风通络之品即可，故扶助正气是为儿童风湿病治疗之上策。
2.2 降低西药不良反应对患儿正气的损伤 近年来，随着对儿童风湿病认识的逐渐加深，激素和免疫抑制剂在儿童风湿病中得到了普遍的应用，如醋酸泼尼松、甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、环孢素等[2]，这些免疫抑制剂存在不同程度增加感染机会、白细胞减少以及转氨酶升高等不良反應。此外值得提出的是，很多时候儿童风湿病所用免疫抑制剂的剂量同成人没有很大的差别，因此在疾病的发生及治疗过程中，这些药物不可避免在祛除邪气（治疗疾病）的同时损伤了小儿的正气。中医采用健脾和胃、益气养血、补益肝肾等扶正方法，可以有效地降低这些药物的不良反应，减少对内脏的损害，也可使西药治疗用足疗程，不致半途而废。而且通过扶正中药的治疗，风湿病患儿体质往往会有不同程度的提高，对药物不良反应的耐受性也随之增强。所以，苏励教授认为治疗儿童风湿病，在服用西药的同时加用扶正中药，一方面可以增强小儿正气抵御疾病，同时也可以降低西药的不良反应。
3 扶正法为主治疗儿童风湿病应三因制宜
《素问》云：“故圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”这就不同于西药，中医治疗儿童风湿病是因人因时因地三因制宜辨证给药[3]。患儿体质不同，有的属于气虚或血虚体质，有的属于寒性或热性体质等，治疗应根据患儿不同体质有针对性地扶正用药，气血虚的补益气血、阴虚的养阴、阳虚的温阳、寒热偏盛的纠正其偏盛;再如四季气候不同，各地环境不同，处方用药也应有所不同。例如上海地区6月中旬到7月中旬属长夏季节，多雨多湿，此时给风湿病患儿开具处方时，就应适时加入芡实、薏苡仁等药以健脾利湿，以防患儿长夏季节湿困脾胃。总之，做到了根据患儿不同体质、所处的不同环境及地域三因制宜，扶正为主，辨证用药，且守法守方，就会取得良好的疗效。
4 扶正常用方剂玉屏风散加味
苏励教授常用玉屏风散加味治疗儿童风湿病。其组成包括黄芪、白术、防风、莪术。《灵枢》云：“卫气者，所以温分肉，充肌肤，肥肌腠，司开合者也。”而玉屏风散固有补益正气、固表止汗之效。柯韵伯云：“以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来，当倚如屏、珍如玉也。”方中黄芪宜生用，既能益气，气足则自能生血、行血、通痹;又可固卫实表，托毒外出。风湿病患儿本身形气未充且大多久病，正气不足，且又有关节肿痛等邪实之证，故为本虚标实、虚实夹杂之证。黄芪既能补气又能托毒祛邪，较之人参等药有补虚之功而无敛邪之弊。白术健脾益气，助黄芪加强益气之功，且双补脾胃。防风祛风胜湿止痛。莪术行气活血化瘀，久病瘀阻用之最为恰当，但须与黄芪同用。《本草经疏》曰：“蓬获莪行气破血散结，是其功能之所长，……当与健脾开胃、补益元气药同用，乃无损耳。”现代药理研究表明，黄芪以多糖、三萜、黄酮等成分为主[4];白术含有苍术酮和白术内酯[5]，防风中的色原酮及酸性多糖[6]等都具有提高免疫、抗氧化等作用;莪术有镇痛抗炎、免疫调节作用[7]。患儿如关节红肿热痛加忍冬藤、生石膏，关节冷痛加桂枝，关节肿痛明显加延胡索、青风藤、乌梢蛇，关节僵硬、晨僵明显加猪苓，关节畸形加炮山甲、全蝎，肾虚加狗脊、女贞子、墨旱莲。苏励教授以玉屏风散加味扶正为基础，再结合患儿的不同症状、体征进行加减，做到一人一方，守法守方，久服见效。 5 病案举例
患者，男，8岁，2019年3月4日初诊。患者1年前踢球跌倒后左膝关节肿痛，持续未愈，并渐延及左踝及骶髂关节，核磁共振提示左膝关节积液，两侧骶髂关节积液伴轻度骨水肿。查人类白细胞抗原-B27阳性，C-反应蛋白10.6 mg·L-1，红细胞沉降率43 mm·h-1，当地医院诊断为幼年特发性关节炎（少关节型），治疗用甲泼尼龙每日8 mg;甲氨蝶呤每周7.5 mg;双氯芬酸钠肠溶片25 mg，每日3次。用药后左膝及踝关节肿痛渐退，骶髂关节疼痛减轻。此后逐渐减少激素剂量至每日4 mg;双氯芬酸钠肠溶片25 mg，每日1次;甲氨蝶呤仍维持每周7.5 mg。膝踝关节肿痛又见加重，痛势绵绵，动则尤甚，反复感冒且不易痊愈，每次感冒发作则关节痛加重。刻下腰痛隐隐，左踝稍肿，按之疼痛，神疲乏力，面色少华，食纳欠馨，畏寒肢冷，大便每日1次，不成形。舌淡，苔薄白腻，脉细小弦。中医诊断：痹证（气血不足、寒湿瘀阻脉络）。治宜益气养血，温中健脾，佐以化湿通络。处方：生黄芪15 g、炒白术9 g、防风6 g、当归9 g、淮山药9 g、制黄精9 g、莪术6 g、桂枝6 g、青风藤9 g、延胡索15 g、猪苓9 g、干姜3 g、杜仲9 g、炙甘草6 g。14剂，水煎服，分早、晚2次服用，每次约100 mL。
2019年3月20日二诊，患儿服药后畏寒，关节疼痛好转，左踝仍肿，大便每日一行，已成形，纳欠佳，舌淡，苔薄白，脉细小弦。上方去干姜、青风藤，加冬瓜皮15 g、鸡内金9 g。
上方加减服药半年余，患儿关节肿痛缓解，面色转华，二便如常，胃纳佳，已停用甲泼尼龙片及双氯芬酸钠肠溶片。其家长告知，近半年来体质增强，未患感冒。
按语：患儿关节肿痛持续1年有余，反复感冒，感冒后则关节痛加重，神疲乏力，面色少华，畏寒肢冷，大便溏薄。中医辨证为气血不足、寒湿瘀阻脉络，治宜扶正祛邪。由于患儿已服用较多治疗风湿病的西药且剂量较大，从祛邪角度看，不能忽视这些西药的作用;而从扶正角度看，患儿久病，反复感冒，且稚阴稚阳之体，气血未充，加之上述西药的不良反应，故益气养血、温中健脾、扶助正气尤显必要。方中玉屏风散加当归、淮山药、猪苓、制黄精、干姜、杜仲等益气养血，温中健脾补肾;稍加莪术、桂枝、青风藤、延胡索等活血通络。
14剂后患儿畏寒、关节疼痛好转，大便已成形，唯左踝仍肿，纳欠佳，故在二诊中，去干姜、青风藤，加冬瓜皮、鸡内金利湿开胃。上方扶正为主，随症加减，服药半年余患儿体质增强，诸症悉除。
总之，由于小儿稚阴稚阳之体，形气未充，脏气清灵，随拨随应;加之风湿病患儿多为久病，故治疗以扶正为主，稍加祛风通络之品即可。攘外必先安内，只有正气存内，祛邪才能事半功倍。此外，目前儿童风湿病西医治疗最为常见，处方用药时，必须考虑到西药的治疗作用及不良反应，以扬长避短，发挥中医的最佳效果。
参考文献
[1] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.小儿痹的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：57-62.
[2] 唐雪梅.免疫抑制剂与儿童风湿性疾病[J].儿科药学杂志，2011，17（3）：10-13.
[3] 卓吳会，庄志奇，吴巧凤.简论精准医学与中医三因制宜和治未病思想关系[J].转化医学电子杂志，2017，4（1）：77-79.
[4] 张蔷，高文远.黄芪中有效成分药理活性的研究进展[J].中国中药杂志，2012，37（21）：3203-3207.
[5] 杨娥，钟艳梅，冯毅凡.白术化学成分和药理作用的研究进展[J].广东药学院学报，2012，28（2）：218-221.
[6] 姜超.防风中有效成分的提取及对实验性肝损伤保护作用的研究[D].长春：吉林农业大学，2013.
[7] 朱善岚，黄品芳，王友芳.获术的药理作用研究进展[J].海峡药学，2007，19（4）：9-11.
收稿日期：2019-11-12;修回日期：2019-12-18