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摘 要 目的：总结非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)在高龄冠心病患者中应用的临床经验。方法：对52例>70岁的高龄冠心病患者行OPCAB，血管病变涉及左、右冠状动脉各分支，用左乳内动脉与前降支吻合，大隐静脉与对角支、钝缘支、右冠状动脉主干及后降支吻合。结果：每例患者行冠状动脉旁路移植血管2～4支，平均3.1支。无手术死亡，术后心绞痛均消失，痊愈出院。结论：OPCAB是治疗高龄冠心病患者可行、有效、损伤小的方法。
关键词 非体外循环 冠状动脉旁路移植术
在高龄冠心病患者中，实施常规体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)会增加手术并发症的发生率和死亡率。非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)有助于降低高龄手术并发症的发生率和死亡率，并能减少住院费用、减少住院天数。
资料与方法
2005年8月～2010年8月收治患者52例，男39例，女13例；年龄70～85岁，平均76.3±8.7岁。术前21例有不稳定心绞痛，5例因急性心肌梗死由急诊送DSA行冠脉造影后直送手术室，16例有陈旧性心肌梗死，10例为冠状动脉腔内支架植入术后再次出现心绞痛。全组病例均为冠状动脉2支以上病变，合并高血压病30例，慢性阻塞性肺气肿20例，合并糖尿病15例。本组病例均采用OPCAB，无转体外循环，其中6例应用了主动脉内球囊反搏(IABP)。左心室射血分数(LVEF)25%～63%，平均38.2%±13.7%；左室舒张末径(dLVD)45～72mm，平均58±13mm。
方法：所有患者在常规全身麻醉下，经胸骨正中切口显露心脏，采用左侧内乳动脉(LMIA)和大隐静脉(SV)。在完成游离IMA后给予小剂量肝素(1mg/kg)，使全血激活凝血时间(ACT)维持在300～400秒。采用缝线悬吊心底部心包，可以较好的显露心脏侧面和后面的血管，使用心脏固定器固定吻合口周围的心肌，血管阻断带阻断吻合近、远端血管，并使用二氧化碳吹管等方式，保持吻合口周围相对无血的手术视野。切开冠状动脉，用LMIA远端作为移植血管与LAD吻合，SV作为移植血管分别与LCX、RCA/PDA、OM1、OM2、D1、D2吻合。术中心率控制在50～70次/分。
术后在ICU呼吸机辅助呼吸3～8小时，心率维持在60～70次/分，血压维持在120/70mmHg左右，静脉泵入硝酸甘油3～5μg/(kg·分)。脱离呼吸机后，术后第1天开始，给予口服β-受体阻滞剂、扩冠、抗凝、降压、降糖等药物。
结 果
52例患者中每例行冠状动脉旁路移植血管2～4支，平均3.1支。无手术死亡，术后心绞痛均消失，痊愈出院。手术当天脱离呼吸机患者45例，术后第1天脱离呼吸机7例，未输库血15例，全组围术期未发生心肌梗死、恶性心律失常、神经系统等并发症。全组平均输血量较常规体外循环下CABG减少1/2，平均住院天数减少2天，平均住院费用减少1/4。
术后随访43例，随访时间1个月～3年，无心绞痛复发，无心肌梗死，患者活动量明显增加，心功能改善，恢复至0～Ⅱ级。
讨 论
高龄冠心病患者各器官生理储备能力降低，特别是呼吸功能降低，往往合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等疾病［1，2］。常规体外循环下CABG有其无法避免的缺点，因激活补体系统引起全身炎性反应，对重要器官造成一定的损伤，并成为高龄患者行CABG手术死亡的重要因素［3］。OPCAB作为一种合理、安全、可行的手术方式已经得到众多学者的认可。本组患者均采用OPCAB，并取得满意效果，总结本组的治疗经验，有如下体会。
术前准备：病例的选择十分重要，避免LVEF值过低、合并瓣膜病、室壁瘤、左室过大的患者。术前需要控制好血压、血糖。术前1周停用阿司匹林，改为皮下注射低分子肝素，预防急性心肌梗死的发生。尤其重要的是，高龄冠心病患者呼吸功能降低，术前应做肺功能测定，术前积极训练呼吸、咳嗽、咳痰，预防感染。
术中配合：麻醉在OPCAB中非常重要，术中维持平稳的心率、血压等血液动力学指标是麻醉医生的主要任务。所以要保持麻醉的适宜深度，合理使用各种血管活性药物。良好的暴露靶血管，创造无血手术野是手术成功的关键［4］。常规采用缝线悬吊心底部心包，搬动心脏，辅以变动手术床体位，然后使用Octopus心脏组织固定器固定靶血管及周围心肌。血管阻断带阻断吻合近、远端血管，并使用二氧化碳吹管等方式，保持吻合口周围相对无血的手术视野。术者应掌握熟练地手术技巧，快速、准确、可靠的进行血管吻合。
围术期处理：①术后首要任务是维持血液动力学稳定的情况下，降低心肌氧耗，静脉泵入硝酸甘油扩张冠状动脉血管。术后第1天给予低分子肝素皮下注射抗凝，预防术后心肌梗死的发生。②术后加强肺部体疗和呼吸道护理，尽早脱离呼吸机。如发生低氧血症可以适当延长呼吸机的使用时间。脱离呼吸机后如果动脉血气中氧分压、经皮血氧饱和度不满意，可用鼻导管给氧和面罩给氧同时进行，或者采用压力支持下面罩给氧。③术后控制好血压、血糖，减少神经系统并发症，维护好各脏器功能。术后早期可使用佩尔地平静脉泵入控制血压，可以使用1:1胰岛素葡萄糖溶液控制血糖。如有神经系统症状可适当脱水、并辅助营养脑细胞药物治疗。
应急措施：①建立绿色通道：急性心肌梗死患者起病急、死亡率高，十分凶险。因此，急性心肌梗死后的早期抢救非常重要。有条件的单位可以建立从急诊科、造影室到手术室的绿色通道，争取在尽可能短的时间内，最大限度的挽救患者生命。本组有急性心肌梗死患者5例，通过绿色通道得到了救治。②术中体外循环准备：所有患者均应做好体外循环准备，人员、机器必须到位，根据病情轻重可以决定是否装机。有条件的单位可以把常规体外循环手术安排在OPCAB后面，这样就可以先装机和管道预充。OPCAB术中出现心脏难以耐受搬动导致循环不稳定，或者术中探查发现有心基桥影响靶血管显露等情况，均是转体外循环的重要指征。有文献报道术中改为常规体外循环下CABG的发生率高达11%［5］，但这种情况在本组患者中尚未发生。③主动脉内球囊反搏(IABP)的应用：目前，IABP在临床上是公认的救治顽固性低心排的有效手段。发现在OPCAB的术前、术中、术后，都应积极应用IABP，可以提高辅助功效，提高手术成功率［6］。本组有6例患者在IABP辅助下纠正了低心排。
高龄冠心病患者，采用OPCAB是合理、安全、可行的手术方式，可以避免体外循环对机体的影响、缩短术后呼吸机使用时间、减少住院天数及住院费用。积极的术前准备、术中熟练手术技巧及配合、快速的应急措施是保证手术成功的关键。
参考文献
1 张家俊,胡盛寿,许建屏,等.70岁以上高龄患者冠状动脉旁路移植术围术期处理经验.中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(3):207-209.
2 Hirose H,Amano A,Yoshida S,et al.Coronary artery bypass grafting in the eldly.Chest,2000,117(5):1262-1270.
3 Chamberlain MH,Ascione R,Reeves BC,et al.Evaluation of the effectiveness of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients:an observational study.Ann Thorac Surg,2002,73(6):1866-1873.
4 Magee MJ,Coombs LP,Peterson ED,et al.Patient selection and current practice strategy for off-pump coronary artery bypass surgery.Circulation,2003,108(1):9-14.
5 Soltoski P,Salerno T,Levinsky L,et al.Conversion to cardiopulmonary bypass in off-pump coronary artery bypass grafting：its effect on outcome.J Card Surg,1998,13(5):328-334.
6 Christenson JT,Simonet F,Badel P,et al.Optimal timing of preoperative intraaortic balloon pump support in high-risk coronary patients［Ｊ］.Ann Thorac Surg,1999,68:934-937.
关键词 非体外循环 冠状动脉旁路移植术
在高龄冠心病患者中，实施常规体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)会增加手术并发症的发生率和死亡率。非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)有助于降低高龄手术并发症的发生率和死亡率，并能减少住院费用、减少住院天数。
资料与方法
2005年8月～2010年8月收治患者52例，男39例，女13例；年龄70～85岁，平均76.3±8.7岁。术前21例有不稳定心绞痛，5例因急性心肌梗死由急诊送DSA行冠脉造影后直送手术室，16例有陈旧性心肌梗死，10例为冠状动脉腔内支架植入术后再次出现心绞痛。全组病例均为冠状动脉2支以上病变，合并高血压病30例，慢性阻塞性肺气肿20例，合并糖尿病15例。本组病例均采用OPCAB，无转体外循环，其中6例应用了主动脉内球囊反搏(IABP)。左心室射血分数(LVEF)25%～63%，平均38.2%±13.7%；左室舒张末径(dLVD)45～72mm，平均58±13mm。
方法：所有患者在常规全身麻醉下，经胸骨正中切口显露心脏，采用左侧内乳动脉(LMIA)和大隐静脉(SV)。在完成游离IMA后给予小剂量肝素(1mg/kg)，使全血激活凝血时间(ACT)维持在300～400秒。采用缝线悬吊心底部心包，可以较好的显露心脏侧面和后面的血管，使用心脏固定器固定吻合口周围的心肌，血管阻断带阻断吻合近、远端血管，并使用二氧化碳吹管等方式，保持吻合口周围相对无血的手术视野。切开冠状动脉，用LMIA远端作为移植血管与LAD吻合，SV作为移植血管分别与LCX、RCA/PDA、OM1、OM2、D1、D2吻合。术中心率控制在50～70次/分。
术后在ICU呼吸机辅助呼吸3～8小时，心率维持在60～70次/分，血压维持在120/70mmHg左右，静脉泵入硝酸甘油3～5μg/(kg·分)。脱离呼吸机后，术后第1天开始，给予口服β-受体阻滞剂、扩冠、抗凝、降压、降糖等药物。
结 果
52例患者中每例行冠状动脉旁路移植血管2～4支，平均3.1支。无手术死亡，术后心绞痛均消失，痊愈出院。手术当天脱离呼吸机患者45例，术后第1天脱离呼吸机7例，未输库血15例，全组围术期未发生心肌梗死、恶性心律失常、神经系统等并发症。全组平均输血量较常规体外循环下CABG减少1/2，平均住院天数减少2天，平均住院费用减少1/4。
术后随访43例，随访时间1个月～3年，无心绞痛复发，无心肌梗死，患者活动量明显增加，心功能改善，恢复至0～Ⅱ级。
讨 论
高龄冠心病患者各器官生理储备能力降低，特别是呼吸功能降低，往往合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等疾病［1，2］。常规体外循环下CABG有其无法避免的缺点，因激活补体系统引起全身炎性反应，对重要器官造成一定的损伤，并成为高龄患者行CABG手术死亡的重要因素［3］。OPCAB作为一种合理、安全、可行的手术方式已经得到众多学者的认可。本组患者均采用OPCAB，并取得满意效果，总结本组的治疗经验，有如下体会。
术前准备：病例的选择十分重要，避免LVEF值过低、合并瓣膜病、室壁瘤、左室过大的患者。术前需要控制好血压、血糖。术前1周停用阿司匹林，改为皮下注射低分子肝素，预防急性心肌梗死的发生。尤其重要的是，高龄冠心病患者呼吸功能降低，术前应做肺功能测定，术前积极训练呼吸、咳嗽、咳痰，预防感染。
术中配合：麻醉在OPCAB中非常重要，术中维持平稳的心率、血压等血液动力学指标是麻醉医生的主要任务。所以要保持麻醉的适宜深度，合理使用各种血管活性药物。良好的暴露靶血管，创造无血手术野是手术成功的关键［4］。常规采用缝线悬吊心底部心包，搬动心脏，辅以变动手术床体位，然后使用Octopus心脏组织固定器固定靶血管及周围心肌。血管阻断带阻断吻合近、远端血管，并使用二氧化碳吹管等方式，保持吻合口周围相对无血的手术视野。术者应掌握熟练地手术技巧，快速、准确、可靠的进行血管吻合。
围术期处理：①术后首要任务是维持血液动力学稳定的情况下，降低心肌氧耗，静脉泵入硝酸甘油扩张冠状动脉血管。术后第1天给予低分子肝素皮下注射抗凝，预防术后心肌梗死的发生。②术后加强肺部体疗和呼吸道护理，尽早脱离呼吸机。如发生低氧血症可以适当延长呼吸机的使用时间。脱离呼吸机后如果动脉血气中氧分压、经皮血氧饱和度不满意，可用鼻导管给氧和面罩给氧同时进行，或者采用压力支持下面罩给氧。③术后控制好血压、血糖，减少神经系统并发症，维护好各脏器功能。术后早期可使用佩尔地平静脉泵入控制血压，可以使用1:1胰岛素葡萄糖溶液控制血糖。如有神经系统症状可适当脱水、并辅助营养脑细胞药物治疗。
应急措施：①建立绿色通道：急性心肌梗死患者起病急、死亡率高，十分凶险。因此，急性心肌梗死后的早期抢救非常重要。有条件的单位可以建立从急诊科、造影室到手术室的绿色通道，争取在尽可能短的时间内，最大限度的挽救患者生命。本组有急性心肌梗死患者5例，通过绿色通道得到了救治。②术中体外循环准备：所有患者均应做好体外循环准备，人员、机器必须到位，根据病情轻重可以决定是否装机。有条件的单位可以把常规体外循环手术安排在OPCAB后面，这样就可以先装机和管道预充。OPCAB术中出现心脏难以耐受搬动导致循环不稳定，或者术中探查发现有心基桥影响靶血管显露等情况，均是转体外循环的重要指征。有文献报道术中改为常规体外循环下CABG的发生率高达11%［5］，但这种情况在本组患者中尚未发生。③主动脉内球囊反搏(IABP)的应用：目前，IABP在临床上是公认的救治顽固性低心排的有效手段。发现在OPCAB的术前、术中、术后，都应积极应用IABP，可以提高辅助功效，提高手术成功率［6］。本组有6例患者在IABP辅助下纠正了低心排。
高龄冠心病患者，采用OPCAB是合理、安全、可行的手术方式，可以避免体外循环对机体的影响、缩短术后呼吸机使用时间、减少住院天数及住院费用。积极的术前准备、术中熟练手术技巧及配合、快速的应急措施是保证手术成功的关键。
参考文献
1 张家俊,胡盛寿,许建屏,等.70岁以上高龄患者冠状动脉旁路移植术围术期处理经验.中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(3):207-209.
2 Hirose H,Amano A,Yoshida S,et al.Coronary artery bypass grafting in the eldly.Chest,2000,117(5):1262-1270.
3 Chamberlain MH,Ascione R,Reeves BC,et al.Evaluation of the effectiveness of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients:an observational study.Ann Thorac Surg,2002,73(6):1866-1873.
4 Magee MJ,Coombs LP,Peterson ED,et al.Patient selection and current practice strategy for off-pump coronary artery bypass surgery.Circulation,2003,108(1):9-14.
5 Soltoski P,Salerno T,Levinsky L,et al.Conversion to cardiopulmonary bypass in off-pump coronary artery bypass grafting：its effect on outcome.J Card Surg,1998,13(5):328-334.
6 Christenson JT,Simonet F,Badel P,et al.Optimal timing of preoperative intraaortic balloon pump support in high-risk coronary patients［Ｊ］.Ann Thorac Surg,1999,68:934-937.