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多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是成年女性常见内分泌紊乱性疾病。中医并无与PCOS相对应的病名，据其临床表现，归属“月经后期”、“闭经”、“不孕”、“症瘕”范畴。PCOS占无排卵性不孕症的50%～70%，即便在辅助生育技术助孕的病人中也约占50%【1，2】。因此PCOS性不孕是PCOS女性最突出的问题。2009年1月至2012年12月，本院采用中药补肾健脾、理气化瘀合并西药克罗米芬（CC）促排卵治疗PCOS 不孕，取得显著效果，现汇报如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
本资料共40例，均为本院2009年1月至2012年12月收治的PCOS患者，年龄21-41岁， 不孕2-10年。其中治疗组40例，年龄21-41岁，平均（25.4土5.2）岁；不孕时间2.5年-12.0年，平均（4.5士0.5）年。对照组43例，年龄22一42岁，平均（25.8士4.6）岁；不孕时间2.8年一12.5年，平均（4.7士0.4）年。两组资料经统计学处理，差异均无统计学意义。
1.2 诊断标准
采用国内常用的标准①月经异常。②血LH/FSH>2—3和/或睾酮水平升高。③和/或雄烯二酮水平升高。④雌二醇水平相当于卵泡中期水平。⑤B超检查可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周散在多个（≥10个）囊性卵泡，直径2—8 mm，间质回声增强。具以上的3项方可诊断为PCOS。查血激素水平，应在取血前3月未用任何激素类药物，于月经3—5 d的清晨取血。闭经的患者，在B超查未见优势卵泡（直径≥10 mm）时取血.
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 月经周期（自然周期或黄体酮后撤退性出血）第5天给予CC口服，50mg/d ，共5d，同时加服中药补肾健脾、理气化瘀方当归、赤芍、白芍、淫羊藿、山芋肉、川芎、菟丝子、益母草、车前子、陈皮、补骨脂、紫石英、杜仲、丹参、泽泻各12g）每日一剂。对照组于月经周期第5天给予克罗米芬（CC）口服，50mg/d，共5d.
1.3.2 监测排卵（1）阴道B超监测示优势卵泡消失，伴或不伴少量盆腔积液；（2）基础体温（BBT）双相，BBT升高前一天多为排卵日；（3）宫颈粘液评分（参照Insler宫颈评分法）8-12分；（4）排卵后有下腹坠痛等不适。
1.3.3受精时间
采用B超监测卵泡发育法、 宫颈粘液评分法和基础体温（ B B T） 测定等来综合判断排卵日暨授精时机。一般在B超测得卵泡直径> 1 8 mm时为授精时机。
1.4.疗效判断
检测治疗组和对照组排卵率和妊娠率，并分析二组在排卵率和妊娠率的差别是否具有明显的统计学意义。
1.5统计学方法
统计学数据处理由spss10.0完成。
2 结果
治疗组和对早组治疗效果详见表1
治疗组和对照组在排卵率P*<0.01，治疗组的排卵率优势明显；治疗组和对照组在妊娠率P*<0.01，治疗组的妊娠率优势明显；
3 讨论
PCOS与持续无排卵、高雄激素血症及高胰岛素血症或胰岛素抵抗有关，病理机复杂，涉及神经、内分泌、代谢系统及卵巢局部的多种调控因素。PCOS不孕的核心问题是卵泡发育障碍和无排卵。卵泡的发育，成熟及排卵是一个复杂过程，卵巢局部自分泌和旁分泌调节因子如类固醇激素及其受体合成、各类细胞因子、抑制素（INF）、生长因子及其受体、激活素（ACT）及泌乳素、和纤溶激活（tPA/PAI）、细胞外基质（ECM）及溶解酶（MMPs）、 炎性趋化、前列腺素（PGs）等与性腺轴激素及其受体一起，共同构成影响排卵的复杂网络，其中任一环节发生异常，均可能导致卵泡发育异常及排卵失败。
中医对PCOS病因和病机的认识面前尚不统一，但主要观点可以归结如下。女性以肝、脾、肾为月经和生育的基础，若肝、脾、肾受损，可致肝、脾、肾三脏功能不能有效的协调。由于肾为生殖之本，肝主疏泄藏血，肝肾共司冲任、胞宫的定期藏泄，故本病的脏腑病变多责之肾虚、肝郁。而“瘀血” 作为病理产物，即是由脏腑功能失调，气血失和，复感外邪等所致；同时“瘀血”成为新的致病因素，反之可进一步干扰脏腑功能，影响气血运行，进而诱发全身病变。局部“瘀血”的病理变化与机体“肾虚、肝郁”的功能失调，二者常常互为因果，相互影响，胶结难解，顾而发病 。可以认为本病以肾虚为本，瘀血为标，而肝郁脾虚则是瘀血形成的重要中间环节。常见如肾精不足、精无来源；脾肾阳虚、痰湿内生；肝气郁结、化火化热，都会影响三脏的协调合作而发生不孕症，最终通过肾环节影响肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴对月经及生殖功能的调控，导致PCOS性不孕。
对PCOS的治疗，目前的治疗手段包括手术去除病灶、药物抑制病灶及两者结合的治疗方法。西医非手术治疗常用CC促排卵，但约有20%的患者对CC无反应。同时CC虽有比较高的排卵率，但受精率却比较低，可能与克罗米芬具有抗雌激素作用，可降低子宫内膜对胚胎的接受性，降低宫颈粘液的分泌有很大的相关性【8】。达英-35具有将强的抗雄激素作用，科抑制雄激素对相应靶器官的作用，促进代谢及对垂体LH负反馈，抑制LH分泌，逐渐使得LH/FSH值恢复正常。可防止子宫内膜增生，同时使卵巢体积减小，但达英-35只限于周期性用药，多数患者一旦停药各项指标恢复以前，效果不能得到巩固。其他如促性腺激素促排卵排卵效果较好，却常导致多个卵泡发育，增加了OHSS的发生风险。腹腔镜下卵巢打孔术，需要考虑手术本身的风险和术后粘连等问题。
近年来中医药对PCOS不孕也取得一定的效果，其中部分已从分子学上得到确认。本组方中菟丝子、杜仲补肾阳，而补骨脂、紫石英补肾阴，以达阴阳互生，白芍有疏肝作用，赤芍、川芎、益母草、丹参活血化瘀，泽兰、陈皮等化痰祛湿，而痰湿、血瘀、肾虚、肝郁正符合胰岛素抵抗的中医辨证【10】。根据现代药理研究亦提示，补肾中药具有类似内分泌激素样作用，能够调节女性性腺轴和肾上腺功能，增强垂体及卵巢的反应性，从而使下丘脑—垂体—卵巢轴的调节功能得以改善。在补肾的基础上加活血药，可以改善患者的循环与微循环，增加卵巢血流量，诱发成熟卵泡排卵，提高排卵率；并能促进黄体发育，增强黄体功能，从而改善黄体功能不健。而活血化瘀理气药能抑制异位内膜的增生、分泌和出血，减轻组织增殖和组织粘连，促进组织的修复和再生，从而改善和消除症状【11】。有研究报道活血化瘀组方能显著降低腹腔液巨噬细胞的数量，促进IL一10的分泌，抑制免疫细胞分泌炎症介质和细胞因子【12】。菟丝子、车前子、杜仲等可以明显降低大鼠血清胰岛素水平，增加大鼠卵巢卵泡壁颗粒细胞层及黄体数，对受损的细胞器具有修复作用【13】。孙斐，俞瑾等发现当归、川芎、菟丝子等药物对基质降解具有重要作用，对PCOS的卵泡被膜纤维化增生可能起对抗作用。益母草也具有促卵泡发育、排卵作用。植物性雌激素通过多环节调节机体内分泌的作用，甚至拮抗体内高雄激素状态，还可以调节中枢及外周生殖轴功能，调整能量失衡（变化）和性腺功能低下[141。淫羊藿苷可以降低胰岛素对糖代谢的影响，从而减少胰岛素抵抗的发生【15】。泽兰、瓦楞子、赤芍、白芍可以明显下降瘦素水平【16】，且多囊卵巢综合征患者中肥胖患者发病率达66%【17】，故健脾除湿是治则之一，研究也表明，中药祛痰除湿药可升高痰湿证PCOS性激素及性激素結合球蛋（SHBG）水平，而SHBG水平反应胰岛素水平和抵抗程度【18】。已知肥胖有降低肝脏合成性激素结合球蛋白，增高血清游离睾酮的水平，从而增强雄激素的作用，降低体重可协同改善高雄激素血症。而不仅祛痰药，补肾中药亦有减轻体重之功。有研究发现滋肾阴中药有纠正神经内分泌代谢失调而产生减肥及促排卵的作用[19]，这也证明痰湿的产生可以在肾。补肾化瘀祛痰中药可能通过降低胰岛素水平，改善外周胰岛素抵抗状态，调节糖、脂代谢以改善PC0S患者的卵巢局部异常的内分泌状态，降低雄激素水平，使排卵功能恢复，改善生殖机能【20】。本方融合了大部分已经研究证实的对PCOS有效的药物，从中医学上看将达到补肾健脾、理气化瘀的作用，从现代医学上看将达到改善内环境助孕的作用。 由于中药无肝、肾功能损害，且不影响机体的排卵功能，因此可长期应用，并有可能为术后增加妊娠率开辟有效的治疗途径。
综上所述，面前中医西医对PCOS不孕均有一定的方法，但多不能取得特别好的效果，而中西医结合治疗可以发挥各自优势，取得更好的疗效。
参考文献：
[1] 陈梅竹 ，莫惠.多囊卵巢综合征病因病机研究进展[」].中医刊.2005；23（11）：2036一2037
[2] 闫乐法，冯学升， 姜梅芳，等. 补肾活血中药加克罗米芬治疗多囊卵巢综合征所致不孕症32例临床观察[J].中医杂志，2003，44（1）：39-40
[3] FENG Q，HuYY.Syndromes and pathological mechanism 0f insulin resistance in traditional chinese medicine[J].J chin Integ Med（中西医结合学报），2005，3（1）：63.
[4] 贝润浦.子宫内膜异位症病机及中成药治疗[J] .中成药研究，1987，（9）：19
[5 ]Song M，Karabina SA，Kavtaradze N，et a1.Presence of endometrial epithelial cells in the peritoneal cavity and the mesotheliai inflammatory response.Fertil Steril 2003；79（Suppl 1）：789—794.
[6]华苓，张巨明，柴松岩.益肾健脾养血通利法治疗多囊卵巢综合征一附32例l临床资料分析[J].北京中医杂志，2002，2（6）：323.
[7] 孙斐，俞瑾.中药天癸方对雄激素致不孕大鼠血及垂体促性腺激素的影响[J].中国中西医结合杂志，1999，19（6）：350.
[8] 李晓燕，张玲，王芸，等.淫羊藿苷逆转转化生长因子B2免疫抑制作用的抗肿瘤研究[J].中国肿瘤生物治疗杂志，2000，（2）：127.
[9] 郝琦蓉，张引华.多囊平胶囊治疗多囊卵巢综合征的实验研究[J].山西医科大学学报，2003，34（5）：447.
[10] BARBIERI R L，SMITH S，RYAN K L.The mle of hypemnddrogenism in the pathogenesis 0f ovarinhyperanddrogenism [J].Fertil Stefil，1998，（50）：197.
[11] 张宁. 中药对多囊卵巢综合征痰湿证性激素及性激素结合蛋白表达的干预性研究【J】，贵阳中医学院学报，2011.33（5）：43-45
[12] SUN F，YU J.Effect 0f Tiangui Recipe on semm kptin and Pitujtary
Gonadatmpin in Andmgen stefilized Rate[J].chin J Integr Tradit Chin west Med（中国中西医结合杂志），1999，19（6）：352.
[13]LI G L，GuI S Q.Effect 0f Kidney RepIenishing Chinese Herbs
On Insulin-like Growth Fktor-1and Its Receptor in Andmgen Induced sterile Rats[J].chin J InteF Tradit chin we8t Med（中國中西医结合杂志），2000，20（9）：677.
1 资料和方法
1.1 临床资料
本资料共40例，均为本院2009年1月至2012年12月收治的PCOS患者，年龄21-41岁， 不孕2-10年。其中治疗组40例，年龄21-41岁，平均（25.4土5.2）岁；不孕时间2.5年-12.0年，平均（4.5士0.5）年。对照组43例，年龄22一42岁，平均（25.8士4.6）岁；不孕时间2.8年一12.5年，平均（4.7士0.4）年。两组资料经统计学处理，差异均无统计学意义。
1.2 诊断标准
采用国内常用的标准①月经异常。②血LH/FSH>2—3和/或睾酮水平升高。③和/或雄烯二酮水平升高。④雌二醇水平相当于卵泡中期水平。⑤B超检查可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周散在多个（≥10个）囊性卵泡，直径2—8 mm，间质回声增强。具以上的3项方可诊断为PCOS。查血激素水平，应在取血前3月未用任何激素类药物，于月经3—5 d的清晨取血。闭经的患者，在B超查未见优势卵泡（直径≥10 mm）时取血.
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 月经周期（自然周期或黄体酮后撤退性出血）第5天给予CC口服，50mg/d ，共5d，同时加服中药补肾健脾、理气化瘀方当归、赤芍、白芍、淫羊藿、山芋肉、川芎、菟丝子、益母草、车前子、陈皮、补骨脂、紫石英、杜仲、丹参、泽泻各12g）每日一剂。对照组于月经周期第5天给予克罗米芬（CC）口服，50mg/d，共5d.
1.3.2 监测排卵（1）阴道B超监测示优势卵泡消失，伴或不伴少量盆腔积液；（2）基础体温（BBT）双相，BBT升高前一天多为排卵日；（3）宫颈粘液评分（参照Insler宫颈评分法）8-12分；（4）排卵后有下腹坠痛等不适。
1.3.3受精时间
采用B超监测卵泡发育法、 宫颈粘液评分法和基础体温（ B B T） 测定等来综合判断排卵日暨授精时机。一般在B超测得卵泡直径> 1 8 mm时为授精时机。
1.4.疗效判断
检测治疗组和对照组排卵率和妊娠率，并分析二组在排卵率和妊娠率的差别是否具有明显的统计学意义。
1.5统计学方法
统计学数据处理由spss10.0完成。
2 结果
治疗组和对早组治疗效果详见表1
治疗组和对照组在排卵率P*<0.01，治疗组的排卵率优势明显；治疗组和对照组在妊娠率P*<0.01，治疗组的妊娠率优势明显；
3 讨论
PCOS与持续无排卵、高雄激素血症及高胰岛素血症或胰岛素抵抗有关，病理机复杂，涉及神经、内分泌、代谢系统及卵巢局部的多种调控因素。PCOS不孕的核心问题是卵泡发育障碍和无排卵。卵泡的发育，成熟及排卵是一个复杂过程，卵巢局部自分泌和旁分泌调节因子如类固醇激素及其受体合成、各类细胞因子、抑制素（INF）、生长因子及其受体、激活素（ACT）及泌乳素、和纤溶激活（tPA/PAI）、细胞外基质（ECM）及溶解酶（MMPs）、 炎性趋化、前列腺素（PGs）等与性腺轴激素及其受体一起，共同构成影响排卵的复杂网络，其中任一环节发生异常，均可能导致卵泡发育异常及排卵失败。
中医对PCOS病因和病机的认识面前尚不统一，但主要观点可以归结如下。女性以肝、脾、肾为月经和生育的基础，若肝、脾、肾受损，可致肝、脾、肾三脏功能不能有效的协调。由于肾为生殖之本，肝主疏泄藏血，肝肾共司冲任、胞宫的定期藏泄，故本病的脏腑病变多责之肾虚、肝郁。而“瘀血” 作为病理产物，即是由脏腑功能失调，气血失和，复感外邪等所致；同时“瘀血”成为新的致病因素，反之可进一步干扰脏腑功能，影响气血运行，进而诱发全身病变。局部“瘀血”的病理变化与机体“肾虚、肝郁”的功能失调，二者常常互为因果，相互影响，胶结难解，顾而发病 。可以认为本病以肾虚为本，瘀血为标，而肝郁脾虚则是瘀血形成的重要中间环节。常见如肾精不足、精无来源；脾肾阳虚、痰湿内生；肝气郁结、化火化热，都会影响三脏的协调合作而发生不孕症，最终通过肾环节影响肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴对月经及生殖功能的调控，导致PCOS性不孕。
对PCOS的治疗，目前的治疗手段包括手术去除病灶、药物抑制病灶及两者结合的治疗方法。西医非手术治疗常用CC促排卵，但约有20%的患者对CC无反应。同时CC虽有比较高的排卵率，但受精率却比较低，可能与克罗米芬具有抗雌激素作用，可降低子宫内膜对胚胎的接受性，降低宫颈粘液的分泌有很大的相关性【8】。达英-35具有将强的抗雄激素作用，科抑制雄激素对相应靶器官的作用，促进代谢及对垂体LH负反馈，抑制LH分泌，逐渐使得LH/FSH值恢复正常。可防止子宫内膜增生，同时使卵巢体积减小，但达英-35只限于周期性用药，多数患者一旦停药各项指标恢复以前，效果不能得到巩固。其他如促性腺激素促排卵排卵效果较好，却常导致多个卵泡发育，增加了OHSS的发生风险。腹腔镜下卵巢打孔术，需要考虑手术本身的风险和术后粘连等问题。
近年来中医药对PCOS不孕也取得一定的效果，其中部分已从分子学上得到确认。本组方中菟丝子、杜仲补肾阳，而补骨脂、紫石英补肾阴，以达阴阳互生，白芍有疏肝作用，赤芍、川芎、益母草、丹参活血化瘀，泽兰、陈皮等化痰祛湿，而痰湿、血瘀、肾虚、肝郁正符合胰岛素抵抗的中医辨证【10】。根据现代药理研究亦提示，补肾中药具有类似内分泌激素样作用，能够调节女性性腺轴和肾上腺功能，增强垂体及卵巢的反应性，从而使下丘脑—垂体—卵巢轴的调节功能得以改善。在补肾的基础上加活血药，可以改善患者的循环与微循环，增加卵巢血流量，诱发成熟卵泡排卵，提高排卵率；并能促进黄体发育，增强黄体功能，从而改善黄体功能不健。而活血化瘀理气药能抑制异位内膜的增生、分泌和出血，减轻组织增殖和组织粘连，促进组织的修复和再生，从而改善和消除症状【11】。有研究报道活血化瘀组方能显著降低腹腔液巨噬细胞的数量，促进IL一10的分泌，抑制免疫细胞分泌炎症介质和细胞因子【12】。菟丝子、车前子、杜仲等可以明显降低大鼠血清胰岛素水平，增加大鼠卵巢卵泡壁颗粒细胞层及黄体数，对受损的细胞器具有修复作用【13】。孙斐，俞瑾等发现当归、川芎、菟丝子等药物对基质降解具有重要作用，对PCOS的卵泡被膜纤维化增生可能起对抗作用。益母草也具有促卵泡发育、排卵作用。植物性雌激素通过多环节调节机体内分泌的作用，甚至拮抗体内高雄激素状态，还可以调节中枢及外周生殖轴功能，调整能量失衡（变化）和性腺功能低下[141。淫羊藿苷可以降低胰岛素对糖代谢的影响，从而减少胰岛素抵抗的发生【15】。泽兰、瓦楞子、赤芍、白芍可以明显下降瘦素水平【16】，且多囊卵巢综合征患者中肥胖患者发病率达66%【17】，故健脾除湿是治则之一，研究也表明，中药祛痰除湿药可升高痰湿证PCOS性激素及性激素結合球蛋（SHBG）水平，而SHBG水平反应胰岛素水平和抵抗程度【18】。已知肥胖有降低肝脏合成性激素结合球蛋白，增高血清游离睾酮的水平，从而增强雄激素的作用，降低体重可协同改善高雄激素血症。而不仅祛痰药，补肾中药亦有减轻体重之功。有研究发现滋肾阴中药有纠正神经内分泌代谢失调而产生减肥及促排卵的作用[19]，这也证明痰湿的产生可以在肾。补肾化瘀祛痰中药可能通过降低胰岛素水平，改善外周胰岛素抵抗状态，调节糖、脂代谢以改善PC0S患者的卵巢局部异常的内分泌状态，降低雄激素水平，使排卵功能恢复，改善生殖机能【20】。本方融合了大部分已经研究证实的对PCOS有效的药物，从中医学上看将达到补肾健脾、理气化瘀的作用，从现代医学上看将达到改善内环境助孕的作用。 由于中药无肝、肾功能损害，且不影响机体的排卵功能，因此可长期应用，并有可能为术后增加妊娠率开辟有效的治疗途径。
综上所述，面前中医西医对PCOS不孕均有一定的方法，但多不能取得特别好的效果，而中西医结合治疗可以发挥各自优势，取得更好的疗效。
参考文献：
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[9] 郝琦蓉，张引华.多囊平胶囊治疗多囊卵巢综合征的实验研究[J].山西医科大学学报，2003，34（5）：447.
[10] BARBIERI R L，SMITH S，RYAN K L.The mle of hypemnddrogenism in the pathogenesis 0f ovarinhyperanddrogenism [J].Fertil Stefil，1998，（50）：197.
[11] 张宁. 中药对多囊卵巢综合征痰湿证性激素及性激素结合蛋白表达的干预性研究【J】，贵阳中医学院学报，2011.33（5）：43-45
[12] SUN F，YU J.Effect 0f Tiangui Recipe on semm kptin and Pitujtary
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