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摘要：目的：总结1例胸椎3-4肿瘤全椎体切除双节人工椎体置换伴左肺肺叶楔形切除患者的围手术期护理。方法：术前做好心理护理、常规术前准备、呼吸功能训练，术后严密监测生命体征，观察脊髓神经功能，加强伤口及引流管护理，呼吸道管理，早期并发症观察护理。结果：该患者顺利度过围手术期，能佩戴支具下床活动，治疗护理效果满意。结论：在结合椎体置换术护理以及肺叶切除护理的基础上，结合患者情况，制定相应的针对性护理方案，可有效促进临床治疗效果及患者的术后恢复。
关键词：人工胸椎 脊柱肿瘤 围手术期护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.278
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0250-02
以往治疗胸椎肿瘤以切除病变椎体加植骨融合内固定手术为主要手段，术后易导致骨不愈合，假关节形成以及内固定失败等。人工椎体是为椎体病变切除后重建椎体而设计的，适用于整个椎体切除，也适用于双椎体切除[1]。但此手术难度大、时间长，术中出血较多及术后并发症多[2，3]。我科对1例胸3-4脊柱肿瘤患者实施胸3-4椎体及椎旁肿瘤整块切除，人工锥体植入内固定后路椎管切开减压左肺肺叶楔形切除术，因手术复杂，患者术后面临大量出血、血气胸、皮下气肿、肺不张、感染、脊髓神经受损等多重威胁，治疗护理工作难度大，经过28d住院治疗，最后在胸腰骶支具佩戴下床活动，顺利出院，护理工作如下：
1 临床资料
患者男36岁，因胸背酸痛2月余，加重伴双下肢无力1月于2011.6.28日入院，诊断胸3-4脊柱肿瘤，入院后患者绝对卧床休息、完善相关检查，于2011.7.8日在全身麻醉下行胸3-4椎体及椎旁整块切除（右侧胸腔镜下肿瘤分离，左侧开胸肿瘤分离）人工椎体植入内固定后路椎管切开减压左肺肺叶楔形切除术，术中出血2000ml，输红细4U，血浆530ml，放置双侧胸腔闭式引流，两根普通引流管，手术历时13个小时，手术经过顺利。术后转ICU治疗病情稳定回病房，于7月17日拔除所有置管，7月23日在胸腰骶支具固定下床活动，住院28d后康复出院。
2 护理
针对患者特殊性，我们采取对其进行围手术期全方位护理方法，在确保患者能够顺利得到治疗以及恢复的前提下，将护理工作分为四方面开展，应对各个阶段患者所处于的不同情况，采取针对性方针，旨在协助临床治疗，缩短患者恢复时间。具体方法如下：
2.1 术前护理。进行手术的患者一般在手术前均会出现紧张、焦虑等不良心理反应[4]，因此，在患者进行手术前一定要对患者进行心里评估，通过心理护理，降低患者心理的恐惧，使得患者在手术时能够更好的配合医护人员的工作，保证手术的顺利进行。还要在手术前与患者进行深入沟通，告知患者手术的相关问题，使患者能够放松下来。从而消除患者的疑惑，使其保持稳定的心理状态，积极配合治疗。
2.2 术后护理。术后护理也可作为临床护理工作的核心内容，针对本次研究患者的特异性，我们在其术后进行以下护理：
2.2.1 一般护理。由于手术剥离创伤大，又有内固定植入，易形成死腔，出血量大，易发生血容量不足，而低血容量会影响脊髓功能的恢复[5]。我们常规床边心电监护，每15-30min监测血压、心率，呼吸和血氧饱和度1次，特别注意患者血氧饱和度的变化，氧饱和度保持在95%以上。听取患者主诉，有无胸闷，憋气不适。观察患者意识面色，出汗，头晕等血容量不适早期征象。注意伤口渗血及引流的量，记录24小时出入量，评估出入量是否平衡，监测CVP，血常规，生化指标，血红蛋白低于70g/l，白蛋白低于30g/l，及时予输红细胞悬液，人血白蛋白，患者未出现低血容量症状。
2.2.2 脊髓神经受损的观察及预防。脊柱肿瘤常因累及脊髓马尾或神经根而就医，此时切除脊椎肿瘤易导致脊髓或神经根损伤加重[5]，术后也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状。我们术后72小时内定期监测双下肢的感觉、运动功能，并与术前进行比较。观察患者足趾踝关节活动，并进行触摸来检查，双下肢感觉运动功能是否存在，有无较为剧烈的腰背部疼痛和放射性下肢痛，并呈进行性加重，或者足趾活动感觉减退或消失，及时报告医生处理，该患者未出现以上症状。
2.2.3 伤口及引流管的管理。该患者手术后有3处切口，2根胸腔引流管，2根普通引流管，做好伤口及引流管管理，减少相关并发症[6]具有重要的意义。措施：①保持伤口敷料清洁干燥，及时观察伤口渗液情况，如有渗血渗液立即更换。②各引流管固定位置正确牢固，固定方法：我们将一纱布对折衬垫于管道下方，再用10*12cm2灭菌透气薄膜将管道和纱布一起固定，管道不扭曲，防止局部皮肤受损及管道滑脱，每30-60分钟挤压一次，保持通畅，术后引流液24小时在5-10ml之间予以拔除。③胸腔闭式引流予持续低负压吸引，压力维持在50mmHg左右，密切观察引流液的量、颜色、性状，及水柱波动情况；如引流液量>100ml/h，呈鲜红色，手触摸引流管感温暖，考虑有活动性出血，立即停止低负压吸引，报告医生；更换水封瓶时，连接装置双人核对，使用2把血管钳双重夹管，以防止空气进入胸膜腔，患者外出检查时，双重夹管水封瓶置于两腿之间防止滑脱。④关注患者呼吸情况，观察伤口周围有无皮下气肿。该患者右侧伤口周围有少量捻发音，至拔管时皮下气肿已消失。
2.2.4 呼吸道护理。患者因疼痛，术后不敢咳嗽，咳痰，但喉头痰鸣音明显，我们术后每天3次雾化吸入，雾化液中加入普米克令舒和可必特，促进排痰，每小时指导深呼吸有效咳嗽2-3次，咳嗽前予扣背，咳嗽时我们用手按压患者双侧胸廓，以减轻切口疼痛，咳嗽不过于剧烈，频繁，以免增大切口张力，引起疼痛，按术前的呼吸训练方法；每2小时鼓励患者深呼吸15次，利于肺扩张，防止肺部感染。该患者无肺部感染情况。 2.2.5 早期并发症的观察与护理。
2.2.5.1 人工椎体滑脱：术后人工椎体滑脱是人工椎体置换手术失败的主要原因之一[7]，我们对患者做好宣教，预防滑脱的重要性，加强防范意识，同时予正确的体位护理；术后每2小时翻身一次，进行轴线翻身，保持颈胸腰椎在同一轴线上，先将患者双膝屈曲，一手置患者肩背部，另一手置患者臀部翻向一侧，背部垫翻身枕，嘱患者不可自主、随意、强行翻身，避免脊柱扭曲，用力不当人工椎体滑脱。
2.2.5.2 脑脊液漏：观察患者有无头晕头疼，血压偏低、恶心呕吐等，观察伤口渗出，及引流液颜色的变化，当引流液由暗红色变成鲜明透亮色泽的液体时，考虑脑脊液漏发生的可能，去枕平卧，取头低脚高位，引流袋平放于患者床上，同时报告医生。
2.2.5.3 伤口感染：根据药敏试验合理使用抗生素。观察伤口局部渗血渗液情况，及时更换敷料，动态观察局部红肿、热痛等，监测血常规变化，测体温每天3次，遵医嘱合理使用抗生素，伤口感染易导致椎间隙感染，感染不仅手术失败，同时也对患者心理生理经济造成重大损失。该患者在住院期间经我们严密观察精心护理未出现上述并发症。
2.2.6 胸腰骶支局固定。胸腰骶支具对术后脊柱可起到制动作用，短期内可增加脊柱的稳定性，提高手术疗效，缩短卧床时间，佩戴方法：患者先取侧卧位，将支具后半部置于躯干后面，再取平卧位，将支具前半部置于胸腹部，使支具前后边缘在胸中线重叠，用固定带系紧；取下方法：先取平卧位，按与佩戴程序相反的顺序取下[8-10]。该患者予出院前3天开始佩戴支具，先协助坐起，第二天胸腰骶支具固定下下床扶行活动。
2.3 出院指导。指导患者出院后佩戴胸腰骶支具3月，半年内不提重物，禁止脊柱旋转运动，少取坐位，减少胸腰椎间盘的压力，避免做弯腰动作，取低物时需要先蹲下再取，一般在坐和站立活动时佩戴，此时只从事一般活动，禁止剧烈活动或从事体力劳动，卧床时间可除去。定期门诊复查，一般一个月、3个月、半年、一年复查一次，出现异常情况及时至门诊就诊，加强营养，增强机体抵抗力，防止局部及全身感染。
3 讨论
根据临床观察和术后随访，我们不难看出，在针对胸椎肿瘤双椎体置换伴左肺肺叶楔形切除患者的护理过程中，常规的临床护理方案已明显不能满足患者的需求，因为常规的护理方案不仅不能消除由硬脊膜所带来的压力，还会增加对损伤脊柱后柱的损伤。应该采用单纯后路手术联合临床综合治疗方案的方法，因为这样不仅可以将介入性手术治疗给患者带来的伤害降到最低，起到了良好的效果，而且还可以较好的控制术后一系列的并发症，文章介绍的1例患者在经过我院有着较强针对性、具体性的围手术期护理后，病情基本康复，治疗效果满意。
4 结论
综上所述，在临床针对于胸椎肿瘤双椎体置换伴左肺肺叶楔形切除患者进行护理工作时，在结合椎体置换术护理以及肺叶切除护理的基础上，结合患者情况，制定相应的针对性护理方案，可有效促进临床治疗效果及患者的术后恢复。
参考文献
[1] 高春红，彭凡，陈慧芬.15例胸椎肿瘤行人工椎体置换术的围手术期护理.中华护理杂志[J].2008，40（9）：657-658
[2] Cho DC.Sung JK.Palliative surgary for metastatic and lumber tumors using posterolateral transpedicular approach with posterior instrumentation[J] Sury Nearol.2009 71（4） 424-433
[3] Sakaura H. Hosono N. Mukai Y.et al Outcome of total en bloc Spodylectomy for solitary metastetsis of the thoracolumbar spine[J] Spinal Disord Teah 2004 17（4） 297-300
[4] 刘美云，刘秋秋，周丽芳，程西.围术期心理护理对择期手术患者的影响[J].中国现代医学杂志，2012，22（5）：101-103
[5] 林芬，汪四花，汤泓.9例颈胸段脊柱肿瘤行前后入路联合同期手术的护理[J].中华护理杂志，2005，40（8）：581
[6] 邵剑，张譬，黄璜，等.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术病人肺功能的影响[J].中华护理杂志，2004，39（6）：401
[7] 肖荣驰，肖增明，李强，等.骨形态发生蛋白人工骨椎间融合器植入改变椎体滑脱椎间隙高度[J].中国组织工程研究与康复，2007，11（8）：1443-1446
[8] 林达明，宋跃明，李涛，等.腰骶椎结核21例治疗的临床评价[J].华西医学，2004，19（4）：601-602
[9] 程斌，李锋涛，宋金辉.可调试胸腰骶支具治疗特发性脊柱侧弯的特点[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（9）：1770
[10] 康学文，王栓科，陈向东.不同类型青少年脊柱侧弯支具治疗疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2008，16（1）：70-71
关键词：人工胸椎 脊柱肿瘤 围手术期护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.278
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0250-02
以往治疗胸椎肿瘤以切除病变椎体加植骨融合内固定手术为主要手段，术后易导致骨不愈合，假关节形成以及内固定失败等。人工椎体是为椎体病变切除后重建椎体而设计的，适用于整个椎体切除，也适用于双椎体切除[1]。但此手术难度大、时间长，术中出血较多及术后并发症多[2，3]。我科对1例胸3-4脊柱肿瘤患者实施胸3-4椎体及椎旁肿瘤整块切除，人工锥体植入内固定后路椎管切开减压左肺肺叶楔形切除术，因手术复杂，患者术后面临大量出血、血气胸、皮下气肿、肺不张、感染、脊髓神经受损等多重威胁，治疗护理工作难度大，经过28d住院治疗，最后在胸腰骶支具佩戴下床活动，顺利出院，护理工作如下：
1 临床资料
患者男36岁，因胸背酸痛2月余，加重伴双下肢无力1月于2011.6.28日入院，诊断胸3-4脊柱肿瘤，入院后患者绝对卧床休息、完善相关检查，于2011.7.8日在全身麻醉下行胸3-4椎体及椎旁整块切除（右侧胸腔镜下肿瘤分离，左侧开胸肿瘤分离）人工椎体植入内固定后路椎管切开减压左肺肺叶楔形切除术，术中出血2000ml，输红细4U，血浆530ml，放置双侧胸腔闭式引流，两根普通引流管，手术历时13个小时，手术经过顺利。术后转ICU治疗病情稳定回病房，于7月17日拔除所有置管，7月23日在胸腰骶支具固定下床活动，住院28d后康复出院。
2 护理
针对患者特殊性，我们采取对其进行围手术期全方位护理方法，在确保患者能够顺利得到治疗以及恢复的前提下，将护理工作分为四方面开展，应对各个阶段患者所处于的不同情况，采取针对性方针，旨在协助临床治疗，缩短患者恢复时间。具体方法如下：
2.1 术前护理。进行手术的患者一般在手术前均会出现紧张、焦虑等不良心理反应[4]，因此，在患者进行手术前一定要对患者进行心里评估，通过心理护理，降低患者心理的恐惧，使得患者在手术时能够更好的配合医护人员的工作，保证手术的顺利进行。还要在手术前与患者进行深入沟通，告知患者手术的相关问题，使患者能够放松下来。从而消除患者的疑惑，使其保持稳定的心理状态，积极配合治疗。
2.2 术后护理。术后护理也可作为临床护理工作的核心内容，针对本次研究患者的特异性，我们在其术后进行以下护理：
2.2.1 一般护理。由于手术剥离创伤大，又有内固定植入，易形成死腔，出血量大，易发生血容量不足，而低血容量会影响脊髓功能的恢复[5]。我们常规床边心电监护，每15-30min监测血压、心率，呼吸和血氧饱和度1次，特别注意患者血氧饱和度的变化，氧饱和度保持在95%以上。听取患者主诉，有无胸闷，憋气不适。观察患者意识面色，出汗，头晕等血容量不适早期征象。注意伤口渗血及引流的量，记录24小时出入量，评估出入量是否平衡，监测CVP，血常规，生化指标，血红蛋白低于70g/l，白蛋白低于30g/l，及时予输红细胞悬液，人血白蛋白，患者未出现低血容量症状。
2.2.2 脊髓神经受损的观察及预防。脊柱肿瘤常因累及脊髓马尾或神经根而就医，此时切除脊椎肿瘤易导致脊髓或神经根损伤加重[5]，术后也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状。我们术后72小时内定期监测双下肢的感觉、运动功能，并与术前进行比较。观察患者足趾踝关节活动，并进行触摸来检查，双下肢感觉运动功能是否存在，有无较为剧烈的腰背部疼痛和放射性下肢痛，并呈进行性加重，或者足趾活动感觉减退或消失，及时报告医生处理，该患者未出现以上症状。
2.2.3 伤口及引流管的管理。该患者手术后有3处切口，2根胸腔引流管，2根普通引流管，做好伤口及引流管管理，减少相关并发症[6]具有重要的意义。措施：①保持伤口敷料清洁干燥，及时观察伤口渗液情况，如有渗血渗液立即更换。②各引流管固定位置正确牢固，固定方法：我们将一纱布对折衬垫于管道下方，再用10*12cm2灭菌透气薄膜将管道和纱布一起固定，管道不扭曲，防止局部皮肤受损及管道滑脱，每30-60分钟挤压一次，保持通畅，术后引流液24小时在5-10ml之间予以拔除。③胸腔闭式引流予持续低负压吸引，压力维持在50mmHg左右，密切观察引流液的量、颜色、性状，及水柱波动情况；如引流液量>100ml/h，呈鲜红色，手触摸引流管感温暖，考虑有活动性出血，立即停止低负压吸引，报告医生；更换水封瓶时，连接装置双人核对，使用2把血管钳双重夹管，以防止空气进入胸膜腔，患者外出检查时，双重夹管水封瓶置于两腿之间防止滑脱。④关注患者呼吸情况，观察伤口周围有无皮下气肿。该患者右侧伤口周围有少量捻发音，至拔管时皮下气肿已消失。
2.2.4 呼吸道护理。患者因疼痛，术后不敢咳嗽，咳痰，但喉头痰鸣音明显，我们术后每天3次雾化吸入，雾化液中加入普米克令舒和可必特，促进排痰，每小时指导深呼吸有效咳嗽2-3次，咳嗽前予扣背，咳嗽时我们用手按压患者双侧胸廓，以减轻切口疼痛，咳嗽不过于剧烈，频繁，以免增大切口张力，引起疼痛，按术前的呼吸训练方法；每2小时鼓励患者深呼吸15次，利于肺扩张，防止肺部感染。该患者无肺部感染情况。 2.2.5 早期并发症的观察与护理。
2.2.5.1 人工椎体滑脱：术后人工椎体滑脱是人工椎体置换手术失败的主要原因之一[7]，我们对患者做好宣教，预防滑脱的重要性，加强防范意识，同时予正确的体位护理；术后每2小时翻身一次，进行轴线翻身，保持颈胸腰椎在同一轴线上，先将患者双膝屈曲，一手置患者肩背部，另一手置患者臀部翻向一侧，背部垫翻身枕，嘱患者不可自主、随意、强行翻身，避免脊柱扭曲，用力不当人工椎体滑脱。
2.2.5.2 脑脊液漏：观察患者有无头晕头疼，血压偏低、恶心呕吐等，观察伤口渗出，及引流液颜色的变化，当引流液由暗红色变成鲜明透亮色泽的液体时，考虑脑脊液漏发生的可能，去枕平卧，取头低脚高位，引流袋平放于患者床上，同时报告医生。
2.2.5.3 伤口感染：根据药敏试验合理使用抗生素。观察伤口局部渗血渗液情况，及时更换敷料，动态观察局部红肿、热痛等，监测血常规变化，测体温每天3次，遵医嘱合理使用抗生素，伤口感染易导致椎间隙感染，感染不仅手术失败，同时也对患者心理生理经济造成重大损失。该患者在住院期间经我们严密观察精心护理未出现上述并发症。
2.2.6 胸腰骶支局固定。胸腰骶支具对术后脊柱可起到制动作用，短期内可增加脊柱的稳定性，提高手术疗效，缩短卧床时间，佩戴方法：患者先取侧卧位，将支具后半部置于躯干后面，再取平卧位，将支具前半部置于胸腹部，使支具前后边缘在胸中线重叠，用固定带系紧；取下方法：先取平卧位，按与佩戴程序相反的顺序取下[8-10]。该患者予出院前3天开始佩戴支具，先协助坐起，第二天胸腰骶支具固定下下床扶行活动。
2.3 出院指导。指导患者出院后佩戴胸腰骶支具3月，半年内不提重物，禁止脊柱旋转运动，少取坐位，减少胸腰椎间盘的压力，避免做弯腰动作，取低物时需要先蹲下再取，一般在坐和站立活动时佩戴，此时只从事一般活动，禁止剧烈活动或从事体力劳动，卧床时间可除去。定期门诊复查，一般一个月、3个月、半年、一年复查一次，出现异常情况及时至门诊就诊，加强营养，增强机体抵抗力，防止局部及全身感染。
3 讨论
根据临床观察和术后随访，我们不难看出，在针对胸椎肿瘤双椎体置换伴左肺肺叶楔形切除患者的护理过程中，常规的临床护理方案已明显不能满足患者的需求，因为常规的护理方案不仅不能消除由硬脊膜所带来的压力，还会增加对损伤脊柱后柱的损伤。应该采用单纯后路手术联合临床综合治疗方案的方法，因为这样不仅可以将介入性手术治疗给患者带来的伤害降到最低，起到了良好的效果，而且还可以较好的控制术后一系列的并发症，文章介绍的1例患者在经过我院有着较强针对性、具体性的围手术期护理后，病情基本康复，治疗效果满意。
4 结论
综上所述，在临床针对于胸椎肿瘤双椎体置换伴左肺肺叶楔形切除患者进行护理工作时，在结合椎体置换术护理以及肺叶切除护理的基础上，结合患者情况，制定相应的针对性护理方案，可有效促进临床治疗效果及患者的术后恢复。
参考文献
[1] 高春红，彭凡，陈慧芬.15例胸椎肿瘤行人工椎体置换术的围手术期护理.中华护理杂志[J].2008，40（9）：657-658
[2] Cho DC.Sung JK.Palliative surgary for metastatic and lumber tumors using posterolateral transpedicular approach with posterior instrumentation[J] Sury Nearol.2009 71（4） 424-433
[3] Sakaura H. Hosono N. Mukai Y.et al Outcome of total en bloc Spodylectomy for solitary metastetsis of the thoracolumbar spine[J] Spinal Disord Teah 2004 17（4） 297-300
[4] 刘美云，刘秋秋，周丽芳，程西.围术期心理护理对择期手术患者的影响[J].中国现代医学杂志，2012，22（5）：101-103
[5] 林芬，汪四花，汤泓.9例颈胸段脊柱肿瘤行前后入路联合同期手术的护理[J].中华护理杂志，2005，40（8）：581
[6] 邵剑，张譬，黄璜，等.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术病人肺功能的影响[J].中华护理杂志，2004，39（6）：401
[7] 肖荣驰，肖增明，李强，等.骨形态发生蛋白人工骨椎间融合器植入改变椎体滑脱椎间隙高度[J].中国组织工程研究与康复，2007，11（8）：1443-1446
[8] 林达明，宋跃明，李涛，等.腰骶椎结核21例治疗的临床评价[J].华西医学，2004，19（4）：601-602
[9] 程斌，李锋涛，宋金辉.可调试胸腰骶支具治疗特发性脊柱侧弯的特点[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（9）：1770
[10] 康学文，王栓科，陈向东.不同类型青少年脊柱侧弯支具治疗疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2008，16（1）：70-71