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摘 要 目的探讨股骨近端髓内钉-PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法：对50例老年股骨粗隆间骨折患者进行闭合复位PFNA内固定治疗，并评估疗效。所有的患者均采用闭合复位。结果：本组50例患者中，3例因脑血管意外死亡，2例失访。其余45例术后随访6～26个月，总体优良率75.5%。结论：闭合复位PFNA内固定治疗老年人粗隆间骨折，手术创伤小，内固定牢靠并且有效解除髋部疼痛，是一种理想的治疗方法。
关键词 股骨粗隆间骨折 PFNA 内固定doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.131
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位骨折，多见于骨质疏松的老年人，手术复位并固定骨折允许患者早期活动是治疗老年粗隆间骨折的首选方法。2007年2月～2009年1月收治老年股骨粗隆间骨折患者50例，均采用股骨近端防旋髓内钉PFNA治疗，效果良好。
资料与方法
本组50例患者，男18例，女32例，年龄70～94岁，平均79.5岁。患者其中左侧骨折22例，右侧骨折28例。受伤原因日常生活活动受傷42例，机动车车祸伤8例，根据AO骨折分型：31A1 10例、31A2 28例、31A3 12例，所有骨折均为新鲜闭合骨折。手术于受伤后2～20天进行，平均8天，住院时间4～26天，1平均3.5天，3例患者在术后6个月内因脑血管意外死亡，2例失访。其余45例术后随访6～26个月，平均16个月。所有患者均伴发其他系统疾病，高血压病35例，冠心病28例，糖尿病24例，支气管哮喘12例。
手术方法：所有患者都预防性应用抗生素及抗血栓治疗。全身麻醉或腰硬联合麻醉，将患者置于骨科牵引床上，仰卧，足支撑架固定双足，通过会阴支柱对抗牵引。患肢伸直与躯干保持10°～15°内收。健侧屈髋屈膝外展。C臂X线机监视下闭台复位骨折，复位满意后，于股骨大粗隆上方做约5cm纵形切口。按肌纤维方向分开臀中肌，触及股骨大粗隆顶点。在正位透视下，沿导针将以大转于顶点偏内侧为进针点，向股骨髓腔内插入导针。正侧位透视下导针完全位于髓腔内，扩髓后置入相应的PFNA主钉，主钉的打入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于中下1/3股骨颈纵轴内，在瞄准杆辅助下向股骨颈内打入螺旋刀片，最后置入远端的锁定钉。C型臂再次透视PFNA及骨折位置合适，放置引流，逐层缝合伤口。
术后处理：所有的患者在处理原发疾病同时，静脉应用抗生素5～7天，抗凝治疗预防深静脉血栓。术后第2天床上进行股四头肌肉舒缩锻炼，3～7天床上坐起，2周后部分负重功能锻炼，X线证实骨折愈合后完全负重功能锻炼。其中有5例患者因骨折粉碎，且复位欠佳延迟下床部分负重时间。
随访方法：所有患者在术后6周和12周进行随访，然后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。复查依据Harris髋关节功能评分标准：优90～100分；良80～89分；一般70～79分；差<70分。X线片检查包括测量颈干角及螺旋刀片头与股骨头关节面之间的距离。
结 果
本组50例患者均行闭合复位PFNA内固定手术，手术时间42～115分，平均62分。术中出血量150～460ml，平均243ml。1例术中输血，5例术后输血纠正贫血，均输浓缩红细胞1单位。3例患者在术后6个月内因脑血管意外死亡，2例失访。其余45例术后随访6～26个月，平均16个月。术后伤口均Ⅰ期愈合。术中出现大粗隆骨折7例，以后随访中均愈合。术后无髋内翻出现，股骨颈短缩6例，髋关节内侧疼痛11例。术后复查X线片，颈干角126°～145°，平均135.4°。螺旋刀片头与股骨头关节面之间的距离<25mm 36例，>25mm 9例。根据Harris髋关节功能评分标准评定，优11例，良23例，可8例，差3例，总体优良率75.5%。其中Harris髋关节功能评分与骨折类型关系，见表1。
与骨折复位关系，见表2。
讨 论
PFNA是2004年由AO/ASIF为治疗不稳定股骨粗隆间骨折而设计的。其设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，螺旋刀片在打入过程中，填压周围松质骨，骨量得到保留，同时提高了刀片周围松质骨的骨密度，固定效果增强[1]。PFNA适用于各型股骨粗隆间骨折、粗隆下骨折及合并股骨干骨折的骨质疏松患者。它的最佳适应证是老年骨质疏松的粗隆间骨折[2]。PFNA具有以下特点：①PFNA的负重轴更靠近髋关节，可将负荷直接传导至股骨干，有更强的固定强度及力学稳定性；②PFNA螺旋刀具有成角稳定性，防止髋内翻的发生；③采用非扩髓内固定，髓内钉直径有9、10、11、12mm可供选择，操作更简单，手术时间短，创伤小，出血少。
应用PFNA需注意：①术前仔细阅读带有刻度尺的X线片，了解骨折分型和髓腔的大小，决定钉的长短、粗细，若髓腔太小应放弃髓内固定；②正确的进针点和进针角度可直接导致近端骨折块的倾斜移位，正确的入针点位于大粗隆顶端前1/3与2/3的交界处；③扩髓时避免用力太大，防止内外侧滑动，不要使导针弯曲，主钉插入时需轻轻旋入，切忌暴力，以免造成骨折移位或医源性骨折；④PFNA为髓内固定，术后股骨近端的负荷主要由髓内钉传导，所以对于小粗隆骨折不需要特殊固定，避免增加创伤，增加出血量和延长手术时间；⑤由于患者骨质疏松，为获得最佳锚合力，应保证螺旋刀片正位透视位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中，尖端位于股骨头下0.5～1.0cm；⑥螺旋刀片必须一次打入不能反复。股骨粗隆间骨折多属于骨质疏松型骨折，多见于老年人，术后积极的抗骨质疏松治疗能提高骨折愈合能力，缩短愈合时间，提高老年人的生活质量[3]。鲑鱼降钙素能有效抑制破骨细胞的活性，促进成骨细胞骨形成作用，改善骨钙代谢平衡，长期应用既能降低骨折的发生率，又能促进骨折的生长，还有较明显的镇痛作用[4]。
总之，PFNA作为一种新型微创内固定物，闭合复位，微创置入，手术创伤小，出血少，最大限度的保存了骨量，有利于患者早期负重行走，减少并发症，是治疗老年患者股骨粗隆间骨折的理想方法。另外还需注意骨质疏松症的综合治疗。
参考文献
1 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2007，9（7）：622-624.
2 陶然，刘璠，周振宇，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的初步研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：191-193.
3 李士春，石英杰，杨维国.老年骨质疏松致髋部骨折的综合治疗.中国骨质疏松，2008，14（9）：633-634.
4 钟丽华.密钙息治疗骨质疏松症的疗效.实用医学杂志，2009，25（1）：82.
关键词 股骨粗隆间骨折 PFNA 内固定doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.131
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位骨折，多见于骨质疏松的老年人，手术复位并固定骨折允许患者早期活动是治疗老年粗隆间骨折的首选方法。2007年2月～2009年1月收治老年股骨粗隆间骨折患者50例，均采用股骨近端防旋髓内钉PFNA治疗，效果良好。
资料与方法
本组50例患者，男18例，女32例，年龄70～94岁，平均79.5岁。患者其中左侧骨折22例，右侧骨折28例。受伤原因日常生活活动受傷42例，机动车车祸伤8例，根据AO骨折分型：31A1 10例、31A2 28例、31A3 12例，所有骨折均为新鲜闭合骨折。手术于受伤后2～20天进行，平均8天，住院时间4～26天，1平均3.5天，3例患者在术后6个月内因脑血管意外死亡，2例失访。其余45例术后随访6～26个月，平均16个月。所有患者均伴发其他系统疾病，高血压病35例，冠心病28例，糖尿病24例，支气管哮喘12例。
手术方法：所有患者都预防性应用抗生素及抗血栓治疗。全身麻醉或腰硬联合麻醉，将患者置于骨科牵引床上，仰卧，足支撑架固定双足，通过会阴支柱对抗牵引。患肢伸直与躯干保持10°～15°内收。健侧屈髋屈膝外展。C臂X线机监视下闭台复位骨折，复位满意后，于股骨大粗隆上方做约5cm纵形切口。按肌纤维方向分开臀中肌，触及股骨大粗隆顶点。在正位透视下，沿导针将以大转于顶点偏内侧为进针点，向股骨髓腔内插入导针。正侧位透视下导针完全位于髓腔内，扩髓后置入相应的PFNA主钉，主钉的打入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于中下1/3股骨颈纵轴内，在瞄准杆辅助下向股骨颈内打入螺旋刀片，最后置入远端的锁定钉。C型臂再次透视PFNA及骨折位置合适，放置引流，逐层缝合伤口。
术后处理：所有的患者在处理原发疾病同时，静脉应用抗生素5～7天，抗凝治疗预防深静脉血栓。术后第2天床上进行股四头肌肉舒缩锻炼，3～7天床上坐起，2周后部分负重功能锻炼，X线证实骨折愈合后完全负重功能锻炼。其中有5例患者因骨折粉碎，且复位欠佳延迟下床部分负重时间。
随访方法：所有患者在术后6周和12周进行随访，然后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。复查依据Harris髋关节功能评分标准：优90～100分；良80～89分；一般70～79分；差<70分。X线片检查包括测量颈干角及螺旋刀片头与股骨头关节面之间的距离。
结 果
本组50例患者均行闭合复位PFNA内固定手术，手术时间42～115分，平均62分。术中出血量150～460ml，平均243ml。1例术中输血，5例术后输血纠正贫血，均输浓缩红细胞1单位。3例患者在术后6个月内因脑血管意外死亡，2例失访。其余45例术后随访6～26个月，平均16个月。术后伤口均Ⅰ期愈合。术中出现大粗隆骨折7例，以后随访中均愈合。术后无髋内翻出现，股骨颈短缩6例，髋关节内侧疼痛11例。术后复查X线片，颈干角126°～145°，平均135.4°。螺旋刀片头与股骨头关节面之间的距离<25mm 36例，>25mm 9例。根据Harris髋关节功能评分标准评定，优11例，良23例，可8例，差3例，总体优良率75.5%。其中Harris髋关节功能评分与骨折类型关系，见表1。
与骨折复位关系，见表2。
讨 论
PFNA是2004年由AO/ASIF为治疗不稳定股骨粗隆间骨折而设计的。其设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，螺旋刀片在打入过程中，填压周围松质骨，骨量得到保留，同时提高了刀片周围松质骨的骨密度，固定效果增强[1]。PFNA适用于各型股骨粗隆间骨折、粗隆下骨折及合并股骨干骨折的骨质疏松患者。它的最佳适应证是老年骨质疏松的粗隆间骨折[2]。PFNA具有以下特点：①PFNA的负重轴更靠近髋关节，可将负荷直接传导至股骨干，有更强的固定强度及力学稳定性；②PFNA螺旋刀具有成角稳定性，防止髋内翻的发生；③采用非扩髓内固定，髓内钉直径有9、10、11、12mm可供选择，操作更简单，手术时间短，创伤小，出血少。
应用PFNA需注意：①术前仔细阅读带有刻度尺的X线片，了解骨折分型和髓腔的大小，决定钉的长短、粗细，若髓腔太小应放弃髓内固定；②正确的进针点和进针角度可直接导致近端骨折块的倾斜移位，正确的入针点位于大粗隆顶端前1/3与2/3的交界处；③扩髓时避免用力太大，防止内外侧滑动，不要使导针弯曲，主钉插入时需轻轻旋入，切忌暴力，以免造成骨折移位或医源性骨折；④PFNA为髓内固定，术后股骨近端的负荷主要由髓内钉传导，所以对于小粗隆骨折不需要特殊固定，避免增加创伤，增加出血量和延长手术时间；⑤由于患者骨质疏松，为获得最佳锚合力，应保证螺旋刀片正位透视位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈正中，尖端位于股骨头下0.5～1.0cm；⑥螺旋刀片必须一次打入不能反复。股骨粗隆间骨折多属于骨质疏松型骨折，多见于老年人，术后积极的抗骨质疏松治疗能提高骨折愈合能力，缩短愈合时间，提高老年人的生活质量[3]。鲑鱼降钙素能有效抑制破骨细胞的活性，促进成骨细胞骨形成作用，改善骨钙代谢平衡，长期应用既能降低骨折的发生率，又能促进骨折的生长，还有较明显的镇痛作用[4]。
总之，PFNA作为一种新型微创内固定物，闭合复位，微创置入，手术创伤小，出血少，最大限度的保存了骨量，有利于患者早期负重行走，减少并发症，是治疗老年患者股骨粗隆间骨折的理想方法。另外还需注意骨质疏松症的综合治疗。
参考文献
1 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2007，9（7）：622-624.
2 陶然，刘璠，周振宇，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的初步研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：191-193.
3 李士春，石英杰，杨维国.老年骨质疏松致髋部骨折的综合治疗.中国骨质疏松，2008，14（9）：633-634.
4 钟丽华.密钙息治疗骨质疏松症的疗效.实用医学杂志，2009，25（1）：82.