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【摘要】 目的 老年的定义随时间变迁而出现不同的标准,20世纪末被认为65~70岁可算为老年期;实践证明,生理年龄比实际年龄为重要,患者本身是否有严重并发症更重要。老年人颈椎病患者由于常合并其他系统疾病及主要器官功能减退,手术及麻醉的耐受能力差,围麻醉期常出现特殊问题,需引起临床足够重视。近5年来,我院收治300余例颈椎手术患者,其中一些年龄高70岁以上。为研究该类患者的麻醉处理特点,我们进行了随机分组对照研究。
【关键词】
老年患者;颈椎;气管插管静吸复合全身麻醉;麻醉处理
【Abstract】 The definition of the old age at any time a change but appear the different standard, the end of 20 centuries is think that 65~70 years old can reckon the old-age period;Practice the certificate, the physiology age compares the actual age as importance, whether patient has the more important serious complications or not.Old people cervical vertebra the patient’s because of often merging other system diseases and the main organfunction decrease, surgical operation and anaesthetize of bear the ability of be subjected to differ, round the anaesthesia to expect to often appear the special problem, need to cause the clinical enough value.Be close to 5 in the last yearses, my hospital accepts to cure more than 300 cervical vertebras surgical operation sufferer, among them, some ages are 70 years old in height above.In order to study the anaesthesia of that type of suffererprocessing characteristics, we carried on random cent the set checks against the research.
【Key words】 Old-age patient;Cervical vertebra;The windpipe puts the tube to calm down to absorb the compound general anaesthesia;Anaesthesia processing
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.52
作者单位:831100昌吉州人民医院麻醉科
1 资料与方法
1.1 一般资料 70岁以上组(A组)80例,其中男56例,女24例,体重55~68 kg,70岁以下组(B组)80例,其中男51例,女29例,体重52~74 kg,术前A组有67例,B组有71例出现不同程度肢体麻木、肌力和感觉减退。
各组均有部分患者伴发其他系统疾病,包括慢性阻塞性肺疾患(A组15例、B组6例),高血压病(A组17例,B组9例,两组比较P<0.05),心脏病或心电图示心肌缺血者(A组28例,B组15例,P<0.05),糖尿病(A组4例,B组3例)以及肝肾疾病(A组11例,B组6例)。
患者手术方式可归纳为4种:前路减压植骨内固定(A组23例,B组38例),后路减压植骨内固定(A组26例,B组20例),颈椎管内肿瘤切除术(A组22例,B组15例)以及颈椎间盘突出椎管减压髓核摘除术(A组9例,B组7例)。1.2 麻醉方法 全部病均采用气管插管静吸复合全麻。其中A组28例、B组24例因颈椎活动严重受限,充分咽喉部和气管表面麻醉后行经鼻清醒盲探插管,插管前先给半量氟芬合剂,以减轻插管刺激。对2~3次盲探插管不成功者,改为纤支镜导引插管,减少喉部损坏,其余病例均采用静脉快诱导插管。用药店量及次序:芬太尼2 μg/kg,丙泊酚1 mg/kg或依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持用(1.0+0.5)MAC安氟醚或异氟醚吸入,其中A组58例、B组65例合并芬太尼及维库溴铵间歇静注,A组22例,B组15例复合静脉丙泊酚麻醉。监测术中行控制呼吸,VT8~10 ml/kg,RR10~11次/min,维持SPO2≥96%,维持PETCO24.55.5 kPa。监测BP、ECG。
1.3 统计分析 观察数据行 χ2检验,P<0.05为显著性差异。
2 结果
术中循环情况快速诱导者,A组用丙泊酚诱导27例,20例出现诱导后低血压,17例需用麻黄碱或多巴胺静脉推注升压;依托咪酯诱导的25例,仅6例出现轻度血压下降,均未用升压药。B组用丙泊酚透导36例,14例出现诱导后低血压。8例需用麻黄碱或多巴胺静脉推注升压,依托咪酯诱导20例,5例出现轻度血压下降,均未用升压药,慢诱导者,A组28例中18例、B组24例中11例出现轻度血压升高(收缩压升高≤20%基础血压),未予特殊处理。术中出现显著血压下降情况见表1。ECG显示术中出现心律失常的情况如表2。
麻醉恢复情况术后半小时内清醒拔管者A组65例,B组72例,其中因SPO2偏低(脱氧5 min SPO2低于95%),而入麻醉恢复室(PACU)者A组31例,B组14例,经继续观察0.5~1 h均可恢复。因自主呼吸不佳自带管入PACU者A组15例,B组8例,均可于术后24 h内达到拔管标准,拔管后安返病房。
术后近期并发症A组并发脑缺血3例,2例为脑梗死,1例为椎管内肿瘤切除后气脑所致,并发肾功能衰竭1例,并发肺部感染1例,B组无脑梗死,但有1例并发切口血肿,压迫窒息,经及时抢救后好转。
3 讨论
3.1 由于年龄老化所致的机体功能衰退变化的影响,老年人对镇静、催眠和安定类药较敏感,大部分老年人对巴比妥类药物有兴奋不安、精神失常等异常作用。70岁以上老年颈椎患者合并心、肺、肾、内分泌等其他系统疾病者较多,因颈部为颈髓、神经根及交感神经节所在,故手术麻醉风险大,且颈后路减压需俯卧位,也增加了麻醉的复杂性。为保持术中生命体征稳定及便于对术中的突发情况进行处理,麻醉方法宜采用全麻。对低位颈椎病变患者,允许一定程度的头后仰,可使用快速诱导插管前可先予静脉推注适量利多卡因,并渐减用药量,诱导时避免使用丙泊酚等血管抑制性强的药物。一些高位颈椎外伤、肿瘤患者颈部活动度严重受限,应采用慢诱导清醒盲探插管[1],以避免过度头后仰引起的颈髓损伤。
3.2 临床资料显示,颈椎患者术中血压波动主要出现在麻醉诱导时、术中去椎体减压和摘除肿瘤时切口持续渗血致血容量不足时,在A组尤为明显。前一种情况如上所述。对于后一种情况,主要是根据手术方式,充分估计失血量。对于颈后路减压或较大颈椎肿瘤摘除应常规行深静脉穿刺。对年龄较大患者,要严格计算出血量,失血时以输血和补充胶体为主,要减少晶体液入量,以免加重心肺负荷。
3.3 心律失常的发生率随年龄增长而增加,以室上性和室性期前收缩为多见,老年人的心血管功能除变衰老进程的影响外,还常受到各种疾病的伤害,在老年人中50%~65%有心血管疾病。因此,在评估老年人心血管功能状态是应特别重视其储备功能[2]。两组均有部分患者术中出现心律失常,但A组多于B组。心律失常考虑与如下诸因素有关:①原有心血管疾病;②手术刺激动脉窦压力感受器,引起心率减慢;③手术刺激颈髓引起心律失常;④术中牵拉气管引起反射性心率改变;⑤术中失血过快,血压下降致冠状动脉缺血、心肌应激性增高。对于心动过缓,可给予注射阿托品治疗,房性早搏可用心律平,室性早搏用利多卡因治疗效果较好,故此类手术应常规备好有关抗心律失常药。
3.4 部分年龄较大患者,由于呼吸储备功能及药物代谢功能显著下降,致使术后呼吸及意识恢复较慢。这在70岁以上组中尤为突出。这类患者应在呼吸循环功能稳定、意识及肌力恢复后方可拔管。根据老年患者的生理特点,对患者应用最少的药物、最低的有效剤量,合用药物(3~4种),以减少不良反应,术中酌减麻醉药用量。手术结束前提前减小吸入药浓度,手术结束前半小时少用可能导致苏醒延迟的药物如芬太尼。老年人尽可能避免使用吗啡类、巴比妥类等,对芬太尼、阿芬太尼需求量也仅为青壮年的50%。异丙酚在老年患者应用有一定的优越性,但也应减量应用,并注意低血压的副作用。持续输注速度应降低[3]。
3.5 A组中3例患者术后发生脑缺血性病变。其中1例气脑与术后气体残留有关。另2例经CT证实为脑梗死,考虑其原因有;①患颈椎病后卧床时间长,血流速度慢;②老年人血小板粘集性增强,血管内膜粗糙,血粘度高;③术中血压波动、手术牵拉、应激反应等刺激可促使血栓形成;④与术中体位相关的椎动脉血栓形成。预防方法主要是,围术期注意降低患者血粘度,术中适当扩容[4]。
3.6 老年患者术中失血、血压下降可致肾灌流不足,增加肾功能衰竭危险性,尤其是原有肾功有不全患者。本组1例发生肾衰者即为术前肾功能不全、术后加重所致,老年人因生理性肾功能减退,尿浓缩功能下降,即使脱水时尿比重仍不起过1.024。为保护肾功能,应充分维持术中血液动力学稳定,要求术中尿重>1 ml/(kg·h)[5]。
参考文献
[1] 刘继云,余守章.颈椎前入路手术的麻醉处理.中华麻醉学杂志,1998,18(11):699.
[2] 唐雨国,杨月英.老年病人的麻醉评估.新编麻醉用药与实施质量管理手册,2003:204-205.
[3] 章雨欣.老年病人的麻醉处理.麻醉意外事故预防与应急处理实用手册,2005:348.
[4] 董健玉,庄心良.围手术期的脑梗死.临床麻醉学杂志,2000,16(3):151.
[5] 应诗达,老年病人的麻醉.中华麻醉学杂志,1997,17:126-128.
【关键词】
老年患者;颈椎;气管插管静吸复合全身麻醉;麻醉处理
【Abstract】 The definition of the old age at any time a change but appear the different standard, the end of 20 centuries is think that 65~70 years old can reckon the old-age period;Practice the certificate, the physiology age compares the actual age as importance, whether patient has the more important serious complications or not.Old people cervical vertebra the patient’s because of often merging other system diseases and the main organfunction decrease, surgical operation and anaesthetize of bear the ability of be subjected to differ, round the anaesthesia to expect to often appear the special problem, need to cause the clinical enough value.Be close to 5 in the last yearses, my hospital accepts to cure more than 300 cervical vertebras surgical operation sufferer, among them, some ages are 70 years old in height above.In order to study the anaesthesia of that type of suffererprocessing characteristics, we carried on random cent the set checks against the research.
【Key words】 Old-age patient;Cervical vertebra;The windpipe puts the tube to calm down to absorb the compound general anaesthesia;Anaesthesia processing
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.52
作者单位:831100昌吉州人民医院麻醉科
1 资料与方法
1.1 一般资料 70岁以上组(A组)80例,其中男56例,女24例,体重55~68 kg,70岁以下组(B组)80例,其中男51例,女29例,体重52~74 kg,术前A组有67例,B组有71例出现不同程度肢体麻木、肌力和感觉减退。
各组均有部分患者伴发其他系统疾病,包括慢性阻塞性肺疾患(A组15例、B组6例),高血压病(A组17例,B组9例,两组比较P<0.05),心脏病或心电图示心肌缺血者(A组28例,B组15例,P<0.05),糖尿病(A组4例,B组3例)以及肝肾疾病(A组11例,B组6例)。
患者手术方式可归纳为4种:前路减压植骨内固定(A组23例,B组38例),后路减压植骨内固定(A组26例,B组20例),颈椎管内肿瘤切除术(A组22例,B组15例)以及颈椎间盘突出椎管减压髓核摘除术(A组9例,B组7例)。1.2 麻醉方法 全部病均采用气管插管静吸复合全麻。其中A组28例、B组24例因颈椎活动严重受限,充分咽喉部和气管表面麻醉后行经鼻清醒盲探插管,插管前先给半量氟芬合剂,以减轻插管刺激。对2~3次盲探插管不成功者,改为纤支镜导引插管,减少喉部损坏,其余病例均采用静脉快诱导插管。用药店量及次序:芬太尼2 μg/kg,丙泊酚1 mg/kg或依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持用(1.0+0.5)MAC安氟醚或异氟醚吸入,其中A组58例、B组65例合并芬太尼及维库溴铵间歇静注,A组22例,B组15例复合静脉丙泊酚麻醉。监测术中行控制呼吸,VT8~10 ml/kg,RR10~11次/min,维持SPO2≥96%,维持PETCO24.55.5 kPa。监测BP、ECG。
1.3 统计分析 观察数据行 χ2检验,P<0.05为显著性差异。
2 结果
术中循环情况快速诱导者,A组用丙泊酚诱导27例,20例出现诱导后低血压,17例需用麻黄碱或多巴胺静脉推注升压;依托咪酯诱导的25例,仅6例出现轻度血压下降,均未用升压药。B组用丙泊酚透导36例,14例出现诱导后低血压。8例需用麻黄碱或多巴胺静脉推注升压,依托咪酯诱导20例,5例出现轻度血压下降,均未用升压药,慢诱导者,A组28例中18例、B组24例中11例出现轻度血压升高(收缩压升高≤20%基础血压),未予特殊处理。术中出现显著血压下降情况见表1。ECG显示术中出现心律失常的情况如表2。
麻醉恢复情况术后半小时内清醒拔管者A组65例,B组72例,其中因SPO2偏低(脱氧5 min SPO2低于95%),而入麻醉恢复室(PACU)者A组31例,B组14例,经继续观察0.5~1 h均可恢复。因自主呼吸不佳自带管入PACU者A组15例,B组8例,均可于术后24 h内达到拔管标准,拔管后安返病房。
术后近期并发症A组并发脑缺血3例,2例为脑梗死,1例为椎管内肿瘤切除后气脑所致,并发肾功能衰竭1例,并发肺部感染1例,B组无脑梗死,但有1例并发切口血肿,压迫窒息,经及时抢救后好转。
3 讨论
3.1 由于年龄老化所致的机体功能衰退变化的影响,老年人对镇静、催眠和安定类药较敏感,大部分老年人对巴比妥类药物有兴奋不安、精神失常等异常作用。70岁以上老年颈椎患者合并心、肺、肾、内分泌等其他系统疾病者较多,因颈部为颈髓、神经根及交感神经节所在,故手术麻醉风险大,且颈后路减压需俯卧位,也增加了麻醉的复杂性。为保持术中生命体征稳定及便于对术中的突发情况进行处理,麻醉方法宜采用全麻。对低位颈椎病变患者,允许一定程度的头后仰,可使用快速诱导插管前可先予静脉推注适量利多卡因,并渐减用药量,诱导时避免使用丙泊酚等血管抑制性强的药物。一些高位颈椎外伤、肿瘤患者颈部活动度严重受限,应采用慢诱导清醒盲探插管[1],以避免过度头后仰引起的颈髓损伤。
3.2 临床资料显示,颈椎患者术中血压波动主要出现在麻醉诱导时、术中去椎体减压和摘除肿瘤时切口持续渗血致血容量不足时,在A组尤为明显。前一种情况如上所述。对于后一种情况,主要是根据手术方式,充分估计失血量。对于颈后路减压或较大颈椎肿瘤摘除应常规行深静脉穿刺。对年龄较大患者,要严格计算出血量,失血时以输血和补充胶体为主,要减少晶体液入量,以免加重心肺负荷。
3.3 心律失常的发生率随年龄增长而增加,以室上性和室性期前收缩为多见,老年人的心血管功能除变衰老进程的影响外,还常受到各种疾病的伤害,在老年人中50%~65%有心血管疾病。因此,在评估老年人心血管功能状态是应特别重视其储备功能[2]。两组均有部分患者术中出现心律失常,但A组多于B组。心律失常考虑与如下诸因素有关:①原有心血管疾病;②手术刺激动脉窦压力感受器,引起心率减慢;③手术刺激颈髓引起心律失常;④术中牵拉气管引起反射性心率改变;⑤术中失血过快,血压下降致冠状动脉缺血、心肌应激性增高。对于心动过缓,可给予注射阿托品治疗,房性早搏可用心律平,室性早搏用利多卡因治疗效果较好,故此类手术应常规备好有关抗心律失常药。
3.4 部分年龄较大患者,由于呼吸储备功能及药物代谢功能显著下降,致使术后呼吸及意识恢复较慢。这在70岁以上组中尤为突出。这类患者应在呼吸循环功能稳定、意识及肌力恢复后方可拔管。根据老年患者的生理特点,对患者应用最少的药物、最低的有效剤量,合用药物(3~4种),以减少不良反应,术中酌减麻醉药用量。手术结束前提前减小吸入药浓度,手术结束前半小时少用可能导致苏醒延迟的药物如芬太尼。老年人尽可能避免使用吗啡类、巴比妥类等,对芬太尼、阿芬太尼需求量也仅为青壮年的50%。异丙酚在老年患者应用有一定的优越性,但也应减量应用,并注意低血压的副作用。持续输注速度应降低[3]。
3.5 A组中3例患者术后发生脑缺血性病变。其中1例气脑与术后气体残留有关。另2例经CT证实为脑梗死,考虑其原因有;①患颈椎病后卧床时间长,血流速度慢;②老年人血小板粘集性增强,血管内膜粗糙,血粘度高;③术中血压波动、手术牵拉、应激反应等刺激可促使血栓形成;④与术中体位相关的椎动脉血栓形成。预防方法主要是,围术期注意降低患者血粘度,术中适当扩容[4]。
3.6 老年患者术中失血、血压下降可致肾灌流不足,增加肾功能衰竭危险性,尤其是原有肾功有不全患者。本组1例发生肾衰者即为术前肾功能不全、术后加重所致,老年人因生理性肾功能减退,尿浓缩功能下降,即使脱水时尿比重仍不起过1.024。为保护肾功能,应充分维持术中血液动力学稳定,要求术中尿重>1 ml/(kg·h)[5]。
参考文献
[1] 刘继云,余守章.颈椎前入路手术的麻醉处理.中华麻醉学杂志,1998,18(11):699.
[2] 唐雨国,杨月英.老年病人的麻醉评估.新编麻醉用药与实施质量管理手册,2003:204-205.
[3] 章雨欣.老年病人的麻醉处理.麻醉意外事故预防与应急处理实用手册,2005:348.
[4] 董健玉,庄心良.围手术期的脑梗死.临床麻醉学杂志,2000,16(3):151.
[5] 应诗达,老年病人的麻醉.中华麻醉学杂志,1997,17:126-128.