论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨护士在连续护理操作中手部细菌变化情况及其影响因素。方法 抽取某医院223名护士进行快速手消毒后采样，再严密观察护士所有操作并记录操作种类和次数，至规定操作次数后作手样本采集送检，分析护士手部细菌污染影响因素及其相关性。结果 护士手消毒后平均菌落数为0.40 CFU/cm2;操作后手标本合格率为92.38%，其手部污染与连续操作次数呈正相关（r=0.183，P=0.006），与接触患者次数呈正相关（r=0.203，P=0002），与连续操作时长呈正相关（r=0.207，P=0.002），与接触环境次数相关性不显著（r=0.129，P=0.054），与接触患者人数相关性不显著（r=0.130，P=0.052）。 结论 操作前手卫生对操作过程中手部菌落的控制具有重要作用，护士手部污染程度与连续操作次数、接触患者次数、连续操作时长有关，与接触患者人数、接触环境次数关系不明显。
【关键词】 护理操作;护士;手卫生;细菌数量;相关性
中图分类号：R693+4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.005
手卫生是减少医源性感染风险的有效措施，其重要性已成为国内外医务工作者的共识。手卫生目的是去除或减少手部污染菌，了解医疗活动中医务人员手部细菌变化情况及其相关影响因素，对指导医务人员科学合理做好手卫生具有重要意义。本研究采用前瞻性调查设计方法研究护理人员在护理操作中手部细菌污染变化影响因素及其相关性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象
抽取贺州市某三级综合医院2018年6～9月包括内、外、妇、儿36个普通临床科室223名护士作为观察对象，观察對象所有护理操作均为不戴手套操作。剔除标准：排除须戴手套护理操作或操作初始不戴手套而中途须戴手套进行护理操作的护士。
1.2 采样时间
选择护理操作较集中的上午8∶30～10∶30时间段。
1.3 实施方法
经统一培训后，由院感专职人员组成调查实施员，每名实施员每次随机选取1名护士行快速手消毒后采样，再严密观察护士所有操作并记录操作种类和次数，至规定操作次数后作手样本采集送检。
1.4 调查步骤
1.4.1 护理操作前手卫生并采样
每名观察对象取3 mL速干手消毒剂（主要成分：三氯羟基二苯醚、乙醇;生产商：茂名市消毒用品厂有限公司），按WS/T 313—2009《医务人员手卫生规范》[1]要求六步洗手法进行手卫生，待干燥后采样，4 h内送检，同时记录采样日期、采样时间、观察对象姓名、所在科室等信息。
1.4.2 连续护理操作后采样
分别采集护士连续操作1～85次后手部细菌样本（连续操作期间不进行手卫生），每一个连续操作次数采集2～3名护士（如A护士和B护士进行一次操作后分别采样，C护士和D护士连续2次操作后分别采样，E护士和F护士连续3次操作后采样分别采样送检，以此类推，直到采集到连续操作85次手样本后为止）。记录采样时间、连续操作次数（包括接触病人次数和接触周围环境次数）、接触患者人数等内容。操作次数计数方法：以“接触患者后、接触周围环境后”两种情况作为操作计数指标，护士接触患者或周围环境一次即计为一次操作。接触患者常见操作有：量血压、量体温、肌注、检查手腕带、抽血等;接触患者周围环境常见操作有：接触输液塔、床栏、床旁桌、患者衣物、床单被套等。
1.5 采样方法
根据 WS/T 313—2009《医务人员手卫生规范》规定，被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30 cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子;将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10 mL含无菌生理盐水洗脱液试管内，4 h内送检。
1.6 检测方法
根据WS/T 313—2009《医务人员手卫生规范》要求，将采样管在混匀器上振荡不少于20 s，用无菌注射器吸取1 mL待检样品接种于灭菌平皿（浙江拱东医疗器械股份有限公司），每管接种两个平皿。平皿内加入已融化的45～48℃的营养琼脂（杭州滨和微生物试剂有限公司）15～20 mL，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置（36±1）℃温箱培养48 h，计数菌落数。每次培养时放入1个未加入标本的营养琼脂平皿进行阴性对照。
1.7 评价标准
依据《医院消毒卫生标准》[2]，医务人员手菌落总数（CFU/cm2）=平均每皿菌落数×采样液稀释倍数/（30×2），卫生手消毒细菌菌落总数≤10 CFU/cm2判定为合格，>10 CFU/cm2则为不合格。
1.8 监测指标
①连续操作时长：指洗手后到连续操作结束的时间;②连续操作次数：指护士洗手后到操作结束时接触患者次数及接触环境次数总和;③接触患者次数：指护士洗手后到操作结束时接触患者的次数总和;④接触环境次数：指护士洗手后到操作结束时接触患者周围环境次数总和;⑤接触患者人数：指护士洗手后到操作结束时接触患者总人数。
1.9 统计分析
采用Excel进行数据的录入，应用SPSS 17.0软件进行统计分析，偏态分布数据用百分位数及百分比描述，相关分析采用Spearman秩相关，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 操作前采样结果
采集操作前手样本共223份，总体上手消毒后手部菌落水平处于较低范围，平均菌落数为0.40 CFU/cm2。
2.2 护理操作后采样结果
采集操作后手样本共223份，平均菌落数为4.59 CFU/cm2，最小值、最大值分别为0 CFU/cm2、113.33 CFU/cm2;合格手样本菌落数206份，不合格17份;护士操作后手样本合格率为92.38%。详见表1。 2.3 护士手部菌落污染与连续操作时长关系
操作时长平均值为15.5 min，最短操作时长为1 min，最长时长为44 min。操作时长与手部菌落相关性分析结果显示二者呈正相关（r=0.207，P=0.002）。详见表2、表3。
2.4 护士手部菌落污染与连续操作次数关系
连续操作平均值为39次，极小值和极大值分别为1次、85次;连续操作次数与手部菌落呈正相关（r=0183，P=0.006）。详见表2、表3。
2.5 护士手部菌落污染与接触患者次数关系
平均接触患者17.6次，极小值和极大值分别为0次、59次;接触患者次数与手部菌落呈正相关（r=0.203，P=0.002）。详见表2、表3。
2.6 护士手部菌落污染与接触环境次数关系
平均接触环境21.5次，极小值和极大值分别为0次、65次;接触环境次数与手部菌落相关分析结果显示二者相关性不显著（r=0.129，P=0.054）。详见表2、表3。
2.7 护士手部菌落污染与接触患者人数关系
接触患者人数的中位数为4.7人，极小值和极大值分别为1人、16人;接触患者人数与手部菌落相关分析结果显示二者相关性不显著（r=0.130，P=0052）。详见表2、表3。
3 讨论
医务人员的手是医疗机构中细菌传播的重要媒介[3]，提高手卫生依从率可有效减少医院感染发生[4]。暂居菌与医院感染的发生密切相关，手卫生对医院感染的影响本质上是其对医务人员手部暂居菌的影响。本研究結果显示护士手卫生后平均菌落数处于较低水平，操作后手部平均菌落仍在合格范围内，操作后手部卫生学检测合格率为92.38%，远高于王婷等人[5]的研究结果，与赵芳等人[6]报道的手卫生合格率相近，主要与本研究中要求护士先行手消毒再进行护理操作的研究设计有关，表明了护理操作前做好手卫生对操作过程中手部菌落的控制具有重要作用。
护士手菌落污染程度与连续操作次数、接触患者次数呈正相关，说明护士每一次护理操作都可能加重手部污染及造成交叉传播。相较于接触患者人数，接触患者次数与护士手部污染程度相关性更大，这是因为护理同样数量的患者，因护理项目不同，其接触患者次数可能相差非常悬殊，表明影响手部菌落的主要是接触患者次数，而不是接触患者人数。
接触患者周围环境与护士手菌落污染虽然经统计学检验无统计学意义，但也在一定程度上反映了其对手部暂居菌的影响。另外，该院病房清洁消毒工作多在早上，本研究中手部卫生学采样全部在上午，刚清洁的环境污染较轻，可能掩盖了其对手部菌落的影响。
连续操作时间越长，护士手部污染越严重。时长对手部菌落的影响可能源于两方面，一是护士手部的常居菌随着时间延长可随皮脂腺分泌经毛孔排出体外，转化为暂住菌群[7]，或是手卫生后仍存在残余细菌在手部皮肤表面，随着时间的延长不断增殖[8];另一方面，操作次数的增加必然导致时间的延长，时长在本研究中可能是混杂因素。相比连续性操作次数，操作时长与护士手污染相关性更大，说明时间也是手污染的危险因素，其对手污染的机制更趋向于手部常居菌转化为暂居菌或残余细菌增殖。
细菌致病力主要取决于毒力、侵入数量、侵入部位、机体免疫力几个方面[9]，控制细菌数量是医院感染管理重点工作之一。本研究意义在于帮助临床护士了解日常护理操作中接触患者和（或）环境一定数量后手部细菌数量范围，指导其合理做好手卫生，减少交叉感染。受条件限制，本研究监测指标连续操作次数、接触患者及周围环境次数仍偏少，操作时间也有限，未能进一步分析这些因素对手部细菌污染数量的影响。
参 考 文 献
[1] 卫生部医院感染控制标准专业委员会.医务人员手卫生规范：WS/T313—2009[S].中华人民共和国卫生部，2009.
[2] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会.医院消毒卫生标准：GB15982—2012[S].2012.
[3] 王 琴，王周锦，李樟英，等.医护人员手卫生依从性与医院感染的关系[J].中华医院感染学杂志，2017，27（11）：2632-2635.
[4] 陈美恋，赵艳春，贾建侠，等.耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌医院感染变化趋势分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（11）：2434-2436.
[5] 王 婷，吴 昊，杨竹兰，等.医务人员及护工手部带菌情况调查[J].国际检验医学杂志，2018，34（24）：3281-3282.
[6] 赵 芳，汪锡文，邱小梅，等.多重耐药菌医院感染实时监测及干预效果观察[J].右江医学，2017，45（4）：443-446.
[7] 任秀兰，齐秀梅，陈碧艳.外科手术中术者手部细菌数量监测研究[J].中国现代医生，2013，51（22）：113-114.
[8] 李世康，易 亮，宋江南，等.三种手消毒剂的持续消毒效果研究[J].中国消毒学杂志，2017，34（4）：325-328.
[9] 李 凡，徐志凯.医学微生物学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：85.
（收稿日期：2018-12-24 修回日期：2019-03-08）
（编辑：潘明志）
【关键词】 护理操作;护士;手卫生;细菌数量;相关性
中图分类号：R693+4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.005
手卫生是减少医源性感染风险的有效措施，其重要性已成为国内外医务工作者的共识。手卫生目的是去除或减少手部污染菌，了解医疗活动中医务人员手部细菌变化情况及其相关影响因素，对指导医务人员科学合理做好手卫生具有重要意义。本研究采用前瞻性调查设计方法研究护理人员在护理操作中手部细菌污染变化影响因素及其相关性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象
抽取贺州市某三级综合医院2018年6～9月包括内、外、妇、儿36个普通临床科室223名护士作为观察对象，观察對象所有护理操作均为不戴手套操作。剔除标准：排除须戴手套护理操作或操作初始不戴手套而中途须戴手套进行护理操作的护士。
1.2 采样时间
选择护理操作较集中的上午8∶30～10∶30时间段。
1.3 实施方法
经统一培训后，由院感专职人员组成调查实施员，每名实施员每次随机选取1名护士行快速手消毒后采样，再严密观察护士所有操作并记录操作种类和次数，至规定操作次数后作手样本采集送检。
1.4 调查步骤
1.4.1 护理操作前手卫生并采样
每名观察对象取3 mL速干手消毒剂（主要成分：三氯羟基二苯醚、乙醇;生产商：茂名市消毒用品厂有限公司），按WS/T 313—2009《医务人员手卫生规范》[1]要求六步洗手法进行手卫生，待干燥后采样，4 h内送检，同时记录采样日期、采样时间、观察对象姓名、所在科室等信息。
1.4.2 连续护理操作后采样
分别采集护士连续操作1～85次后手部细菌样本（连续操作期间不进行手卫生），每一个连续操作次数采集2～3名护士（如A护士和B护士进行一次操作后分别采样，C护士和D护士连续2次操作后分别采样，E护士和F护士连续3次操作后采样分别采样送检，以此类推，直到采集到连续操作85次手样本后为止）。记录采样时间、连续操作次数（包括接触病人次数和接触周围环境次数）、接触患者人数等内容。操作次数计数方法：以“接触患者后、接触周围环境后”两种情况作为操作计数指标，护士接触患者或周围环境一次即计为一次操作。接触患者常见操作有：量血压、量体温、肌注、检查手腕带、抽血等;接触患者周围环境常见操作有：接触输液塔、床栏、床旁桌、患者衣物、床单被套等。
1.5 采样方法
根据 WS/T 313—2009《医务人员手卫生规范》规定，被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30 cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子;将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10 mL含无菌生理盐水洗脱液试管内，4 h内送检。
1.6 检测方法
根据WS/T 313—2009《医务人员手卫生规范》要求，将采样管在混匀器上振荡不少于20 s，用无菌注射器吸取1 mL待检样品接种于灭菌平皿（浙江拱东医疗器械股份有限公司），每管接种两个平皿。平皿内加入已融化的45～48℃的营养琼脂（杭州滨和微生物试剂有限公司）15～20 mL，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置（36±1）℃温箱培养48 h，计数菌落数。每次培养时放入1个未加入标本的营养琼脂平皿进行阴性对照。
1.7 评价标准
依据《医院消毒卫生标准》[2]，医务人员手菌落总数（CFU/cm2）=平均每皿菌落数×采样液稀释倍数/（30×2），卫生手消毒细菌菌落总数≤10 CFU/cm2判定为合格，>10 CFU/cm2则为不合格。
1.8 监测指标
①连续操作时长：指洗手后到连续操作结束的时间;②连续操作次数：指护士洗手后到操作结束时接触患者次数及接触环境次数总和;③接触患者次数：指护士洗手后到操作结束时接触患者的次数总和;④接触环境次数：指护士洗手后到操作结束时接触患者周围环境次数总和;⑤接触患者人数：指护士洗手后到操作结束时接触患者总人数。
1.9 统计分析
采用Excel进行数据的录入，应用SPSS 17.0软件进行统计分析，偏态分布数据用百分位数及百分比描述，相关分析采用Spearman秩相关，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 操作前采样结果
采集操作前手样本共223份，总体上手消毒后手部菌落水平处于较低范围，平均菌落数为0.40 CFU/cm2。
2.2 护理操作后采样结果
采集操作后手样本共223份，平均菌落数为4.59 CFU/cm2，最小值、最大值分别为0 CFU/cm2、113.33 CFU/cm2;合格手样本菌落数206份，不合格17份;护士操作后手样本合格率为92.38%。详见表1。 2.3 护士手部菌落污染与连续操作时长关系
操作时长平均值为15.5 min，最短操作时长为1 min，最长时长为44 min。操作时长与手部菌落相关性分析结果显示二者呈正相关（r=0.207，P=0.002）。详见表2、表3。
2.4 护士手部菌落污染与连续操作次数关系
连续操作平均值为39次，极小值和极大值分别为1次、85次;连续操作次数与手部菌落呈正相关（r=0183，P=0.006）。详见表2、表3。
2.5 护士手部菌落污染与接触患者次数关系
平均接触患者17.6次，极小值和极大值分别为0次、59次;接触患者次数与手部菌落呈正相关（r=0.203，P=0.002）。详见表2、表3。
2.6 护士手部菌落污染与接触环境次数关系
平均接触环境21.5次，极小值和极大值分别为0次、65次;接触环境次数与手部菌落相关分析结果显示二者相关性不显著（r=0.129，P=0.054）。详见表2、表3。
2.7 护士手部菌落污染与接触患者人数关系
接触患者人数的中位数为4.7人，极小值和极大值分别为1人、16人;接触患者人数与手部菌落相关分析结果显示二者相关性不显著（r=0.130，P=0052）。详见表2、表3。
3 讨论
医务人员的手是医疗机构中细菌传播的重要媒介[3]，提高手卫生依从率可有效减少医院感染发生[4]。暂居菌与医院感染的发生密切相关，手卫生对医院感染的影响本质上是其对医务人员手部暂居菌的影响。本研究結果显示护士手卫生后平均菌落数处于较低水平，操作后手部平均菌落仍在合格范围内，操作后手部卫生学检测合格率为92.38%，远高于王婷等人[5]的研究结果，与赵芳等人[6]报道的手卫生合格率相近，主要与本研究中要求护士先行手消毒再进行护理操作的研究设计有关，表明了护理操作前做好手卫生对操作过程中手部菌落的控制具有重要作用。
护士手菌落污染程度与连续操作次数、接触患者次数呈正相关，说明护士每一次护理操作都可能加重手部污染及造成交叉传播。相较于接触患者人数，接触患者次数与护士手部污染程度相关性更大，这是因为护理同样数量的患者，因护理项目不同，其接触患者次数可能相差非常悬殊，表明影响手部菌落的主要是接触患者次数，而不是接触患者人数。
接触患者周围环境与护士手菌落污染虽然经统计学检验无统计学意义，但也在一定程度上反映了其对手部暂居菌的影响。另外，该院病房清洁消毒工作多在早上，本研究中手部卫生学采样全部在上午，刚清洁的环境污染较轻，可能掩盖了其对手部菌落的影响。
连续操作时间越长，护士手部污染越严重。时长对手部菌落的影响可能源于两方面，一是护士手部的常居菌随着时间延长可随皮脂腺分泌经毛孔排出体外，转化为暂住菌群[7]，或是手卫生后仍存在残余细菌在手部皮肤表面，随着时间的延长不断增殖[8];另一方面，操作次数的增加必然导致时间的延长，时长在本研究中可能是混杂因素。相比连续性操作次数，操作时长与护士手污染相关性更大，说明时间也是手污染的危险因素，其对手污染的机制更趋向于手部常居菌转化为暂居菌或残余细菌增殖。
细菌致病力主要取决于毒力、侵入数量、侵入部位、机体免疫力几个方面[9]，控制细菌数量是医院感染管理重点工作之一。本研究意义在于帮助临床护士了解日常护理操作中接触患者和（或）环境一定数量后手部细菌数量范围，指导其合理做好手卫生，减少交叉感染。受条件限制，本研究监测指标连续操作次数、接触患者及周围环境次数仍偏少，操作时间也有限，未能进一步分析这些因素对手部细菌污染数量的影响。
参 考 文 献
[1] 卫生部医院感染控制标准专业委员会.医务人员手卫生规范：WS/T313—2009[S].中华人民共和国卫生部，2009.
[2] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会.医院消毒卫生标准：GB15982—2012[S].2012.
[3] 王 琴，王周锦，李樟英，等.医护人员手卫生依从性与医院感染的关系[J].中华医院感染学杂志，2017，27（11）：2632-2635.
[4] 陈美恋，赵艳春，贾建侠，等.耐碳青霉烯类鲍氏不动杆菌医院感染变化趋势分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（11）：2434-2436.
[5] 王 婷，吴 昊，杨竹兰，等.医务人员及护工手部带菌情况调查[J].国际检验医学杂志，2018，34（24）：3281-3282.
[6] 赵 芳，汪锡文，邱小梅，等.多重耐药菌医院感染实时监测及干预效果观察[J].右江医学，2017，45（4）：443-446.
[7] 任秀兰，齐秀梅，陈碧艳.外科手术中术者手部细菌数量监测研究[J].中国现代医生，2013，51（22）：113-114.
[8] 李世康，易 亮，宋江南，等.三种手消毒剂的持续消毒效果研究[J].中国消毒学杂志，2017，34（4）：325-328.
[9] 李 凡，徐志凯.医学微生物学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：85.
（收稿日期：2018-12-24 修回日期：2019-03-08）
（编辑：潘明志）