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摘要：目的：探讨腹腔镜联合手术的优越性和临床应用价值。方法：回顾分析2003年10月至2012年12月腹腔镜联合手术（CLS）56例腹腔镜联合手术的临床资料，其中腹腔镜胆囊切除术（LC）+腹腔镜卵巢囊肿剥除术25例，LC+筋膜内子宫切除术6例，LC +子宫肌瘤剥除术25例。结果：56例腹腔镜联合手术均获成功，无中转开腹及手术并发症发生。结论：腹腔镜联合手术安全、有效，值得临床推广应用。
关键词：腹腔镜检查 联合手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.144
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0109-02
腹腔镜联合手术是指一次麻醉下应用腹腔镜施行两个或两个以上的手术操作[1]，不包括腹腔镜联合传统手术。2003年10月至2012年12月我院共开展腹腔镜联合手术56例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组56例中年龄18-58岁，其中未婚3例，已婚53例。平均48岁。56例均为有备手术，术前均获的明确诊断。并拟定为CLS；手术种类均包括LC+卵巢囊肿剥除术25例，LC+筋膜内子宫切除术6例，LC+子宫肌瘤剥除术25例。
1.2 手术方法。患者均用气管内插管静脉复合麻醉。术前均放置尿管。在脐部穿刺建立气腹，进镜常规探查，明确病灶部位及性质，合理安排操作孔。三孔法或四孔法完成胆囊切除术，根据病灶部位于下腹两侧增加2个穿刺孔。
1.2.1 胆囊切除术并卵巢囊肿剥除术：有20例为单个囊肿，有5例为双侧囊肿，直径5-8cm，常规切除胆囊后，调整为头低脚高位，已婚22例为膀胱截石位，在放置举宫器的协助暴露手术野下完成手术。
1.2.2 胆囊切除并筋膜内子宫切除术 常规切除胆囊后。取膀胱截石位，调整为头低脚高位，头低30度。于下腹两侧相当于麦氏点（5cm），与麦氏点对称点（10cm）穿刺孔。主要步骤如下：①探查盆腔，评估病变；②举宫棒经阴道过宫颈管，穿刺宫底举抬子宫，协助暴露手术野；③双极电凝钳或单级电切切断两侧子宫圆韧带、输卵管峡部，卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带；④剪开子宫膀胱反射腹膜，下推膀胱，剪开阔韧带后叶及宫旁组织至宫骶韧带水平；⑤预置子宫峡部圈套线（可自制）；⑥齿状刀管旋切宫颈粘膜及内壁并穿透宫底；⑦收紧预置子宫峡部圈套线并镜下腔内加强打结；⑧电动子宫切除器旋切宫体及肌瘤组织至峡部套扎线上方0.5-1cm；⑨再次加强套孔一道，并电凝峡部残端及上部残腔；⑩术毕调整体位后用0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔。
1.2.3 胆囊切除术并子宫肌瘤剥除术，常规切除胆囊后，调整为头低脚高位，在放置举宫器的协助下暴露手术野下完成手术。以下腹两侧相当于麦氏点及对称点作穿刺孔，于子宫体注入垂体后叶素6u，单极于肌瘤突起处切开子宫壁，钝锐性剥离出肌瘤，瘤腔用1号可吸收线连续缝合。用子宫切除器旋切肌瘤并取出。
2 结果
56例均顺利完成手术，无术后并发症发生。术后1天进流质和下床活动胆囊切除、卵巢囊肿手术25例平均手术时间为90min，术后平均住院6天。胆囊切除术、腹腔镜筋膜内子宫切除术6例，均放置留置尿管，术后12-24小时拔出。手术时间平均150min，术后平均住院7天。胆囊切除术并子宫肌瘤剥除术25例，手术时间平均145min，术后病理报告均为良性病变，与临床诊断相符。
3 讨论
3.1 腹腔鏡联合手术的优越性。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜联合手术的报道越来越多[2]，其合理性和可行性已得到共识。相比传统的联合手术，腹腔镜联合手术利用腹腔镜的广视野可使腹腔的所有象限不受限制，并且利用腹腔镜器械的工作长度和灵活的转角使腹腔内不同部位的病变得以安全容易地处理[3]。腹腔镜联合手术降低了手术人员接触患者血液的几率，减少了传染病患者对手术人员的威胁。通过56例临床应用，我们体会腹腔镜联合手术有以下优点：①患者创伤小，出血少，康复快，切口美观，术后住院时间短；②一次住院、一次麻醉、一次微创手术，解决多部位病变；③避免多次麻醉，分次手术，降低了疾病治疗的成本和患者所承担的风险；④促进了多学科的合作与交流；⑤降低了传染性疾病对手术人员的威胁。
3.2 腹腔镜联合手术围手术期的处理。由于腹腔镜手术多以脐部为观察孔，故术前应重视脐窝的清洁消毒。我们常规嘱患者术前1d进半流质饮食，术前晚8时予以口服20%甘露醇250ml导泻，术日晨行肥皂水灌肠一次。术前常规检查滴虫和霉菌，如有异常，先行治疗，术前3d常规碘伏擦洗阴道，术前晨重复擦洗一次[4]。术后常规监护，重点观察腹腔镜联合手术后可能出现的相关并发症。
3.3 腹腔镜联合手术的策略与技巧。术中灵活选择穿刺孔位置，各穿刺孔不宜靠的太近，相距不宜小于5cm，并遵循三角形或菱形法则，以免影响操作，不宜追求用较少的穿刺孔完成手术，以免影响手术安全性。对需要增加戳孔的联合手术，可不拔出原Trocar，以防漏气或形成皮下气肿。合理摆放显示器，灵活调整手术体位，协助暴露。手术顺序一般遵循先上腹后下腹，先无菌后污染，先复杂后简单的原则，视情况放置腹腔引流管。术中发生镜下难以处理的情况时应及时中转开腹[5]。
综上所述，我们认为，腹腔镜联合手术一次麻醉、一次手术可同时处理多部位病变，充分体现了腹腔镜手术的优越性，具有显著地临床效益和社会效益，值得临床推广普及。
参考文献
[1] 郑成竹，胡旭光。腹部外科手术中联合脏器切除：腹腔镜联合手术[J].中国实用外科杂志，2005.25（8）：453-454
[2] 胡三元，徐忠华，张楠，等.腹腔镜联合手术15例报告[J].中国内镜杂志.1997.3（5）：77-78
[3] 张立阳，卢红梅，张思源.腹腔镜联合手术[J].腹腔镜外科杂志，2006.11（1）：53-54
[4] 苏河，王斌，马云涛，等.腹腔镜联合手术728例临床分析[J].中国微创外科杂志，2007.7（9）：894-895
[5] 刘晓辉，李桂良，等.腹腔镜联合手术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2010.08.（8）：1009-6612
关键词：腹腔镜检查 联合手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.144
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0109-02
腹腔镜联合手术是指一次麻醉下应用腹腔镜施行两个或两个以上的手术操作[1]，不包括腹腔镜联合传统手术。2003年10月至2012年12月我院共开展腹腔镜联合手术56例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组56例中年龄18-58岁，其中未婚3例，已婚53例。平均48岁。56例均为有备手术，术前均获的明确诊断。并拟定为CLS；手术种类均包括LC+卵巢囊肿剥除术25例，LC+筋膜内子宫切除术6例，LC+子宫肌瘤剥除术25例。
1.2 手术方法。患者均用气管内插管静脉复合麻醉。术前均放置尿管。在脐部穿刺建立气腹，进镜常规探查，明确病灶部位及性质，合理安排操作孔。三孔法或四孔法完成胆囊切除术，根据病灶部位于下腹两侧增加2个穿刺孔。
1.2.1 胆囊切除术并卵巢囊肿剥除术：有20例为单个囊肿，有5例为双侧囊肿，直径5-8cm，常规切除胆囊后，调整为头低脚高位，已婚22例为膀胱截石位，在放置举宫器的协助暴露手术野下完成手术。
1.2.2 胆囊切除并筋膜内子宫切除术 常规切除胆囊后。取膀胱截石位，调整为头低脚高位，头低30度。于下腹两侧相当于麦氏点（5cm），与麦氏点对称点（10cm）穿刺孔。主要步骤如下：①探查盆腔，评估病变；②举宫棒经阴道过宫颈管，穿刺宫底举抬子宫，协助暴露手术野；③双极电凝钳或单级电切切断两侧子宫圆韧带、输卵管峡部，卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带；④剪开子宫膀胱反射腹膜，下推膀胱，剪开阔韧带后叶及宫旁组织至宫骶韧带水平；⑤预置子宫峡部圈套线（可自制）；⑥齿状刀管旋切宫颈粘膜及内壁并穿透宫底；⑦收紧预置子宫峡部圈套线并镜下腔内加强打结；⑧电动子宫切除器旋切宫体及肌瘤组织至峡部套扎线上方0.5-1cm；⑨再次加强套孔一道，并电凝峡部残端及上部残腔；⑩术毕调整体位后用0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔。
1.2.3 胆囊切除术并子宫肌瘤剥除术，常规切除胆囊后，调整为头低脚高位，在放置举宫器的协助下暴露手术野下完成手术。以下腹两侧相当于麦氏点及对称点作穿刺孔，于子宫体注入垂体后叶素6u，单极于肌瘤突起处切开子宫壁，钝锐性剥离出肌瘤，瘤腔用1号可吸收线连续缝合。用子宫切除器旋切肌瘤并取出。
2 结果
56例均顺利完成手术，无术后并发症发生。术后1天进流质和下床活动胆囊切除、卵巢囊肿手术25例平均手术时间为90min，术后平均住院6天。胆囊切除术、腹腔镜筋膜内子宫切除术6例，均放置留置尿管，术后12-24小时拔出。手术时间平均150min，术后平均住院7天。胆囊切除术并子宫肌瘤剥除术25例，手术时间平均145min，术后病理报告均为良性病变，与临床诊断相符。
3 讨论
3.1 腹腔鏡联合手术的优越性。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜联合手术的报道越来越多[2]，其合理性和可行性已得到共识。相比传统的联合手术，腹腔镜联合手术利用腹腔镜的广视野可使腹腔的所有象限不受限制，并且利用腹腔镜器械的工作长度和灵活的转角使腹腔内不同部位的病变得以安全容易地处理[3]。腹腔镜联合手术降低了手术人员接触患者血液的几率，减少了传染病患者对手术人员的威胁。通过56例临床应用，我们体会腹腔镜联合手术有以下优点：①患者创伤小，出血少，康复快，切口美观，术后住院时间短；②一次住院、一次麻醉、一次微创手术，解决多部位病变；③避免多次麻醉，分次手术，降低了疾病治疗的成本和患者所承担的风险；④促进了多学科的合作与交流；⑤降低了传染性疾病对手术人员的威胁。
3.2 腹腔镜联合手术围手术期的处理。由于腹腔镜手术多以脐部为观察孔，故术前应重视脐窝的清洁消毒。我们常规嘱患者术前1d进半流质饮食，术前晚8时予以口服20%甘露醇250ml导泻，术日晨行肥皂水灌肠一次。术前常规检查滴虫和霉菌，如有异常，先行治疗，术前3d常规碘伏擦洗阴道，术前晨重复擦洗一次[4]。术后常规监护，重点观察腹腔镜联合手术后可能出现的相关并发症。
3.3 腹腔镜联合手术的策略与技巧。术中灵活选择穿刺孔位置，各穿刺孔不宜靠的太近，相距不宜小于5cm，并遵循三角形或菱形法则，以免影响操作，不宜追求用较少的穿刺孔完成手术，以免影响手术安全性。对需要增加戳孔的联合手术，可不拔出原Trocar，以防漏气或形成皮下气肿。合理摆放显示器，灵活调整手术体位，协助暴露。手术顺序一般遵循先上腹后下腹，先无菌后污染，先复杂后简单的原则，视情况放置腹腔引流管。术中发生镜下难以处理的情况时应及时中转开腹[5]。
综上所述，我们认为，腹腔镜联合手术一次麻醉、一次手术可同时处理多部位病变，充分体现了腹腔镜手术的优越性，具有显著地临床效益和社会效益，值得临床推广普及。
参考文献
[1] 郑成竹，胡旭光。腹部外科手术中联合脏器切除：腹腔镜联合手术[J].中国实用外科杂志，2005.25（8）：453-454
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[3] 张立阳，卢红梅，张思源.腹腔镜联合手术[J].腹腔镜外科杂志，2006.11（1）：53-54
[4] 苏河，王斌，马云涛，等.腹腔镜联合手术728例临床分析[J].中国微创外科杂志，2007.7（9）：894-895
[5] 刘晓辉，李桂良，等.腹腔镜联合手术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2010.08.（8）：1009-6612