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【关键词】 输卵管妊娠； 超声诊断； 鉴别诊断
输卵管妊娠是一种可危及患者生命的妇科急腹症，临床能否及时诊断和处理，直接关系到患者的生命安危和预后[1]。超声是临床诊断输卵管妊娠最有价值的检查方法[2-3]。现将输卵管妊娠超声诊断和鉴别诊断综述如下。
1 输卵管妊娠的超声图像表现
输卵管妊娠在不同阶段有不同的声像图表现[4-5]，一般可见一下几种类型[6-10]。（1）胎囊型：多见于输卵管妊娠尚未破裂时。超声检查可在附件区见一强回声环围绕着无回声的圆形或椭圆形胎囊样结构，有时可在无回声区内见胎芽及胎心搏动。CDFI表现为在胎囊的周边可探及较丰富的半环状或环状血流信号。脉冲多普勒表现为高速低阻型滋养层周围血流。由于胎囊尚未破裂，一般在盆腔未见液性暗区。（2）包块型：当输卵管妊娠流产或流破裂后，胎囊和血液流出，超声检查时除了在盆腔或腹腔见液性暗区外，在子宫旁、附件区还可发现包块。包块的声像图表现按超声检查时妊娠处于各个不同的阶段而异。流产型及破裂型宫外孕，附件区可探及大小及形态不规则、边界不清的混合性包块，内部回声不均匀，见中等强度回声区或低回声区，有时可见变形的孕囊，其壁较厚，回声稍强，囊内多数无胚胎及心管搏动。CDFI显示包块中或边缘显示条状、棒状或簇状局灶性较丰富的连续性低阻血流信号。陈旧性宫外孕，因出血时间较长，血肿机化，液体吸收，血肿外形成一结缔组织的假包膜，此时包块常表现为实质性强回声。（3）盆腔积液型：多见于输卵管妊娠破裂大量出血，主要声像表现为腹盆腔大量积液，积液中可见絮状的弱光点回声。子宫及肠管漂浮于积液中，盆腔可见混合性包块或无包块。
输卵管妊娠时，子宫受内分泌的影响常轻度增大，内膜增厚，部分患者在宫腔内因积血或积液等原因还可见液性暗区似“孕囊”，称“假孕囊”[11]。
2 输卵管妊娠的超声诊断
胎囊样结构是输卵管妊娠典型的超声图像表现，如能在胎囊内见胎芽、胎心，即可确诊输卵管妊娠。当输卵管妊娠流产或破裂后，依据盆腔混合性包块、积液等超声图像表现，再结合临床症状体征如突发的下腹疼痛、停经史、阴道不规则流血、血或尿hCG阳性等，绝大多数也都能作出准确诊断[12]，文献报道输卵管妊娠超声诊断准确率可达95%以上[13-14]。
3 鉴别诊断
由于输卵管妊娠在不同阶段有不同的声像图表现，其超声图像表现不但复杂多样，而且有些声像表现与其它疾病互有交叉重叠，误诊时有发生[3，13]。因此，鉴别诊断非常重要。一般从以下几个方面进行鉴别。
3.1 胎囊型輸卵管妊娠与卵巢内小囊泡的鉴别 卵巢内的小囊泡如卵泡、黄体，其声像图表现为小圆形的液性暗区，有时与胎囊型的输卵管妊娠极为相似。两者的主要鉴别点在于，前者的无回声区囊壁纤细，周边可见卵巢组织回声，囊肿周边少见半环状血流，血流频谱为低速高阻；而后者无回声区囊壁较粗、较厚，回声较强，周边无卵巢组织的回声，胎囊周边多见半环状或环状血流信号显示，血流频谱为高速低阻型滋养层周围血流频谱[2，12，15]。
3.2 包块型的输卵管妊娠与其它疾病所致的盆腔包块鉴别 盆腔炎、卵巢肿瘤等也可见盆腔包块，其声像图表现有时与包块型的输卵管妊娠十分相似。其主要鉴别点为：输卵管妊娠包块以边界不清、不规则、无包膜、无占位效应，内以囊实杂乱回声为主要特征，包块的一侧常能看到较完整的卵巢结构回声，在包块的部位可见较丰富的环状彩色血流信号及高速低阻滋养层周围血流频谱；盆腔炎性包块以边界相对较清，以混合性回声为主，液性部分透声差，内见程度不一的光点回声；卵巢肿瘤一般边界较清，以实质性回声为主，有明显的占位效应[16]。
3.3 盆腔积液的鉴别 盆腔积液在妇科疾病中极为普遍，除了输卵管妊娠外，还有炎症、结核、肿瘤、生理性积液等等。区别在于，肿瘤性积液多较干净，积液中基本看不到光点回声；炎症性积液不十分干净，常可见程度不等的光点、光带、光团回声；输卵管妊娠破裂所致的积液是血性积液，积液中更不干净，常可见较多的不规则混合性团块及密集的低回声光点回声，当冲击积液区时可见光点呈“云雾状漂浮”，当停止冲击时光点又恢复静止状态，这些密集的光点是由红细胞的背向散射信号所产生的，这种红细胞的背向散射信号对盆腔积血的诊断极具特异性[17]，据此可与炎症、结核、肿瘤、生理性积液等进行鉴别。
4 宫内真假孕囊的鉴别
“假孕囊”是由于输卵管妊娠时子宫蜕膜反应伴少量出血或宫腔内出血积存所致，有时易被误诊为真孕囊。两者的区别在于：“假孕囊”位于宫腔正中，两侧对称，周围是子宫内膜，形态可沿宫腔形态呈 “单环状”，张力差，且不会随妊娠时间增加而增大。CDFI检查在“假孕囊”的周边见高阻力血流信号；真孕囊位于一侧内膜下，呈不对称非正圆形，张力大，囊壁较粗、较厚，回声较强，呈“双环征”，且随孕周的增加而增大，囊内可出现卵黄囊、胎芽及胎心搏动。CDFI检查在真孕囊的周边见低阻力的滋养层周围血流信号显示[8，18]。
综上所述，输卵管妊娠的超声图像表现有一定的特征性，但有些图像缺乏特异性，因此，在检查的过程中，切忌单凭声像图作出诊断，应结合患者的病史、体征及其它检查资料进行综合的分析、判断，必要时动态观察，这样才能避免漏误诊，提高诊断的准确率[19-20]。
参考文献
[1] 刘荷一，刘明瑜，刘姝燕.输卵管妊娠声像图与异位部位相关的研究[J].中国超声医学杂志，2006，22（5）：390-391.
[2] 马黛群，叶敏.经阴道超声对早期异位妊娠的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2009，11（11）：785-786.
[3] 张劲元，严君，何琼.输卵管妊娠的超声分析[J]. 临床超声医学杂志，2009，11（12）：845-847 [4] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2004：97.
[5] 李凤华.超声检查在异位妊娠诊断中的价值[J]. 临床超声医学杂志，2006，8（6）：369-370.
[6] 何迪輝，龚文贵，金文静，等.异位妊娠的超声诊断[J].临床超声医学杂志，2007，9（11）：699-700.
[7] 应涛.经阴道超声检查异位妊娠早期诊断中的价值[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（4）：236-237.
[8] 申启玲，邓波，李卉群，等.经阴道超声对早期异位妊娠的诊断价值[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（6）：365-366.
[9] 侯新燕，矫健，刘元周，等.彩超半环状血流信号对早期异位妊娠的诊断意义[J].中国超声医学杂志，2006，22（10）：780-782.
[10] 韩向丽.超声在早期异位妊娠诊断中临床意义的探讨[J].临床超声医学杂志，2006，8（10）：623-624.
[11] 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004：522.
[12] 冉素真.经阴道超声与经腹部超声诊断异位妊娠的比较[J].临床超声医学杂志，2008，10（12）：811-812.
[13] 卓娅，王小云，鲁静，等.妇科急腹症的超声鉴别诊断与分析[J]. 临床超声医学杂志，2008，10（10）：707-708.
[14] 高丽萍.经阴道超声检查在异位妊娠诊断中的价值[J].临床超声医学杂志，2007，9（4）：242-243.
[15] 黄世梅，胡争青，肖帆，等.经阴道超声对胎囊型输卵管妊娠早期诊断及保守治疗的价值[J]. 临床超声医学杂志，2008，10（11）：774-775.
[16] 冯蕾，张晶，蒋雪，等.不典型异位妊娠的声像图分析[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（5）：291-294.
[17] 王志耘，何秀波.盆腔积血超声影像特点在诊断异位妊娠中价值[J].临床超声医学杂志，2006，8（4）：255-256.
[18] 胡于凤，唐新良.彩色多普勒超声对未破裂型宫外孕的诊断价值[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（2）：97-99.
[19] 叶瑜，黄珩.41例异位妊娠声像图分析及超声诊断价值探讨[J]. 临床超声医学杂志，2006，9（7）：163-165.
[20] 许安丽. 经阴道超声诊断宫外孕的价值[J].临床超声医学杂志，2006，8（4）：229-230.
（收稿日期：2012-05-21）（本文编辑：车艳）
输卵管妊娠是一种可危及患者生命的妇科急腹症，临床能否及时诊断和处理，直接关系到患者的生命安危和预后[1]。超声是临床诊断输卵管妊娠最有价值的检查方法[2-3]。现将输卵管妊娠超声诊断和鉴别诊断综述如下。
1 输卵管妊娠的超声图像表现
输卵管妊娠在不同阶段有不同的声像图表现[4-5]，一般可见一下几种类型[6-10]。（1）胎囊型：多见于输卵管妊娠尚未破裂时。超声检查可在附件区见一强回声环围绕着无回声的圆形或椭圆形胎囊样结构，有时可在无回声区内见胎芽及胎心搏动。CDFI表现为在胎囊的周边可探及较丰富的半环状或环状血流信号。脉冲多普勒表现为高速低阻型滋养层周围血流。由于胎囊尚未破裂，一般在盆腔未见液性暗区。（2）包块型：当输卵管妊娠流产或流破裂后，胎囊和血液流出，超声检查时除了在盆腔或腹腔见液性暗区外，在子宫旁、附件区还可发现包块。包块的声像图表现按超声检查时妊娠处于各个不同的阶段而异。流产型及破裂型宫外孕，附件区可探及大小及形态不规则、边界不清的混合性包块，内部回声不均匀，见中等强度回声区或低回声区，有时可见变形的孕囊，其壁较厚，回声稍强，囊内多数无胚胎及心管搏动。CDFI显示包块中或边缘显示条状、棒状或簇状局灶性较丰富的连续性低阻血流信号。陈旧性宫外孕，因出血时间较长，血肿机化，液体吸收，血肿外形成一结缔组织的假包膜，此时包块常表现为实质性强回声。（3）盆腔积液型：多见于输卵管妊娠破裂大量出血，主要声像表现为腹盆腔大量积液，积液中可见絮状的弱光点回声。子宫及肠管漂浮于积液中，盆腔可见混合性包块或无包块。
输卵管妊娠时，子宫受内分泌的影响常轻度增大，内膜增厚，部分患者在宫腔内因积血或积液等原因还可见液性暗区似“孕囊”，称“假孕囊”[11]。
2 输卵管妊娠的超声诊断
胎囊样结构是输卵管妊娠典型的超声图像表现，如能在胎囊内见胎芽、胎心，即可确诊输卵管妊娠。当输卵管妊娠流产或破裂后，依据盆腔混合性包块、积液等超声图像表现，再结合临床症状体征如突发的下腹疼痛、停经史、阴道不规则流血、血或尿hCG阳性等，绝大多数也都能作出准确诊断[12]，文献报道输卵管妊娠超声诊断准确率可达95%以上[13-14]。
3 鉴别诊断
由于输卵管妊娠在不同阶段有不同的声像图表现，其超声图像表现不但复杂多样，而且有些声像表现与其它疾病互有交叉重叠，误诊时有发生[3，13]。因此，鉴别诊断非常重要。一般从以下几个方面进行鉴别。
3.1 胎囊型輸卵管妊娠与卵巢内小囊泡的鉴别 卵巢内的小囊泡如卵泡、黄体，其声像图表现为小圆形的液性暗区，有时与胎囊型的输卵管妊娠极为相似。两者的主要鉴别点在于，前者的无回声区囊壁纤细，周边可见卵巢组织回声，囊肿周边少见半环状血流，血流频谱为低速高阻；而后者无回声区囊壁较粗、较厚，回声较强，周边无卵巢组织的回声，胎囊周边多见半环状或环状血流信号显示，血流频谱为高速低阻型滋养层周围血流频谱[2，12，15]。
3.2 包块型的输卵管妊娠与其它疾病所致的盆腔包块鉴别 盆腔炎、卵巢肿瘤等也可见盆腔包块，其声像图表现有时与包块型的输卵管妊娠十分相似。其主要鉴别点为：输卵管妊娠包块以边界不清、不规则、无包膜、无占位效应，内以囊实杂乱回声为主要特征，包块的一侧常能看到较完整的卵巢结构回声，在包块的部位可见较丰富的环状彩色血流信号及高速低阻滋养层周围血流频谱；盆腔炎性包块以边界相对较清，以混合性回声为主，液性部分透声差，内见程度不一的光点回声；卵巢肿瘤一般边界较清，以实质性回声为主，有明显的占位效应[16]。
3.3 盆腔积液的鉴别 盆腔积液在妇科疾病中极为普遍，除了输卵管妊娠外，还有炎症、结核、肿瘤、生理性积液等等。区别在于，肿瘤性积液多较干净，积液中基本看不到光点回声；炎症性积液不十分干净，常可见程度不等的光点、光带、光团回声；输卵管妊娠破裂所致的积液是血性积液，积液中更不干净，常可见较多的不规则混合性团块及密集的低回声光点回声，当冲击积液区时可见光点呈“云雾状漂浮”，当停止冲击时光点又恢复静止状态，这些密集的光点是由红细胞的背向散射信号所产生的，这种红细胞的背向散射信号对盆腔积血的诊断极具特异性[17]，据此可与炎症、结核、肿瘤、生理性积液等进行鉴别。
4 宫内真假孕囊的鉴别
“假孕囊”是由于输卵管妊娠时子宫蜕膜反应伴少量出血或宫腔内出血积存所致，有时易被误诊为真孕囊。两者的区别在于：“假孕囊”位于宫腔正中，两侧对称，周围是子宫内膜，形态可沿宫腔形态呈 “单环状”，张力差，且不会随妊娠时间增加而增大。CDFI检查在“假孕囊”的周边见高阻力血流信号；真孕囊位于一侧内膜下，呈不对称非正圆形，张力大，囊壁较粗、较厚，回声较强，呈“双环征”，且随孕周的增加而增大，囊内可出现卵黄囊、胎芽及胎心搏动。CDFI检查在真孕囊的周边见低阻力的滋养层周围血流信号显示[8，18]。
综上所述，输卵管妊娠的超声图像表现有一定的特征性，但有些图像缺乏特异性，因此，在检查的过程中，切忌单凭声像图作出诊断，应结合患者的病史、体征及其它检查资料进行综合的分析、判断，必要时动态观察，这样才能避免漏误诊，提高诊断的准确率[19-20]。
参考文献
[1] 刘荷一，刘明瑜，刘姝燕.输卵管妊娠声像图与异位部位相关的研究[J].中国超声医学杂志，2006，22（5）：390-391.
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[8] 申启玲，邓波，李卉群，等.经阴道超声对早期异位妊娠的诊断价值[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（6）：365-366.
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[11] 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2004：522.
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[14] 高丽萍.经阴道超声检查在异位妊娠诊断中的价值[J].临床超声医学杂志，2007，9（4）：242-243.
[15] 黄世梅，胡争青，肖帆，等.经阴道超声对胎囊型输卵管妊娠早期诊断及保守治疗的价值[J]. 临床超声医学杂志，2008，10（11）：774-775.
[16] 冯蕾，张晶，蒋雪，等.不典型异位妊娠的声像图分析[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（5）：291-294.
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[20] 许安丽. 经阴道超声诊断宫外孕的价值[J].临床超声医学杂志，2006，8（4）：229-230.
（收稿日期：2012-05-21）（本文编辑：车艳）