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摘 要 目的：明确慢性肺源性心脏病（肺心病）并发脑梗死患者的病情特点和防治方法。方法：对800例住院老年慢阻肺病人进行回顾性分析，其中住院期间并发急性脑梗死40例，分别就其年龄、肺心病病程年限、血糖血脂、高血压状况及心房颤动和心功能不全等六项指标进行比较分析。结果：心房颤动、糖尿病、高血压、心功能不全、高龄和肺心病年限均对于脑梗死并发出现有较大影响。结论：在肺心病治疗中应注意患者基础病的治疗，以便更好地预防急性脑梗死。
关键词 慢性肺心病 脑梗死 临床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.013
对我院1998～2008年收治的800例肺心病患者进行病例检索和回顾性分析，发现住院期间出现脑梗死病者40例，并就其并发原因作一些粗浅探讨。
资料与方法
一般情况：40例住院期间出现急性脑梗死并发症的病人，其肺心病的诊断治疗符合1980年全国第三次肺心病会议修订的诊断标准。其中男性病人28例（70%），女性病人12例（30%），平均年龄为73岁，较未出现脑梗死的病人平均年龄高3.5岁；在肺心病急性发作期出现脑梗死34例（85%），在缓解期的有6例（15%）；其中基础疾病为：慢性阻塞性肺病30例（75%），支气管哮喘5例（12.5%），支气管扩张3例（7.5%），矽肺2例（5%）；该40例慢阻肺病史均在10年以上，其中有心房颤动者24例（60%），有高血压心功能不全者18例（45%）,有糖尿病症者14例（35%），高脂血症7例（17.5%）。
临床资料：40例病人中，咳嗽、咳痰、发热者36例（90%），呼吸困难者30例（75%）,呼吸衰竭12例（30%），胸闷心悸24例（60%），右心衰竭10例（25%）。神经系统表现有：头昏头痛28例（70%），反应迟钝、表情淡漠6例（65%），嗜睡2例（5%），失语2例（5%），肢体不同程度瘫痪18例（45%），精神症状2例（5%），昏迷4例（10%），抽搐2例（5%）。
影像及实验检查：头颅CT示：脑梗死病灶分布以基底节区最多见20例（50%），其次位于脑叶12例（25%），丘脑2例（5%），小脑2例（5%），多发性脑梗死4例（10%）。实验室检查以血糖、血脂为主要统计对象，有糖尿病者14例（35%），有高脂血症者7例（17.5%）。
治疗与转归：给予常规抗炎、解痉平喘、补液纠酸治疗外，注重心衰、心律失常、水电解质平衡紊乱的纠治，减轻脑水肿、抗血小板聚集等治疗，并加强危重护理，调整病人血糖，注意合理营养物质补充。
结 果
临床治愈22例（55%），好转12例（30%），死亡6例（15%）。死亡病人均为大面积脑梗死，且有糖尿病及心功能不全、呼吸功能不全者。
讨 论
发病机制：①脑梗死是在脑小动脉硬化的基础上发展起来的，老年人在有慢性阻塞性肺病时，由于气道阻塞造成长期缺氧，从而刺激骨髓代偿性红细胞增多，是血液黏度增高原因之一。肺动脉高压，体循环瘀血，导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，致使血浆中的水分向血管外渗透，是形成血浆黏度增高的另一因素。②老年人易患高血压、脑动脉硬化、糖尿病、心房颤动等疾病，而这些因素是脑梗死发作的危险因素。③肺心病人急性期抗凝血酶及抗纤溶系统功能下降，可触发脑梗死。④慢性肺心病急性期多有感染、细菌毒素及缺血缺氧、酸中毒损伤血管内皮细胞，合成和释放内质素增加，使脑血管痉挛。⑤慢性肺心病发作期间由于进食少、发热、利尿剂的应用导致有效循环血量不足及脑血流减少，极易导致脑梗死发作。⑥慢阻肺并发肺心病、心功能不全、呼吸困难难以下床活动，以致长期卧床，血流放慢，再加重微循环障碍，有助于血栓形成。
临床诊治体会：①肺心病伴发急性脑梗死，往往发生在肺心病急性发作期，病情较重，常常缺氧和二氧化碳潴留明显，且发热、出汗、进食少或者利尿剂使用不当等诸多因素易为出现脑梗死，应注意补液，纠正酸中毒及适当利尿剂。②临床症状都不典型，原本年老体弱，患者多不愿活动，体检时肢体运动配合较差，医生应耐心细致地做好体格检查工作，以免忽略临床体征。③神志淡漠、精神差可被误诊为肺性脑病和（或）电解质紊乱，可致医生延误对脑梗死诊断的思考。④治疗中除注意对慢阻肺的处理外，尤其要注意有其他基础疾病的病人并发脑梗死的预防性治疗，像心房颤动、糖尿病、高血压、心衰患者尽可能早用抗凝抗血小板聚集药物。
脑梗死的预防建议：有学者把高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖与超重、代谢综合征作为脑梗死的一级预防对象，在老年阶段且患有慢阻肺的情况下，这些预防对象显得尤其重要。医务人员更要仔细认真地进行体格检查。如患者出现表情淡漠、口齿出现含糊不清、肢体活动倦怠甚至抽搐、意识障碍时，除考虑肺性脑病和酸碱平衡紊乱，还应高度警觉存在脑梗死急性发作的可能。及时进行脑部CT、MII检查，以便明确诊断；及时使用保护脑组织的药物，降低颅内压，维持大器官功能十分重要。在病情允许的情况下，应先使用抗血小板聚集药物，如阿司匹灵肠溶片或者双密达莫片，必要时可使用小剂量肝素治疗，及时纠正水电解质酸碱平衡紊乱，尽量避免长期卧床，争取室外活动，积极做好肺功能锻炼，以上医疗活动均有利于患者早日康复，减少脑栓塞发生的几率。
参考文献
1 林闽加,白建文,茅惠民.慢性阻塞性肺病与脑血栓形成关系的探究［J］.临床急诊杂志,2008,3（9）:154-156.
2 代艳伟.六例老年慢性肺心病合并脑梗死临床分析［J］.医学论坛杂志,2004,25（12）:51.
3 王丽萍,朱红梅.脑梗死复发的相关因素分析［J］.实用诊断与治疗杂志,2005,19（1）:58.
4 吴恩惠,主编.头颅CT诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,1992:107.
5 夏斌,赵忠新.急性脑梗死并发症及应对措施［J］.中国实用内科杂志,2009,29（11）:988-991.
6 邬英全,邬巍,张力.急性脑梗死的一级与二级预防［J］.中国实用内科杂志,2009,29（11）:980-982.
关键词 慢性肺心病 脑梗死 临床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.013
对我院1998～2008年收治的800例肺心病患者进行病例检索和回顾性分析，发现住院期间出现脑梗死病者40例，并就其并发原因作一些粗浅探讨。
资料与方法
一般情况：40例住院期间出现急性脑梗死并发症的病人，其肺心病的诊断治疗符合1980年全国第三次肺心病会议修订的诊断标准。其中男性病人28例（70%），女性病人12例（30%），平均年龄为73岁，较未出现脑梗死的病人平均年龄高3.5岁；在肺心病急性发作期出现脑梗死34例（85%），在缓解期的有6例（15%）；其中基础疾病为：慢性阻塞性肺病30例（75%），支气管哮喘5例（12.5%），支气管扩张3例（7.5%），矽肺2例（5%）；该40例慢阻肺病史均在10年以上，其中有心房颤动者24例（60%），有高血压心功能不全者18例（45%）,有糖尿病症者14例（35%），高脂血症7例（17.5%）。
临床资料：40例病人中，咳嗽、咳痰、发热者36例（90%），呼吸困难者30例（75%）,呼吸衰竭12例（30%），胸闷心悸24例（60%），右心衰竭10例（25%）。神经系统表现有：头昏头痛28例（70%），反应迟钝、表情淡漠6例（65%），嗜睡2例（5%），失语2例（5%），肢体不同程度瘫痪18例（45%），精神症状2例（5%），昏迷4例（10%），抽搐2例（5%）。
影像及实验检查：头颅CT示：脑梗死病灶分布以基底节区最多见20例（50%），其次位于脑叶12例（25%），丘脑2例（5%），小脑2例（5%），多发性脑梗死4例（10%）。实验室检查以血糖、血脂为主要统计对象，有糖尿病者14例（35%），有高脂血症者7例（17.5%）。
治疗与转归：给予常规抗炎、解痉平喘、补液纠酸治疗外，注重心衰、心律失常、水电解质平衡紊乱的纠治，减轻脑水肿、抗血小板聚集等治疗，并加强危重护理，调整病人血糖，注意合理营养物质补充。
结 果
临床治愈22例（55%），好转12例（30%），死亡6例（15%）。死亡病人均为大面积脑梗死，且有糖尿病及心功能不全、呼吸功能不全者。
讨 论
发病机制：①脑梗死是在脑小动脉硬化的基础上发展起来的，老年人在有慢性阻塞性肺病时，由于气道阻塞造成长期缺氧，从而刺激骨髓代偿性红细胞增多，是血液黏度增高原因之一。肺动脉高压，体循环瘀血，导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，致使血浆中的水分向血管外渗透，是形成血浆黏度增高的另一因素。②老年人易患高血压、脑动脉硬化、糖尿病、心房颤动等疾病，而这些因素是脑梗死发作的危险因素。③肺心病人急性期抗凝血酶及抗纤溶系统功能下降，可触发脑梗死。④慢性肺心病急性期多有感染、细菌毒素及缺血缺氧、酸中毒损伤血管内皮细胞，合成和释放内质素增加，使脑血管痉挛。⑤慢性肺心病发作期间由于进食少、发热、利尿剂的应用导致有效循环血量不足及脑血流减少，极易导致脑梗死发作。⑥慢阻肺并发肺心病、心功能不全、呼吸困难难以下床活动，以致长期卧床，血流放慢，再加重微循环障碍，有助于血栓形成。
临床诊治体会：①肺心病伴发急性脑梗死，往往发生在肺心病急性发作期，病情较重，常常缺氧和二氧化碳潴留明显，且发热、出汗、进食少或者利尿剂使用不当等诸多因素易为出现脑梗死，应注意补液，纠正酸中毒及适当利尿剂。②临床症状都不典型，原本年老体弱，患者多不愿活动，体检时肢体运动配合较差，医生应耐心细致地做好体格检查工作，以免忽略临床体征。③神志淡漠、精神差可被误诊为肺性脑病和（或）电解质紊乱，可致医生延误对脑梗死诊断的思考。④治疗中除注意对慢阻肺的处理外，尤其要注意有其他基础疾病的病人并发脑梗死的预防性治疗，像心房颤动、糖尿病、高血压、心衰患者尽可能早用抗凝抗血小板聚集药物。
脑梗死的预防建议：有学者把高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖与超重、代谢综合征作为脑梗死的一级预防对象，在老年阶段且患有慢阻肺的情况下，这些预防对象显得尤其重要。医务人员更要仔细认真地进行体格检查。如患者出现表情淡漠、口齿出现含糊不清、肢体活动倦怠甚至抽搐、意识障碍时，除考虑肺性脑病和酸碱平衡紊乱，还应高度警觉存在脑梗死急性发作的可能。及时进行脑部CT、MII检查，以便明确诊断；及时使用保护脑组织的药物，降低颅内压，维持大器官功能十分重要。在病情允许的情况下，应先使用抗血小板聚集药物，如阿司匹灵肠溶片或者双密达莫片，必要时可使用小剂量肝素治疗，及时纠正水电解质酸碱平衡紊乱，尽量避免长期卧床，争取室外活动，积极做好肺功能锻炼，以上医疗活动均有利于患者早日康复，减少脑栓塞发生的几率。
参考文献
1 林闽加,白建文,茅惠民.慢性阻塞性肺病与脑血栓形成关系的探究［J］.临床急诊杂志,2008,3（9）:154-156.
2 代艳伟.六例老年慢性肺心病合并脑梗死临床分析［J］.医学论坛杂志,2004,25（12）:51.
3 王丽萍,朱红梅.脑梗死复发的相关因素分析［J］.实用诊断与治疗杂志,2005,19（1）:58.
4 吴恩惠,主编.头颅CT诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,1992:107.
5 夏斌,赵忠新.急性脑梗死并发症及应对措施［J］.中国实用内科杂志,2009,29（11）:988-991.
6 邬英全,邬巍,张力.急性脑梗死的一级与二级预防［J］.中国实用内科杂志,2009,29（11）:980-982.