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黄褐斑是一种后天性的色素沉着性皮肤病，表现为面部对称分布的不规则的浅棕色和深棕色斑点或斑块，主要分布于前额、颊部和颏部。黄褐斑多见于Fitzpatrick III～IV型者，在亚洲人群中，黄褐斑可累及40%的女性，20%的男性[1-2]。引起黄褐斑的诱因很多，包括遗传因素，日晒，妊娠，内分泌因素，甲状腺疾病，口服避孕药，激素替代疗法，光敏性药物，抗惊厥药，化妆品等[3-8]。虽然多数患者无明显的自觉症状，但却造成了极大的心理和精神负担，严重影响了患者的生活质量。2013年1月-2015年1月，我院采用强脉冲光结合LED红光治疗黄褐斑患者，取得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组35例均为郑州东方整形美容医院就诊者，所有患者均符合黄褐斑的诊断标准。排除标准：①近6个月内服影响内分泌的药物者，伴绝经及妊娠期女性；②糖尿病、肝肾功能不全者；③自身免疫性疾病1个月内进行过治疗者。治疗组：35例，其中女性30例，男性5例，年龄18～55岁，平均为43.5岁，Fitzpatrick分型 III～IV型；有日晒，皮肤受损史；病程1～10年，平均3.5年，采用IPL联合红光治疗；对照组：20例，其中女性32例，男性3例。年龄18～35岁，平均为42岁，有日晒、皮肤受损史，进行单纯保守治疗，口服氨甲环酸片（妥塞敏）及外用25%左旋VitC溶液。两组均有部分患者进行过1～2年的非正式治疗，效果不佳，或有加重表现。两组在年龄、病程、病情等方面比较，无显著性差异，具有可比性，且均取得患者知情同意。
2 治疗方法
2.1治疗设备
采用以色列飞顿公司Alma lasers Lovely II IPL强脉冲光治疗仪，波长570nm，能量密度为9～13J/cm2，脉宽为12ms或15ms；重庆德马光电LED，波长630nm，治疗时间20min。根据患者面部治疗反应及时调整后续治疗能量。
2.2治疗方法
治疗组：治疗前以温水洁面，激光科标准摄像环境照相，便于术后对比疗效。用4℃冷凝胶涂于治疗部位，厚2～3mm，根据患者皮肤测试结果选择治疗参数，波长570nm，能量密度为9～13J/cm2，脉宽为12ms或15ms，发射强脉冲光前治疗头贴紧治疗部位，稍有力度，增加穿透深度，治疗时光斑连续发射，光斑可有1/10重叠。治疗时先从耳根做起，再向四周延伸治疗。病变部位以皮肤轻微潮红为度。全面部治疗结束后，洁面、贴敷胶原蛋白修复面膜20min，同时用专用冰袋冰敷20min。若患者局部皮肤潮红或有烧灼感，则冷敷时间可适当延长。无明显感觉后照射LED红光20min，照射距离15～20cm，功率150mv/cm2，治疗温度不超过40℃，选择连续模式。治疗期间嘱患者注意防晒，治疗结束后4周内严格使用防晒霜（SPF≥50），禁止使用非医用术后护肤产品，使用表皮生长因子、左旋VitC（避光），口服氨甲环酸片0.25g，2次/日，忌食辛辣刺激性食物，3～7天禁止热水洗浴，保持心情愉悦，正常作息，避免熬夜。IPL治疗4次，每次间隔1个月，红光治疗8次，每次间隔15天。
对照组：洁面后照相，禁止使用非医用术后护肤产品，使用表皮生长因子，左旋VitC（避光），口服氨甲环酸片0.25g，2次/日，保持心情愉悦，正常作息，避免熬夜。
两组患者均在治疗后4个月评价疗效，并随访6个月观察两组的复发情况。
2.3疗效判定标准[9]
治愈：肉眼视色素斑面积减退>90%，颜色基本消失；显效：肉眼视色素斑面积减退>60%，颜色明显减淡；好转：色斑面积减退>30%，颜色变淡；无效：色斑面积消退<30%，颜色变化不明显。
2.4统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1治疗结果
治疗组：治愈7例，显效16例，好转8例，无效4例，总有效率88.57%；对照组：治愈0例，显效4例，好转10例，无效21例，总有效率40.00%。典型病例照片见图1～2。
3.2不良反应
治疗组有部分患者治疗后有轻微灼热感，出现皮肤潮红，冰敷20min后缓解；有3例15天后出现皮损部位色素加深现象，3个月后逐渐消失；2例出现治疗后皮肤发暗，嘱停用原生活化妆品，给予红光调整治疗参数后逐渐恢复；1例IPL治疗后出现皮肤过敏现象，给予红光加左旋VitC导入治疗，每3天1次，连续治疗6～8次后逐渐恢复；1例治疗3次后自觉无变化停止治疗。
4 讨论
黄褐斑是一种发生于颜面部的色素代谢障碍性皮肤病。由于现代生活压力的增加以及各种环境因素的改变，黄褐斑的发病率呈逐年上升趋势[11]。本病的发病机制尚未完全明确，可能与遗传、药物、紫外线辐射、内分泌、局部微生态、氧自由基等因素有关[12-13]，这些因素可以引起黑色素的生成与增殖，最终出现本病。本文选择患者时排除内在病因，主要针对日照及环境、药物等引起皮肤受损而导致的黄褐斑人群进行IPL联合红光治疗。治疗后皮损显著改善，患者较满意。
IPL是进行非剥脱性皮肤美容的一项新技术[10]，IPL穿透皮肤被组织中的色素颗粒优先吸收，由光能转化为热能，使色素颗粒破坏分解，部分表皮剥脱，部分由吞噬细胞转运排出体外，皮损处色斑颜色减淡或恢复正常[14]。基于黄褐斑皮肤屏障功能受损，在选择能量时采用低能量、长脉宽，利用光调作用使受损部位皮肤修复和代谢能力增强，同时又不引起新的光损伤。所以选择IPL治疗外源性黄褐斑，长脉宽、低能量是关键，治疗终点以皮肤微潮红，色斑微或无加重为佳。笔者观察褐色及深褐色斑LPL治疗效果较佳，黄色、淡黄色及黄褐色IPL治疗效果相对较差，考虑和皮肤损伤深度及黄褐斑所在皮肤层次有关。 LED红光利用冷光源的光调作用，修复皮肤敏感、消炎，增加皮肤的色素代谢功能，修复皮肤屏障。使用LED能量和温度的控制很重要，温度不宜超过40℃，35℃～37℃最佳，功率要足够强，功率过低修复能力不够。在治疗时有患者出现皮肤反黑现象，经问诊患者多自述在化妆品使用后症状明显，考虑可能和化妆品使用不当导致皮肤敏感度增加、炎症加重有关。停用原化妆品后，继续使用红光治疗6～8次，反黑现象逐渐消失。少部分患者在调整治疗高度后逐渐好转，考虑可能和炎性皮肤光吸收度有关。如皮肤有明显受损红肿现象，应拉高治疗距离，如炎性症状不明显可控制在10～15cm，另以患者无明显热感为度。单次治疗时间控制在20min内，可3～7天治疗1次。治疗时，1例患者出现皮肤过敏，考虑和皮肤受损较重，不能承受IPL的热刺激有关，进行红光加左旋VitC导入治疗修复后，再次使用IPL效果改善明显。治疗后要求严格进行防晒，正常饮食作息，坚持使用无刺激无剥脱性护肤品，嘱患者口服氨甲环酸片半年左右，未发现有复发现象。
综上，近年来出现黄褐斑年轻化和男性比例增高的现象，考虑和滥用化妆品、环境污染及防护不到位等有很大关系。随着黄褐斑发病人群比例逐渐增大，在不损伤皮肤的同时，如何进一步促进皮肤屏障功能重建，加速原有色素代谢逐渐成为黄褐斑治疗的指导思想。根据患者皮肤情况，采用IPL联合红光治疗效果明确，该两种设备经济易掌握，治疗方便无痛苦，患者经济负担小，可临床推广应用。
[参考文献]
[1]周展超.皮肤美容激光与光子治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：331-333.
[2]Gohh CL，Dlova CN.A retrospective study on the clinical presentation and treatment outcome of melasma in a tertiary dermatological referral Centre in Singapore[J].Singapore Med J，1999，40（7）：1455-1457.
[3]Griffith CN.Topical tretinoin improves melasma.A vehicle controlled clinical trial[J].Br J Dermatol，1993，129（4）：415-421.
[4]Grimes PE.Etiologic and therapeutic considerations[J].Arch，1995，131（12）：24-40.
[5]Sanchez N et al.Melasma：a clinical，light microscopic，ultrastructural，and immun-Ofluorescence study[J].J Am Acad Dermatol，1981，4（6）：698-710.
[6]Mnzaffar F.Physiologic skin changes during pregnancy：a study of 140 cases[J].Int J Dermatol，1998，37（6）：429.
[7]Sivayathorn A.Melasma in Orientals[J].Clin Drug Invest，1995，10（Suppl.2）：24-40.
[8]Johnston GA.Melasma of the arms associated with hormone replacement therapy[J].Br J Dermatol，1998，139（5）：932.
[9]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2004，37（7）：440.
[10]李远红，吴 严，刘 梅，等.新型强脉冲光治疗黄褐斑的临床体会[J].中国美容医学，2008，17（9）：1357-1360.
[11]单霄，王蒙蒙.激光与强脉冲光治疗黄褐斑进展[J]中国美容医学，2014，3（23）：252.
[12]廖烈兰.黄褐斑病因与发病机制研究新进展[J].医学创新研究，2007，4（5）：24-25.
[13]姚斌，张莉莉.皮肤黑色素的形成及美白剂美白机理[J].北京日化，2007，2（2）：18-22.
[14]Wang CC，Hui CY，Sue YM，et al.Intense pulsed light for the treatment of refractory melasma in Asian patients[J].Dermatol Surg，2004，30（9）：1196-1200.
[收稿日期]2014-12-15 [修回日期]2015-02-06
编辑/李阳利
1 临床资料
本组35例均为郑州东方整形美容医院就诊者，所有患者均符合黄褐斑的诊断标准。排除标准：①近6个月内服影响内分泌的药物者，伴绝经及妊娠期女性；②糖尿病、肝肾功能不全者；③自身免疫性疾病1个月内进行过治疗者。治疗组：35例，其中女性30例，男性5例，年龄18～55岁，平均为43.5岁，Fitzpatrick分型 III～IV型；有日晒，皮肤受损史；病程1～10年，平均3.5年，采用IPL联合红光治疗；对照组：20例，其中女性32例，男性3例。年龄18～35岁，平均为42岁，有日晒、皮肤受损史，进行单纯保守治疗，口服氨甲环酸片（妥塞敏）及外用25%左旋VitC溶液。两组均有部分患者进行过1～2年的非正式治疗，效果不佳，或有加重表现。两组在年龄、病程、病情等方面比较，无显著性差异，具有可比性，且均取得患者知情同意。
2 治疗方法
2.1治疗设备
采用以色列飞顿公司Alma lasers Lovely II IPL强脉冲光治疗仪，波长570nm，能量密度为9～13J/cm2，脉宽为12ms或15ms；重庆德马光电LED，波长630nm，治疗时间20min。根据患者面部治疗反应及时调整后续治疗能量。
2.2治疗方法
治疗组：治疗前以温水洁面，激光科标准摄像环境照相，便于术后对比疗效。用4℃冷凝胶涂于治疗部位，厚2～3mm，根据患者皮肤测试结果选择治疗参数，波长570nm，能量密度为9～13J/cm2，脉宽为12ms或15ms，发射强脉冲光前治疗头贴紧治疗部位，稍有力度，增加穿透深度，治疗时光斑连续发射，光斑可有1/10重叠。治疗时先从耳根做起，再向四周延伸治疗。病变部位以皮肤轻微潮红为度。全面部治疗结束后，洁面、贴敷胶原蛋白修复面膜20min，同时用专用冰袋冰敷20min。若患者局部皮肤潮红或有烧灼感，则冷敷时间可适当延长。无明显感觉后照射LED红光20min，照射距离15～20cm，功率150mv/cm2，治疗温度不超过40℃，选择连续模式。治疗期间嘱患者注意防晒，治疗结束后4周内严格使用防晒霜（SPF≥50），禁止使用非医用术后护肤产品，使用表皮生长因子、左旋VitC（避光），口服氨甲环酸片0.25g，2次/日，忌食辛辣刺激性食物，3～7天禁止热水洗浴，保持心情愉悦，正常作息，避免熬夜。IPL治疗4次，每次间隔1个月，红光治疗8次，每次间隔15天。
对照组：洁面后照相，禁止使用非医用术后护肤产品，使用表皮生长因子，左旋VitC（避光），口服氨甲环酸片0.25g，2次/日，保持心情愉悦，正常作息，避免熬夜。
两组患者均在治疗后4个月评价疗效，并随访6个月观察两组的复发情况。
2.3疗效判定标准[9]
治愈：肉眼视色素斑面积减退>90%，颜色基本消失；显效：肉眼视色素斑面积减退>60%，颜色明显减淡；好转：色斑面积减退>30%，颜色变淡；无效：色斑面积消退<30%，颜色变化不明显。
2.4统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1治疗结果
治疗组：治愈7例，显效16例，好转8例，无效4例，总有效率88.57%；对照组：治愈0例，显效4例，好转10例，无效21例，总有效率40.00%。典型病例照片见图1～2。
3.2不良反应
治疗组有部分患者治疗后有轻微灼热感，出现皮肤潮红，冰敷20min后缓解；有3例15天后出现皮损部位色素加深现象，3个月后逐渐消失；2例出现治疗后皮肤发暗，嘱停用原生活化妆品，给予红光调整治疗参数后逐渐恢复；1例IPL治疗后出现皮肤过敏现象，给予红光加左旋VitC导入治疗，每3天1次，连续治疗6～8次后逐渐恢复；1例治疗3次后自觉无变化停止治疗。
4 讨论
黄褐斑是一种发生于颜面部的色素代谢障碍性皮肤病。由于现代生活压力的增加以及各种环境因素的改变，黄褐斑的发病率呈逐年上升趋势[11]。本病的发病机制尚未完全明确，可能与遗传、药物、紫外线辐射、内分泌、局部微生态、氧自由基等因素有关[12-13]，这些因素可以引起黑色素的生成与增殖，最终出现本病。本文选择患者时排除内在病因，主要针对日照及环境、药物等引起皮肤受损而导致的黄褐斑人群进行IPL联合红光治疗。治疗后皮损显著改善，患者较满意。
IPL是进行非剥脱性皮肤美容的一项新技术[10]，IPL穿透皮肤被组织中的色素颗粒优先吸收，由光能转化为热能，使色素颗粒破坏分解，部分表皮剥脱，部分由吞噬细胞转运排出体外，皮损处色斑颜色减淡或恢复正常[14]。基于黄褐斑皮肤屏障功能受损，在选择能量时采用低能量、长脉宽，利用光调作用使受损部位皮肤修复和代谢能力增强，同时又不引起新的光损伤。所以选择IPL治疗外源性黄褐斑，长脉宽、低能量是关键，治疗终点以皮肤微潮红，色斑微或无加重为佳。笔者观察褐色及深褐色斑LPL治疗效果较佳，黄色、淡黄色及黄褐色IPL治疗效果相对较差，考虑和皮肤损伤深度及黄褐斑所在皮肤层次有关。 LED红光利用冷光源的光调作用，修复皮肤敏感、消炎，增加皮肤的色素代谢功能，修复皮肤屏障。使用LED能量和温度的控制很重要，温度不宜超过40℃，35℃～37℃最佳，功率要足够强，功率过低修复能力不够。在治疗时有患者出现皮肤反黑现象，经问诊患者多自述在化妆品使用后症状明显，考虑可能和化妆品使用不当导致皮肤敏感度增加、炎症加重有关。停用原化妆品后，继续使用红光治疗6～8次，反黑现象逐渐消失。少部分患者在调整治疗高度后逐渐好转，考虑可能和炎性皮肤光吸收度有关。如皮肤有明显受损红肿现象，应拉高治疗距离，如炎性症状不明显可控制在10～15cm，另以患者无明显热感为度。单次治疗时间控制在20min内，可3～7天治疗1次。治疗时，1例患者出现皮肤过敏，考虑和皮肤受损较重，不能承受IPL的热刺激有关，进行红光加左旋VitC导入治疗修复后，再次使用IPL效果改善明显。治疗后要求严格进行防晒，正常饮食作息，坚持使用无刺激无剥脱性护肤品，嘱患者口服氨甲环酸片半年左右，未发现有复发现象。
综上，近年来出现黄褐斑年轻化和男性比例增高的现象，考虑和滥用化妆品、环境污染及防护不到位等有很大关系。随着黄褐斑发病人群比例逐渐增大，在不损伤皮肤的同时，如何进一步促进皮肤屏障功能重建，加速原有色素代谢逐渐成为黄褐斑治疗的指导思想。根据患者皮肤情况，采用IPL联合红光治疗效果明确，该两种设备经济易掌握，治疗方便无痛苦，患者经济负担小，可临床推广应用。
[参考文献]
[1]周展超.皮肤美容激光与光子治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：331-333.
[2]Gohh CL，Dlova CN.A retrospective study on the clinical presentation and treatment outcome of melasma in a tertiary dermatological referral Centre in Singapore[J].Singapore Med J，1999，40（7）：1455-1457.
[3]Griffith CN.Topical tretinoin improves melasma.A vehicle controlled clinical trial[J].Br J Dermatol，1993，129（4）：415-421.
[4]Grimes PE.Etiologic and therapeutic considerations[J].Arch，1995，131（12）：24-40.
[5]Sanchez N et al.Melasma：a clinical，light microscopic，ultrastructural，and immun-Ofluorescence study[J].J Am Acad Dermatol，1981，4（6）：698-710.
[6]Mnzaffar F.Physiologic skin changes during pregnancy：a study of 140 cases[J].Int J Dermatol，1998，37（6）：429.
[7]Sivayathorn A.Melasma in Orientals[J].Clin Drug Invest，1995，10（Suppl.2）：24-40.
[8]Johnston GA.Melasma of the arms associated with hormone replacement therapy[J].Br J Dermatol，1998，139（5）：932.
[9]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）[J].中华皮肤科杂志，2004，37（7）：440.
[10]李远红，吴 严，刘 梅，等.新型强脉冲光治疗黄褐斑的临床体会[J].中国美容医学，2008，17（9）：1357-1360.
[11]单霄，王蒙蒙.激光与强脉冲光治疗黄褐斑进展[J]中国美容医学，2014，3（23）：252.
[12]廖烈兰.黄褐斑病因与发病机制研究新进展[J].医学创新研究，2007，4（5）：24-25.
[13]姚斌，张莉莉.皮肤黑色素的形成及美白剂美白机理[J].北京日化，2007，2（2）：18-22.
[14]Wang CC，Hui CY，Sue YM，et al.Intense pulsed light for the treatment of refractory melasma in Asian patients[J].Dermatol Surg，2004，30（9）：1196-1200.
[收稿日期]2014-12-15 [修回日期]2015-02-06
编辑/李阳利