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[摘要]目的：探讨断指再植术的术中护理配合。方法：对27例患者行断指再植手术时，做好充分的各项术前准备工作，术中医护密切配合，严密观察病情变化，保障了手术顺利完成。结果：27例患者45根行断指再植手术，成活32根，成活率约为93.3%。出院后0.5～2年进行随访，外形美观，功能尚可，患者满意。结论：做好术前准备、术中护理保证了手术的顺利进行，同时娴熟规范的的护理操作是手术成功的关键。
[关键词]断指再植； 心理护理； 手术； 护理配合
[中图分类号]R472.3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）23-2020-03
Abstract： Objective To evaluate the intraoperative care of the wounded finger to cooperate. Methods 27 cases of patients with replantation surgery，to make sufficient preoperative preparation， intraoperative care closely， observation patient's condition carefully，to ensure the operation is completed.Results 27 patients 45 root replantation surgery， survival 32，the survival rate is about 93.3%.0.5-2 years follow-up after discharge，beautiful shape，function and patients satisfaction. Conclusion Intraoperative care to ensure the operation smoothly， and adept normative nursing operation technology is the key to successful operation.
Key words：severed finger reunion；psychological care；surgery；nursing cooperation
断指再植是将完全断离的手指在手术显微镜下进行原位再植， 吻合动静脉血管、神经及伸屈指肌腱。由于断指再植手术为精细操作，手术难度较大，过程复杂，时间长，对护理人员的手术配合提出了较高的要求。我院自2010年1月至2013年10月成功进行断指再植手术27例。现将手术护理配合报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性20例，女性7例。缺血时间为2～24h。27例共断手指45根，成活42根，其中全断35根，成活32根，不全断10根，成活10根。
1.2结果：本组患者术后手指成活率约为93.3%，出院后0.5～2年进行随访，外形美观，功能尚可，患者满意。
2 术前准备
2.1 手术间应宽敞明亮，检查照明设备是否性能良好，除一般手术床外，常规备有多功能清创台，手术显微镜。
2.2 器械物品准备：手术器械包两个（一个做清创用，一个做再植手术用），电动骨钻一把，双极电凝一台，电动气压止血带1个，克氏钳一把，1～2mm克氏针，各型号血管缝合线等。
2.2.1显微手术器械操作时要求稳定灵活、张度适合，且器械末端抵在虎口处，增加器械的稳定性。
2.2.2器械的手持柄部形状应利于手指的转动，柄部需选用圆柱形，表面应有液花，增加把持的稳定性。
2.2.3弹簧式把柄的弹力应适中，弹力过大时手部肌肉需用力易造成疲倦，并且操作的精确性受影响；弹力过小则手指无法控制用力大小，组织易脱落。
2.2.4该手术采用精细手术精细操作[1]，开合手术器械时应无弹跳、震动现象，轻微的震动在手术镜下均有很大的影响。避免镊子尖端错口现象，剪刀刀口不平，持针器的锁合齿不全均会在操作时引起震动。器械要求尖端精细，咬合精确度好，且夹持组织不易脱落。
2.2.5器械表面应无强烈反光，以免显微镜下操作时影响视力，所有的显微器械均应定时脱磁以免操作时吸附针，影响操作。
2.2.6 9/0或10/0无损伤线。
2.2.7平头冲洗针头5～51/2号，针头尖端平滑，针芯通畅。
2.3高倍手术显微镜：参加手术的护士必须熟悉性能，掌握使用方法，使用前要检查各部件是否灵活，镜头是否清晰。
2.4特殊药品准备：常规准备低分子右旋醣酐、肝素、普鲁卡因、25%硫酸镁。
3 手术配合
3.1 室温保持25℃左右。显微外科手术对手术间温湿度要求较高，室温22 ℃～25 ℃[2]，湿度55%左右，防止因室温变化造成的血管痉挛，通过空调器、加湿器进行调节[3]。
3.2 断指应放在低温（2℃～4℃）、干燥的地方，严禁用水、活力碘等任何液体浸泡。
3.3 患者取平卧位，因手术时间长，须在患者骶尾骨、背部易受压部位放置软枕、啫喱垫，避免因体位不适的躁动而影响手术配合，影响镜下操作。
3.4 巡回护士建立有效的静脉通道，加强观察输液速度，准确记录输液量，在血管吻合前30min，开始行6%低分子右旋糖酐静脉滴注，以改善微循环，补充血容量，降低血液黏稠度、抗血栓形成和抗凝血的作用，有利于血管吻合。并密切观察患者生命体征，观察尿液量、色、质的变化，如有挤压综合征的等病情发生，积极配合处理合并症。
3.5 在连续臂丛麻醉下清创术，巡回护士协助医生刷洗前臂整个手及创面边缘，去除创面内的异物，再用大量的等渗盐水冲洗，用1%活力碘消毒，铺巾。在肉眼下可行皮肤、肌肉、肌腱和骨的清创，而血管和神经的清创需在显微镜下进行。由于手指血管壁脆弱，不主张使用双氧水，以免导致血管内膜的损伤和水肿。 3.6 骨支架固定，在彻底清创后，洗手护士应及时传递电动骨钻及克氏针，行髓腔内固定，再缝合肌腱。
3.7 吻合血管及抗凝处理：吻合血管前建立清晰的显微视野，巡回护士接好手术显微镜的电源、通电，根据手术区的要求与台面的高低要求调节适当，调节显微镜的视野达到手术者所需要的位置，固定各旋钮，显微镜镜头套上3L一次性显微镜保护套，协助手术者调整显微镜，洗手护士将显微器械与普通器械按手术顺序分别放置在专用的弯盘中，避免混杂。血管吻合时，洗手护士思想高度集中，准确传递器械。用注射器吸取12500国际单位的肝素100mg+0.5%普鲁卡因400ml[4]肝素溶液不断冲洗吻合处的血管腔，保持血管吻合时的清晰度，防止血栓形成；如术中发生血管痉挛，用注射器吸25%硫酸镁点滴吻合口周围；显微针持夹好无损伤带线针，随时擦净显微器械的血迹及异物，以免粘连缝线，防止将血块、缝合线头、组织纤维等附在缝线上，带入血管内或留在吻合处，影响手术的成功率。
3.8 缝合皮肤前后，认真清点显微器械等，以免不慎将微小器械、缝针遗留入伤口，给患者带来痛苦。
3.9 使用止血带以减少肢体出血，并使手术野清晰利于解刮[5]。在手术过程中巡回护士注意止血带使用时间，断指再植使用时间1h，放松1次，每次放松10min左右，做好时间记录。
3.10 显微器械，手术显微镜为精密仪器，使用后认真清洗、消毒、登记、专人保管，显微镜如长时间不用，应半月作一次清洁和开机半小时，并保持清洁。
4 讨论
4.1 患者由于意外伤害在精神和肉体上受到很大创伤，担心肢体残废导致丧失劳动能力，从而悲观失望，表现为恐惧、焦虑情绪，此现象可诱发血管痉挛。针对心理状态要耐心地向患者进行心理疏导，介绍目前吻合血管技术的新进展和手术成功的病例等，重视情绪抚慰和心理护理，尽量减轻患者恐惧和紧张情绪[5]，随时给患者讲解手术进展情况，增强战胜病病的信心，从而更好地配合手术。精细的手术配合科学的护理，临床护理紧密结合心理护理，才能获得最佳治疗效果[7]。
4.2 室温应控制在一定的范围内（25℃），术中注意患者保暖，温度过低会引起血管痉挛，使吻合的血管发生栓塞，导致再植失败。温度过高，则患者不适，且断指再植手术时间长，在建立血运之前，易增加断指的组织变性、坏死，特别在多指再植时，更应避免室温过高。由于污染严重、时间长等，易增加了手术感染机会，清创非常关键[8]，因此严格清创是断肢（指）再植的重要环节，严格执行无菌技术操作，限制手术间人数，避免人员来回走动，尽量减少感染几率。
4.3手术期间，观察补液的速度，保持导尿管的通畅，准确记录出入量，避免患者因膀胱过度充盈发生躁动和不安，影响手术操作。因手术时间长，认真清点术中缝针数，巡回护士及时认真填写手术护理记录单。
断指再植手术具有要求高、难度大、操作精细等特点，一般都需要较长的手术时间才能完成，护理人员术前充分准备手术所需物品，缩短时间是提高手术安全性的关键[9]。断肢再植的成功除了关键的手术操作技术外，手术中的各项护理配合也非常重要[10]。对患者进行安抚和鼓励心理护理，在术中严格无菌操作，与术者和麻醉医生密切配合，有条不紊地将各项工作准备好，保证了手术的顺利进行，同时娴熟规范的的护理操作技术是手术成功的关键。
[参考文献]
[1]李江，孙华昌.精准外科技术在创面整形修复中的应用价值[J].中国美容医学，2014， 23（9）：690.
[2]车文芳.护理常规[M].北京：科学出版社，2008：407.
[3]吕青.现代创伤显微外科护理学[M].北京：人民军医出版社，2001：71.
[4]钱蒨健，周嫣.实用手术室护理学[M].上海：上海科学技术出版社，2005：433.
[5]刘月娟.手术室实用护理手册[M].北京：科学出版社，1991：162.
[6]赵玲.颌面部急诊手术的特点与护理管理对策 [J].中国美容医学，2014，23（13）：1112.
[7]黄惠惠，王 浩，张来健.腭裂 60例患者围手术期护理体会[J].中国美容医学，2014， 23（4）：331.
[8]喜占荣，彭鹏，周朝清.上肢双平面离断合并软组织缺损的断肢（手）再植[J].中华外科显微杂志，2014，3（37）：234.
[9]张敏.非体外循环下冠状动脉搭桥手术配合[J].中国美容医学，2012，21（1）：271.
[10]陈菲，蒋丽娟，陈婷.断肢再植5例术中护理配合[J].中国美容医学，2011， 20（11）：1826.
[收稿日期]2014-10-02 [修回日期]2014-11-28
编辑/贺艳梅
[关键词]断指再植； 心理护理； 手术； 护理配合
[中图分类号]R472.3 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）23-2020-03
Abstract： Objective To evaluate the intraoperative care of the wounded finger to cooperate. Methods 27 cases of patients with replantation surgery，to make sufficient preoperative preparation， intraoperative care closely， observation patient's condition carefully，to ensure the operation is completed.Results 27 patients 45 root replantation surgery， survival 32，the survival rate is about 93.3%.0.5-2 years follow-up after discharge，beautiful shape，function and patients satisfaction. Conclusion Intraoperative care to ensure the operation smoothly， and adept normative nursing operation technology is the key to successful operation.
Key words：severed finger reunion；psychological care；surgery；nursing cooperation
断指再植是将完全断离的手指在手术显微镜下进行原位再植， 吻合动静脉血管、神经及伸屈指肌腱。由于断指再植手术为精细操作，手术难度较大，过程复杂，时间长，对护理人员的手术配合提出了较高的要求。我院自2010年1月至2013年10月成功进行断指再植手术27例。现将手术护理配合报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性20例，女性7例。缺血时间为2～24h。27例共断手指45根，成活42根，其中全断35根，成活32根，不全断10根，成活10根。
1.2结果：本组患者术后手指成活率约为93.3%，出院后0.5～2年进行随访，外形美观，功能尚可，患者满意。
2 术前准备
2.1 手术间应宽敞明亮，检查照明设备是否性能良好，除一般手术床外，常规备有多功能清创台，手术显微镜。
2.2 器械物品准备：手术器械包两个（一个做清创用，一个做再植手术用），电动骨钻一把，双极电凝一台，电动气压止血带1个，克氏钳一把，1～2mm克氏针，各型号血管缝合线等。
2.2.1显微手术器械操作时要求稳定灵活、张度适合，且器械末端抵在虎口处，增加器械的稳定性。
2.2.2器械的手持柄部形状应利于手指的转动，柄部需选用圆柱形，表面应有液花，增加把持的稳定性。
2.2.3弹簧式把柄的弹力应适中，弹力过大时手部肌肉需用力易造成疲倦，并且操作的精确性受影响；弹力过小则手指无法控制用力大小，组织易脱落。
2.2.4该手术采用精细手术精细操作[1]，开合手术器械时应无弹跳、震动现象，轻微的震动在手术镜下均有很大的影响。避免镊子尖端错口现象，剪刀刀口不平，持针器的锁合齿不全均会在操作时引起震动。器械要求尖端精细，咬合精确度好，且夹持组织不易脱落。
2.2.5器械表面应无强烈反光，以免显微镜下操作时影响视力，所有的显微器械均应定时脱磁以免操作时吸附针，影响操作。
2.2.6 9/0或10/0无损伤线。
2.2.7平头冲洗针头5～51/2号，针头尖端平滑，针芯通畅。
2.3高倍手术显微镜：参加手术的护士必须熟悉性能，掌握使用方法，使用前要检查各部件是否灵活，镜头是否清晰。
2.4特殊药品准备：常规准备低分子右旋醣酐、肝素、普鲁卡因、25%硫酸镁。
3 手术配合
3.1 室温保持25℃左右。显微外科手术对手术间温湿度要求较高，室温22 ℃～25 ℃[2]，湿度55%左右，防止因室温变化造成的血管痉挛，通过空调器、加湿器进行调节[3]。
3.2 断指应放在低温（2℃～4℃）、干燥的地方，严禁用水、活力碘等任何液体浸泡。
3.3 患者取平卧位，因手术时间长，须在患者骶尾骨、背部易受压部位放置软枕、啫喱垫，避免因体位不适的躁动而影响手术配合，影响镜下操作。
3.4 巡回护士建立有效的静脉通道，加强观察输液速度，准确记录输液量，在血管吻合前30min，开始行6%低分子右旋糖酐静脉滴注，以改善微循环，补充血容量，降低血液黏稠度、抗血栓形成和抗凝血的作用，有利于血管吻合。并密切观察患者生命体征，观察尿液量、色、质的变化，如有挤压综合征的等病情发生，积极配合处理合并症。
3.5 在连续臂丛麻醉下清创术，巡回护士协助医生刷洗前臂整个手及创面边缘，去除创面内的异物，再用大量的等渗盐水冲洗，用1%活力碘消毒，铺巾。在肉眼下可行皮肤、肌肉、肌腱和骨的清创，而血管和神经的清创需在显微镜下进行。由于手指血管壁脆弱，不主张使用双氧水，以免导致血管内膜的损伤和水肿。 3.6 骨支架固定，在彻底清创后，洗手护士应及时传递电动骨钻及克氏针，行髓腔内固定，再缝合肌腱。
3.7 吻合血管及抗凝处理：吻合血管前建立清晰的显微视野，巡回护士接好手术显微镜的电源、通电，根据手术区的要求与台面的高低要求调节适当，调节显微镜的视野达到手术者所需要的位置，固定各旋钮，显微镜镜头套上3L一次性显微镜保护套，协助手术者调整显微镜，洗手护士将显微器械与普通器械按手术顺序分别放置在专用的弯盘中，避免混杂。血管吻合时，洗手护士思想高度集中，准确传递器械。用注射器吸取12500国际单位的肝素100mg+0.5%普鲁卡因400ml[4]肝素溶液不断冲洗吻合处的血管腔，保持血管吻合时的清晰度，防止血栓形成；如术中发生血管痉挛，用注射器吸25%硫酸镁点滴吻合口周围；显微针持夹好无损伤带线针，随时擦净显微器械的血迹及异物，以免粘连缝线，防止将血块、缝合线头、组织纤维等附在缝线上，带入血管内或留在吻合处，影响手术的成功率。
3.8 缝合皮肤前后，认真清点显微器械等，以免不慎将微小器械、缝针遗留入伤口，给患者带来痛苦。
3.9 使用止血带以减少肢体出血，并使手术野清晰利于解刮[5]。在手术过程中巡回护士注意止血带使用时间，断指再植使用时间1h，放松1次，每次放松10min左右，做好时间记录。
3.10 显微器械，手术显微镜为精密仪器，使用后认真清洗、消毒、登记、专人保管，显微镜如长时间不用，应半月作一次清洁和开机半小时，并保持清洁。
4 讨论
4.1 患者由于意外伤害在精神和肉体上受到很大创伤，担心肢体残废导致丧失劳动能力，从而悲观失望，表现为恐惧、焦虑情绪，此现象可诱发血管痉挛。针对心理状态要耐心地向患者进行心理疏导，介绍目前吻合血管技术的新进展和手术成功的病例等，重视情绪抚慰和心理护理，尽量减轻患者恐惧和紧张情绪[5]，随时给患者讲解手术进展情况，增强战胜病病的信心，从而更好地配合手术。精细的手术配合科学的护理，临床护理紧密结合心理护理，才能获得最佳治疗效果[7]。
4.2 室温应控制在一定的范围内（25℃），术中注意患者保暖，温度过低会引起血管痉挛，使吻合的血管发生栓塞，导致再植失败。温度过高，则患者不适，且断指再植手术时间长，在建立血运之前，易增加断指的组织变性、坏死，特别在多指再植时，更应避免室温过高。由于污染严重、时间长等，易增加了手术感染机会，清创非常关键[8]，因此严格清创是断肢（指）再植的重要环节，严格执行无菌技术操作，限制手术间人数，避免人员来回走动，尽量减少感染几率。
4.3手术期间，观察补液的速度，保持导尿管的通畅，准确记录出入量，避免患者因膀胱过度充盈发生躁动和不安，影响手术操作。因手术时间长，认真清点术中缝针数，巡回护士及时认真填写手术护理记录单。
断指再植手术具有要求高、难度大、操作精细等特点，一般都需要较长的手术时间才能完成，护理人员术前充分准备手术所需物品，缩短时间是提高手术安全性的关键[9]。断肢再植的成功除了关键的手术操作技术外，手术中的各项护理配合也非常重要[10]。对患者进行安抚和鼓励心理护理，在术中严格无菌操作，与术者和麻醉医生密切配合，有条不紊地将各项工作准备好，保证了手术的顺利进行，同时娴熟规范的的护理操作技术是手术成功的关键。
[参考文献]
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[3]吕青.现代创伤显微外科护理学[M].北京：人民军医出版社，2001：71.
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[8]喜占荣，彭鹏，周朝清.上肢双平面离断合并软组织缺损的断肢（手）再植[J].中华外科显微杂志，2014，3（37）：234.
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[10]陈菲，蒋丽娟，陈婷.断肢再植5例术中护理配合[J].中国美容医学，2011， 20（11）：1826.
[收稿日期]2014-10-02 [修回日期]2014-11-28
编辑/贺艳梅