论文部分内容阅读
[关键词]非体外循环冠状动脉旁路移植术；血管麻痹综合征；护理
中图分类号：R54；R4735文献标识码：B文章编号：1009_816X （2013）02_0170_02
doi：103969/jissn1009_816X20130238血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome，VS）是指患者在心脏外科术中或术后早期出现低血 压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛细血管楔压降低，补充 液体后症状无改善或改善不明显，需要大剂量的缩血管药物来维持血流动力学稳定的综合征 ，又称血管扩张性休克。体外循环术后多见，其发病率为04%～80%，死亡率28%～25 0%[1]。非体外循环下术后并发血管麻痹综合征相关护理报道不多见，我院近年 来开展非体外循环下冠状动脉旁路移植手术发生血管麻痹综合征3例，经积极治疗均好转出院，现报道如下。
1临床资料
11病例资料：我院2011年6月至2012年6月非体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者共27例，发生血管麻痹综合征3例。3例患者均为男性，年龄58～72岁，心功能Ⅱ级1例，心功能Ⅲ级2例，3例冠心病均经冠脉造影确诊，左室射血分数LVEF 40%～55%，术前均有口服倍他乐克 及开博通史，伴高血压3例，伴糖尿病的1例。
12结果：3例患者术后无其他并发症出现，经积极治疗均好转出院，出院随访6个月，随访期内无急性心血管事件发生。
2护理
21病情的观察及护理：患者转入监护室后即监测心率、血压，血氧饱和度等。严密监视心电图波形，注意ST段、T波改变了解吻合血管再通情况，观察有无心律失常；每班对比有创血压和无创血压，及时校零保证数据准确；测量CO、CI、PCWP、CVP 1次/小时并记录，出现如下符合血管麻痹综合征血流动力学特征变化和临床表现时[2]。（1）术后 6小时内严重并持续存在的低血压，平均动脉压（MAP）<70mmHg；（2）心动过速，心率>100次/ 分；（3）肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常100%，尿量偏多或正常；（4）体循环血管阻 力降低，外周血管阻力指数<1400dyn·s·CM-5/m2，心输出量正常或升高，心指数 ≥25L/（min·m2）；（5）补液扩容对改善血流动力学作用不明显；（6）大剂量应用缩血 管药物后，但无末梢厥冷、甲床发绀和脉搏细弱等现象，立即提醒医生，及时救治患者。由于个体差异，病因机制未明，血管麻痹综合征很难预测；同时由于认识水平有限，易与低 血容量性休克，低心输出量综合征等混淆，从而导致处理不当，发生严重后果。Swan_Ganz 导管在VS的诊断方面起着重要作用，通过Swan_Ganz漂浮导管可以获取心脏前、后负荷情况 ，如CO、CI、PCWP、CVP等，结合动脉压力监测，可以得出更多的血流动力学指标，为临床 诊 断、治疗、预后评估及科学研究提供依据[3]。笔者科室患者术后常规置入Swan_Ga nz漂浮导管，为及时诊断救治患者提供有力支持。
22血管活性药物应用护理：3例患者均一经诊断，立即给予09%氯化钠注射液50ml+去 甲肾上腺素8mg以0ml/h～5ml/h静脉泵入。3例患者应用去甲肾上腺素后，患者外周血管阻力 逐渐上升。当平均动脉压维持在80mmHg以上后减停去甲肾上腺素，平均用药12小时。去甲 肾上腺素迅速收缩血管提升灌注压，有效纠正血流动力学高排低阻现象，而对心率或肾血管 无显著作用，因此为首选血管收缩药；使用剂量为200～600ng/（kg·min）。肾上腺素与去甲肾上腺素类似，但其加快心率作用明显，为次选。大剂量多巴胺在早期不仅无效，还强烈收缩肾血管损害肾功能，但当在上述药物逐渐减量时，可加用多巴胺8～10μg/（kg·min）逐渐过渡[2]。精氨酸血管加压素和NO阻断剂亚甲蓝在国外已有应用 ，对去甲肾上腺素和去氧肾上腺素耐药的患者可能有较好的治疗效果[4]。大剂量使用去甲肾上腺素，药物浓度大，术后使用中心静脉通路，药物到达心脏的时间短， 起效快，药物中断会破坏循环功能暂时的稳定，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量的变化或极短时间的中断即引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命，故要建立微量泵专用通路，确保畅通无阻，匀速用药维持血流动力学变化。准确计算药物注射完毕时间，药物提前30分钟配置，放入4℃冰箱待用，更换药物时要快，将抽好的去甲肾上腺素用双泵或三通旋转法进行“泵对泵转换”，防止药物中断注射时间过长，同时严密观察患者的生命体征变化。
23出入量管理：由于血管麻痹综合征的特殊病理生理变化，目前不主张补充过量的液体，以避免因输入大量血液、胶体及晶体溶液，导致肺水肿甚至呼吸衰竭，而延长呼吸机使用时间。呼吸衰竭导致多脏器功能衰竭是血管麻痹综合征常见死因，控制输液速度，严格控制出入量，减轻心脏负荷，维持血流动力学稳定。尿量的多少为治疗是否及时，有效的简易指标，本组患者均使用精密集尿器，监护室护士记录每小时出入量，观察尿量、尿色，保持尿量在2mL/（kg·h）以上，发现异常及时汇报医生。
24呼吸道护理：非体外循环术对患者呼吸功能影响较小，一般麻醉清醒后即拔管，带 管时间8～12小时，监护室滞留时间48小时。3例患者气管插管带管时间和监护室滞留时间明显延长，带管时间平均为36小时，监护室滞留时间平均为64小时。患者较长时间应用呼吸机，加强呼吸道管理至关重要，妥善固定气管插管，根据病情及时气管切开。吸痰前解释工作，取得患者的合作，吸痰前后给予纯氧3～5min，并用简易呼吸囊充分膨肺，以提高氧储备，吸痰时负压不宜过大，时间不宜过长（一次吸痰时间不超过15s），吸痰过程中，注意观察分泌物的量、性质，必要时予痰培养，并严密观察有无缺氧症状进行性加重，如有应暂停吸痰，予纯氧吸入。保证呼吸道良好温湿化，防止痰液结痂。严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。3例患者均无肺部并发症发生。 3小结心脏术后血管麻痹综合征病因和发病机制仍不明确，一般观点认为是严重的全身炎性反应的 表现，体外循环是造成全身炎性反应的主要原因。非体外循环手术虽然避免了体外循环的致 炎因素，但手术创伤、失血或输血、低温[5]等都有可能导致全身炎性反应。有研 究表明，术前应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、肝素、钙通道阻滞剂是心脏手术后发 生VS的独立危险因素[4]；郭晓纲等[6]认为术前患者的LVEF<045是冠 状动脉旁路移植术后发生血管麻痹的独立危险因素。本组3例患者左室射血分数LVEF 40%～5 5%，术前均有口服倍他乐克及开博通史，具有发病高危因素。血管麻痹综合征预后凶险，如 果能够早期预测VS的发生、早期应用缩血管药物，可能可以改善血管麻痹综合征的预后，血 浆生化标志物：氮氧化物、腺苷、肽素和MAP下降曲线可能在血管麻痹综合征预测上可能有 重大价值[7]。非体外循环下冠状动脉旁路移植术手术不能完全避免血管麻痹综合征的发生，准确的判断，及时的治疗是决定预后的关键。及时置入Swan_Ganz漂浮导管更能及时诊断，掌握病情变化。及时应用血管活性药物，正确使用微量泵，严格管理出入量，维持血流动力学稳定 是血管麻痹综合征护理的关键。
参考文献
[1]Fischer GW， Levin MA. Vasoplegia During Cardiac Surgery ：Current co ncepts and management[J]. Semin Thoracic Surg，2010，22（2）：140-144.
[2]雷凯波，罗万俊，蒋海诃，等.体外循环后血管麻痹综合征的诊治（附8例报告）[J]. 中国医学工程，2006，14（5）：546-547.
[3]支伟伟，王红兵，张金洲，等.心脏手术后血管麻痹综合征的临床诊治进展[J].中国体外循环杂志，2011，9（3）：190-191.
[4]Levin RL， Degrange MA， Bruno GF， et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery[J]. Ann Thorac Surg ，2004，77：496-499.
[5]许建屏，龙村，齐瑞东，等.低温对兔心脏手术血管麻痹综合征的影响[J].中华医学 杂志，2002，82（2）：127-130.
[6]郭晓纲，程卫平，杨香平，等.非体外循环冠脉搭桥术后血管麻痹综合征[J].中国体 外循环杂志，2006，4（1）：52-54.
[7]陈诗雨，周新民.心脏手术后血管麻痹综合征的研究现状[J].国际心血管病杂志，20 12，39（4）：213-216.
（收稿日期：2012_10_31）
中图分类号：R54；R4735文献标识码：B文章编号：1009_816X （2013）02_0170_02
doi：103969/jissn1009_816X20130238血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome，VS）是指患者在心脏外科术中或术后早期出现低血 压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛细血管楔压降低，补充 液体后症状无改善或改善不明显，需要大剂量的缩血管药物来维持血流动力学稳定的综合征 ，又称血管扩张性休克。体外循环术后多见，其发病率为04%～80%，死亡率28%～25 0%[1]。非体外循环下术后并发血管麻痹综合征相关护理报道不多见，我院近年 来开展非体外循环下冠状动脉旁路移植手术发生血管麻痹综合征3例，经积极治疗均好转出院，现报道如下。
1临床资料
11病例资料：我院2011年6月至2012年6月非体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者共27例，发生血管麻痹综合征3例。3例患者均为男性，年龄58～72岁，心功能Ⅱ级1例，心功能Ⅲ级2例，3例冠心病均经冠脉造影确诊，左室射血分数LVEF 40%～55%，术前均有口服倍他乐克 及开博通史，伴高血压3例，伴糖尿病的1例。
12结果：3例患者术后无其他并发症出现，经积极治疗均好转出院，出院随访6个月，随访期内无急性心血管事件发生。
2护理
21病情的观察及护理：患者转入监护室后即监测心率、血压，血氧饱和度等。严密监视心电图波形，注意ST段、T波改变了解吻合血管再通情况，观察有无心律失常；每班对比有创血压和无创血压，及时校零保证数据准确；测量CO、CI、PCWP、CVP 1次/小时并记录，出现如下符合血管麻痹综合征血流动力学特征变化和临床表现时[2]。（1）术后 6小时内严重并持续存在的低血压，平均动脉压（MAP）<70mmHg；（2）心动过速，心率>100次/ 分；（3）肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常100%，尿量偏多或正常；（4）体循环血管阻 力降低，外周血管阻力指数<1400dyn·s·CM-5/m2，心输出量正常或升高，心指数 ≥25L/（min·m2）；（5）补液扩容对改善血流动力学作用不明显；（6）大剂量应用缩血 管药物后，但无末梢厥冷、甲床发绀和脉搏细弱等现象，立即提醒医生，及时救治患者。由于个体差异，病因机制未明，血管麻痹综合征很难预测；同时由于认识水平有限，易与低 血容量性休克，低心输出量综合征等混淆，从而导致处理不当，发生严重后果。Swan_Ganz 导管在VS的诊断方面起着重要作用，通过Swan_Ganz漂浮导管可以获取心脏前、后负荷情况 ，如CO、CI、PCWP、CVP等，结合动脉压力监测，可以得出更多的血流动力学指标，为临床 诊 断、治疗、预后评估及科学研究提供依据[3]。笔者科室患者术后常规置入Swan_Ga nz漂浮导管，为及时诊断救治患者提供有力支持。
22血管活性药物应用护理：3例患者均一经诊断，立即给予09%氯化钠注射液50ml+去 甲肾上腺素8mg以0ml/h～5ml/h静脉泵入。3例患者应用去甲肾上腺素后，患者外周血管阻力 逐渐上升。当平均动脉压维持在80mmHg以上后减停去甲肾上腺素，平均用药12小时。去甲 肾上腺素迅速收缩血管提升灌注压，有效纠正血流动力学高排低阻现象，而对心率或肾血管 无显著作用，因此为首选血管收缩药；使用剂量为200～600ng/（kg·min）。肾上腺素与去甲肾上腺素类似，但其加快心率作用明显，为次选。大剂量多巴胺在早期不仅无效，还强烈收缩肾血管损害肾功能，但当在上述药物逐渐减量时，可加用多巴胺8～10μg/（kg·min）逐渐过渡[2]。精氨酸血管加压素和NO阻断剂亚甲蓝在国外已有应用 ，对去甲肾上腺素和去氧肾上腺素耐药的患者可能有较好的治疗效果[4]。大剂量使用去甲肾上腺素，药物浓度大，术后使用中心静脉通路，药物到达心脏的时间短， 起效快，药物中断会破坏循环功能暂时的稳定，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量的变化或极短时间的中断即引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命，故要建立微量泵专用通路，确保畅通无阻，匀速用药维持血流动力学变化。准确计算药物注射完毕时间，药物提前30分钟配置，放入4℃冰箱待用，更换药物时要快，将抽好的去甲肾上腺素用双泵或三通旋转法进行“泵对泵转换”，防止药物中断注射时间过长，同时严密观察患者的生命体征变化。
23出入量管理：由于血管麻痹综合征的特殊病理生理变化，目前不主张补充过量的液体，以避免因输入大量血液、胶体及晶体溶液，导致肺水肿甚至呼吸衰竭，而延长呼吸机使用时间。呼吸衰竭导致多脏器功能衰竭是血管麻痹综合征常见死因，控制输液速度，严格控制出入量，减轻心脏负荷，维持血流动力学稳定。尿量的多少为治疗是否及时，有效的简易指标，本组患者均使用精密集尿器，监护室护士记录每小时出入量，观察尿量、尿色，保持尿量在2mL/（kg·h）以上，发现异常及时汇报医生。
24呼吸道护理：非体外循环术对患者呼吸功能影响较小，一般麻醉清醒后即拔管，带 管时间8～12小时，监护室滞留时间48小时。3例患者气管插管带管时间和监护室滞留时间明显延长，带管时间平均为36小时，监护室滞留时间平均为64小时。患者较长时间应用呼吸机，加强呼吸道管理至关重要，妥善固定气管插管，根据病情及时气管切开。吸痰前解释工作，取得患者的合作，吸痰前后给予纯氧3～5min，并用简易呼吸囊充分膨肺，以提高氧储备，吸痰时负压不宜过大，时间不宜过长（一次吸痰时间不超过15s），吸痰过程中，注意观察分泌物的量、性质，必要时予痰培养，并严密观察有无缺氧症状进行性加重，如有应暂停吸痰，予纯氧吸入。保证呼吸道良好温湿化，防止痰液结痂。严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。3例患者均无肺部并发症发生。 3小结心脏术后血管麻痹综合征病因和发病机制仍不明确，一般观点认为是严重的全身炎性反应的 表现，体外循环是造成全身炎性反应的主要原因。非体外循环手术虽然避免了体外循环的致 炎因素，但手术创伤、失血或输血、低温[5]等都有可能导致全身炎性反应。有研 究表明，术前应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、肝素、钙通道阻滞剂是心脏手术后发 生VS的独立危险因素[4]；郭晓纲等[6]认为术前患者的LVEF<045是冠 状动脉旁路移植术后发生血管麻痹的独立危险因素。本组3例患者左室射血分数LVEF 40%～5 5%，术前均有口服倍他乐克及开博通史，具有发病高危因素。血管麻痹综合征预后凶险，如 果能够早期预测VS的发生、早期应用缩血管药物，可能可以改善血管麻痹综合征的预后，血 浆生化标志物：氮氧化物、腺苷、肽素和MAP下降曲线可能在血管麻痹综合征预测上可能有 重大价值[7]。非体外循环下冠状动脉旁路移植术手术不能完全避免血管麻痹综合征的发生，准确的判断，及时的治疗是决定预后的关键。及时置入Swan_Ganz漂浮导管更能及时诊断，掌握病情变化。及时应用血管活性药物，正确使用微量泵，严格管理出入量，维持血流动力学稳定 是血管麻痹综合征护理的关键。
参考文献
[1]Fischer GW， Levin MA. Vasoplegia During Cardiac Surgery ：Current co ncepts and management[J]. Semin Thoracic Surg，2010，22（2）：140-144.
[2]雷凯波，罗万俊，蒋海诃，等.体外循环后血管麻痹综合征的诊治（附8例报告）[J]. 中国医学工程，2006，14（5）：546-547.
[3]支伟伟，王红兵，张金洲，等.心脏手术后血管麻痹综合征的临床诊治进展[J].中国体外循环杂志，2011，9（3）：190-191.
[4]Levin RL， Degrange MA， Bruno GF， et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery[J]. Ann Thorac Surg ，2004，77：496-499.
[5]许建屏，龙村，齐瑞东，等.低温对兔心脏手术血管麻痹综合征的影响[J].中华医学 杂志，2002，82（2）：127-130.
[6]郭晓纲，程卫平，杨香平，等.非体外循环冠脉搭桥术后血管麻痹综合征[J].中国体 外循环杂志，2006，4（1）：52-54.
[7]陈诗雨，周新民.心脏手术后血管麻痹综合征的研究现状[J].国际心血管病杂志，20 12，39（4）：213-216.
（收稿日期：2012_10_31）