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【摘要】 胸痹临床症型很多，辨证用药成为治疗本病的关键，症型间杂者亦多有之，药物的配伍体现了对患者病因病机的高度总结。合理选择药物配伍可起到事半功倍的效果。
【关键词】 胸痹心痛；症候鉴别；药物配伍心得
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.643
文章编号：1004-7484（2014）-04-2320-02
胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者有胸痛，甚至胸痛彻背，背痛彻心的一系列心疼为主要临床表现的病症，其主要病机为“脉络不通”。胸痹临床表现始载于《黄帝内经》。《灵枢。五邪》篇曾经指出：“邪在心则并心痛。“《素问。痹论》在论述广义痹症中明确提出了胸痹的典型症状和发病机制如”心痛者，“脉不通”。“淫气忧思，痹聚在心”“真心痛，手足青至节心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。在汉代张仲景《金匮要略》中正式提出胸痹的名称，并且进行了专门的论述，如该书《心痛短气病篇》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者瓜蒌薤白半夏汤主之”。张介宾说：“心其系有五，上系连肺，肺下系心，心下三系，连肝脾肾”。可见祖国医学中讲的“心系”从机体整体性出发，用以指导临床可以因病因人制宜或一病而分治，或一病而合治。很多胸痹单用活血化瘀而无效或效不显著（尤其是见以病情严重或病程较长时）。采用心肾同治，心胃同治，心肺同治，心肝同治或调理脾胃补益肝肾而获良效。这就是中医调治疾病的特色和优势。胸痹成因多为本虚标实。本虚为心气虚，心阳不振，阴血不足，标实多为淤血，痰浊，寒凝以及因情志不遂所致的肝郁气滞。现就笔者自身临床经验，对胸痹类症鉴别，辨证要点，以及临床用药之心得浅析一下。
1 辨证要点
1.1 心血瘀阻型 以胸部刺痛，固定不移，入夜尤甚，为辨证要点，伴有舌质紫黯，脉沉涩。
1.2 痰浊壅塞型 以胸闷如窒而痛，或痛引肩背为辨证要点，且有气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰浊壅盛，舌苔浊腻，脉滑等症。
1.3 阴寒凝滞 以胸痛彻背，感寒疼痛加剧，遇热缓解为辨证要点，并伴有胸闷气短，心悸甚至喘息不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细等症。
1.4 阳气虚衰型 以胸闷气短甚者胸痛彻背，并伴心悸汗出畏寒肢冷，腰酸乏力面色苍白，唇甲淡白，或青紫等多脏腑阳气虚衰为主要辨证要点，并伴有舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝等症。
1.5 心肾阴虚型 以胸闷切痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝軟为辨证要点，且伴有耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细数或细涩等症。
2 临床用药心得
2.1 活血化瘀类药 胸痹心痛主要病理为”脉络不通“，所以活血化瘀药的使用尤为重要。
2.1.1 桃仁配红花 常以心痛如锥刺，发作频繁为主症，伴有舌质暗，苔白。或有瘀斑，脉沉涩或弦涩者。
2.1.2 延胡索配川芎 常以心痛剧烈且频繁发作者并有臂内痛，或麻木不仁，手足欠温，背部畏寒等。有阴寒凝滞者常与薤白，桂枝，乌头等散寒通阳之品合用效果更佳。
2.1.3 丹参配赤芍 两者皆为凉血活血之品，尤以丹参在李时珍的《本草纲目》中讲到丹参功用时说“丹参活血，通心包络”。这说明古代医家也认识到了心脏外表的血管如络，这些包络阻塞不通就可以发生疼痛，此两者的适用范围广泛，凡有胸痹心痛者皆可用之，既可作为发作期用药，亦可在有心痛病史而短期内疼痛未发时的维持药来使用。
2.1.4 当归配鸡血藤 用于胸痹心痛的血瘀伴有血虚型疼痛时时轻时重，伴心悸气短，夜寐不宁，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细或涩者。
2.1.5 郁金配姜黄 用于心痛甚，痛向两臂内放射，亦可用于真心痛后，左肩至肘部疼痛难忍或痛连胸胁，苔薄白，舌暗或有瘀斑，脉沉弦涩者。
2.2 理气药 气为血之帅，血为气之母。气行则血行，理气药与活血药并用，解郁，活血，通络，止痛效果更强。
2.2.1 枳壳配合欢皮 行气解郁，用于胸闷痛，犹如重物压迫，压榨感，与活血药并用起相须相使之功。
2.2.2 柴胡配川楝子 用于胸痹心痛伴心烦易怒，胸闷不舒，两胁窜痛，与活血药相得益彰。
2.2.3 陈皮配佛手 用于心痛伴脘腹胀满不适或恶心呕吐食欲欠佳等，起到母子同治事半功倍的疗效。
2.3 通阳化痰药的应用
2.3.1 瓜蒌配薤白 用于痰浊壅塞型胸痹，用于心痛彻背遇寒加剧，胸闷憋气，畏寒咳吐痰涎，苔腻，舌暗，脉沉者。
2.3.2 附子配干姜 痰浊伴阴寒凝滞型胸痹，症见心痛反复发作，难以忍受，甚者面舌苍白，自汗出。脘腹不适，呕吐清水痰涎，四末不不温，苔白腻，舌质暗或有瘀斑。附子干姜回阳救逆之功卓著，且可温化痰饮。
2.3.3 乌头配桂枝 用于阴寒凝滞型胸痹心痛，证见心痛彻背，背痛彻心，疼痛向两臂内侧放射，疼痛难忍，四末不温，乏力自汗，舌暗淡或有瘀斑，苔薄白，脉沉弱无力者。严重时患者出现心痛剧烈，大汗出全身潮冷，四肢厥冷脉微欲绝者则加人参，五味子，附子益气温阳敛阴固脱。
2.4 益气药 是阳气虚衰型胸痹的主要用药。益气药可以益心气，补脾气，助肺气，温肾气。
2.4.1 人参 用于胸痹心痛甚，发作频繁，乏力自汗，精神萎靡，或大汗出，四末不温脉微欲绝者，可单用独参汤或加麦冬五味子以益气敛阴固脱，或与附子同用益气回阳救逆。
2.4.2 党参配黄芪 汗乃心之液，心气虚日久，无力收固心阴心血，以至自汗盗汗，此时常以党参黄芪配伍为用，宗气卫气同时固护，标标本兼治以收养心护心之效。
2.5 养阴药 用以心肾阴虚型胸痹心痛
2.5.1 远志配二冬 用以胸闷且痛，心悸，盗汗，心烦，不寐，腰酸膝软，舌红或有紫斑，脉细涩或细数。远志交通心肾，二冬滋养上中中下三焦之阴，三者相伍贯通心肾之阴，达滋养荣润以止痛之功。
以上是笔者在临床工作中的一些心得体会，不当之处望同道多多指正。
【关键词】 胸痹心痛；症候鉴别；药物配伍心得
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.643
文章编号：1004-7484（2014）-04-2320-02
胸痹指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者有胸痛，甚至胸痛彻背，背痛彻心的一系列心疼为主要临床表现的病症，其主要病机为“脉络不通”。胸痹临床表现始载于《黄帝内经》。《灵枢。五邪》篇曾经指出：“邪在心则并心痛。“《素问。痹论》在论述广义痹症中明确提出了胸痹的典型症状和发病机制如”心痛者，“脉不通”。“淫气忧思，痹聚在心”“真心痛，手足青至节心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。在汉代张仲景《金匮要略》中正式提出胸痹的名称，并且进行了专门的论述，如该书《心痛短气病篇》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者瓜蒌薤白半夏汤主之”。张介宾说：“心其系有五，上系连肺，肺下系心，心下三系，连肝脾肾”。可见祖国医学中讲的“心系”从机体整体性出发，用以指导临床可以因病因人制宜或一病而分治，或一病而合治。很多胸痹单用活血化瘀而无效或效不显著（尤其是见以病情严重或病程较长时）。采用心肾同治，心胃同治，心肺同治，心肝同治或调理脾胃补益肝肾而获良效。这就是中医调治疾病的特色和优势。胸痹成因多为本虚标实。本虚为心气虚，心阳不振，阴血不足，标实多为淤血，痰浊，寒凝以及因情志不遂所致的肝郁气滞。现就笔者自身临床经验，对胸痹类症鉴别，辨证要点，以及临床用药之心得浅析一下。
1 辨证要点
1.1 心血瘀阻型 以胸部刺痛，固定不移，入夜尤甚，为辨证要点，伴有舌质紫黯，脉沉涩。
1.2 痰浊壅塞型 以胸闷如窒而痛，或痛引肩背为辨证要点，且有气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰浊壅盛，舌苔浊腻，脉滑等症。
1.3 阴寒凝滞 以胸痛彻背，感寒疼痛加剧，遇热缓解为辨证要点，并伴有胸闷气短，心悸甚至喘息不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细等症。
1.4 阳气虚衰型 以胸闷气短甚者胸痛彻背，并伴心悸汗出畏寒肢冷，腰酸乏力面色苍白，唇甲淡白，或青紫等多脏腑阳气虚衰为主要辨证要点，并伴有舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝等症。
1.5 心肾阴虚型 以胸闷切痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝軟为辨证要点，且伴有耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细数或细涩等症。
2 临床用药心得
2.1 活血化瘀类药 胸痹心痛主要病理为”脉络不通“，所以活血化瘀药的使用尤为重要。
2.1.1 桃仁配红花 常以心痛如锥刺，发作频繁为主症，伴有舌质暗，苔白。或有瘀斑，脉沉涩或弦涩者。
2.1.2 延胡索配川芎 常以心痛剧烈且频繁发作者并有臂内痛，或麻木不仁，手足欠温，背部畏寒等。有阴寒凝滞者常与薤白，桂枝，乌头等散寒通阳之品合用效果更佳。
2.1.3 丹参配赤芍 两者皆为凉血活血之品，尤以丹参在李时珍的《本草纲目》中讲到丹参功用时说“丹参活血，通心包络”。这说明古代医家也认识到了心脏外表的血管如络，这些包络阻塞不通就可以发生疼痛，此两者的适用范围广泛，凡有胸痹心痛者皆可用之，既可作为发作期用药，亦可在有心痛病史而短期内疼痛未发时的维持药来使用。
2.1.4 当归配鸡血藤 用于胸痹心痛的血瘀伴有血虚型疼痛时时轻时重，伴心悸气短，夜寐不宁，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细或涩者。
2.1.5 郁金配姜黄 用于心痛甚，痛向两臂内放射，亦可用于真心痛后，左肩至肘部疼痛难忍或痛连胸胁，苔薄白，舌暗或有瘀斑，脉沉弦涩者。
2.2 理气药 气为血之帅，血为气之母。气行则血行，理气药与活血药并用，解郁，活血，通络，止痛效果更强。
2.2.1 枳壳配合欢皮 行气解郁，用于胸闷痛，犹如重物压迫，压榨感，与活血药并用起相须相使之功。
2.2.2 柴胡配川楝子 用于胸痹心痛伴心烦易怒，胸闷不舒，两胁窜痛，与活血药相得益彰。
2.2.3 陈皮配佛手 用于心痛伴脘腹胀满不适或恶心呕吐食欲欠佳等，起到母子同治事半功倍的疗效。
2.3 通阳化痰药的应用
2.3.1 瓜蒌配薤白 用于痰浊壅塞型胸痹，用于心痛彻背遇寒加剧，胸闷憋气，畏寒咳吐痰涎，苔腻，舌暗，脉沉者。
2.3.2 附子配干姜 痰浊伴阴寒凝滞型胸痹，症见心痛反复发作，难以忍受，甚者面舌苍白，自汗出。脘腹不适，呕吐清水痰涎，四末不不温，苔白腻，舌质暗或有瘀斑。附子干姜回阳救逆之功卓著，且可温化痰饮。
2.3.3 乌头配桂枝 用于阴寒凝滞型胸痹心痛，证见心痛彻背，背痛彻心，疼痛向两臂内侧放射，疼痛难忍，四末不温，乏力自汗，舌暗淡或有瘀斑，苔薄白，脉沉弱无力者。严重时患者出现心痛剧烈，大汗出全身潮冷，四肢厥冷脉微欲绝者则加人参，五味子，附子益气温阳敛阴固脱。
2.4 益气药 是阳气虚衰型胸痹的主要用药。益气药可以益心气，补脾气，助肺气，温肾气。
2.4.1 人参 用于胸痹心痛甚，发作频繁，乏力自汗，精神萎靡，或大汗出，四末不温脉微欲绝者，可单用独参汤或加麦冬五味子以益气敛阴固脱，或与附子同用益气回阳救逆。
2.4.2 党参配黄芪 汗乃心之液，心气虚日久，无力收固心阴心血，以至自汗盗汗，此时常以党参黄芪配伍为用，宗气卫气同时固护，标标本兼治以收养心护心之效。
2.5 养阴药 用以心肾阴虚型胸痹心痛
2.5.1 远志配二冬 用以胸闷且痛，心悸，盗汗，心烦，不寐，腰酸膝软，舌红或有紫斑，脉细涩或细数。远志交通心肾，二冬滋养上中中下三焦之阴，三者相伍贯通心肾之阴，达滋养荣润以止痛之功。
以上是笔者在临床工作中的一些心得体会，不当之处望同道多多指正。