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摘要：
文章将对芬太尼与咪达唑仑在局麻手术中的应用进展进行探究，并对芬太尼与咪达唑仑在局麻手术中应用药理、应用效果、安全性及存在的问题、展望进行综述。
关键词：芬太尼和咪达唑仑；局麻手术；广泛推广
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0039-01
局麻已经被广泛应用于临床常见操作、检查、小手术；但局部麻醉往往因紧张情绪出现心血管反应、肢体乱动，局麻药不容易控制的反射如呕吐反射、咳嗽反射，药物用量限制使手术无法完成等，使手术过程完成困难或失败，围手术期使用静脉麻醉药可以有效弥补局麻手术中的不足，因此本文将从芬太尼与咪达唑仑在局麻手术中应用药理、应用效果、安全性及存在的问题、展望进行综述。
1 芬太尼与咪达唑仑药理
采用静脉注射芬太尼的方法1分钟就能够起效，4分钟就能够达到最佳效果，药效一般维持30到60分钟。当采用肌内注射时，大约经过7到8分钟才能起效，镇痛作用才开始明显，药效一般可以维持1到2小时。当采用肌肉注射的方法时，其利用率是67%，蛋白结合率80%，消除T1/2约3.7小时。芬太尼药效发生作用后在肝脏代谢，代谢后的产物与约10%的原型药由肾脏排出[1]。
咪达唑仑在使用后最佳效果是在30分钟时候，半衰期为1.5-2.5小时。咪达唑仑的利用度在90%以上，血浆蛋白结合率为96%。咪达唑仑药效发生作用后60%代谢物由肾脏排泄，其中40%经过的是肝脏排泄，经过7个小时以后，药物全部排出，无残留作用[2]。
2 芬太尼与咪达唑仑在局麻应用中的效果观察
表面麻醉 常见于胃镜、支气管镜等检查，这些检查往往因麻醉不足使患者出现剧烈咳嗽、呛咳、甚至呕吐等不良反应，甚至导致检查失败，术中使用芬太尼与咪达唑仑可以有效抑制呕吐反射、咳嗽反射，消除上述症状。
胡德等[3]选择纤支镜检查患者60例， 随机分为3组，全部患者表面麻醉后静脉注入咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼1μg/kg，组Ⅰ、组Ⅱ诱导剂量丙泊酚1.0～2.0mg/kg静脉注射后， 组Ⅰ连接TE-311微泵以丙泊酚30～75μg/（ kg·min） 维持，组Ⅱ必要时追加丙泊酚1.0～2.0 mg/kg， 组Ⅲ为对照组，仅用表面麻醉。结果显示：丙泊酚联合咪唑安定、芬太尼用于纤维支气管镜检查的麻醉方法可以减轻患者剧烈呛咳、咳嗽、憋气等不良反应。
局部浸润麻醉 常用于小手术，咪达唑仑具有良好的镇静、抗惊厥、抗焦虑、顺行性遗忘的作用，起效快、作用强、局部刺激小，但无镇痛作用，长时间使用恢复快，芬太尼为强效阿片类镇痛药，二者结合使用，可使患者对手术过程反应迟钝，无不愉快回忆，遗忘作用明显，镇痛更加完善，无明显呼吸循环抑制。
彭涛等[4]选择门诊皮肤科小手术病人150例，分为3组，A组咪达唑仑0.04mg/kg+芬太尼0.75μg/kg，B组咪达唑仑0.06mg/kg+芬太尼0.75μg/kg，C组咪达唑仑0.06mg/kg+芬太尼1.0μg/kg。各组术前均无用药， 局麻效果确切后， 开始镇静观察。结果显示： A 组病人完全遗忘率为50%，B组为88%，C组为96%。C组SPO2在用药后3、5min有明显下降， 共有11例降至93%以下，与A、B两组相比，差异有显著性（P<0.05，P<0.01）。说明在不同的镇静深度之间，其剂量差别较小，而病人个体差异较大。所以彭涛等认为，在使用咪达唑仑时应强调个体化用药，从小剂量开始，咪达唑仑与芬太尼联合用于局部麻醉镇静的深度以OAA/S Ⅱ级为宜。
区域阻滞 常见有颈丛、臂丛等，颈丛麻醉常常因用量大可能导致迷走神经阻滞，导致血压升高、心率增快等心血管不良反应，增加心脏负荷，加重心肌氧耗。近年来在神经刺激器引导下的穿刺以电刺激诱发出的特定肌肉收缩作为指标，成功率高且不需要患者的配合，使患者在适当的镇静镇痛下完成操作成为可能。
3 芬太尼与咪达唑仑安全性评估
3.1 疼痛程度分级临床上常使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）： VAS是一种简单有效的疼痛强度最低限度地参与的测量方法。VAS采用10cm长的直线， 两端分别标有“无疼痛（0）”和“最严重的疼痛（10）”，病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。研究[5]表明：在局部麻醉中使用咪达唑仑和芬太尼的镇痛效果。
张雪贞[5]对20例局麻下行小切口开胸肺活检手术的患者，先静脉注射咪达唑仑 0.03～0.07 mg/kg，5min后缓慢注射舒芬太尼0.15～0.30μg/kg，咪达唑仑和舒芬太尼，术者开胸前对相应肋间隙行肋间神经阻滞，Ramsay镇静评分达2分，VAS评分小于3～4分时开始手术，镇静镇痛效果确切，安全。
3.2 镇静程度分级和评分常用的有两种：
3.2.1 Ramsay镇静分级和评分： Ramsay镇静分级标准：1级，患者烦躁不安；2级，安静合作，定向准确；3级，仅对指令有反应；4级，入睡，轻叩眉间反应敏捷；5级，入睡，扣眉间反应迟钝；6级，入睡，对刺激无反应。
Ramsay 镇静评分法：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应。
3.2.2 警觉/镇静观察评分法（ OAA/S，The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale）和改良的OAA/S镇静评级标准评分
① 警觉/镇静观察评分法（OAA/S）：5级（对正常语调的呼名反应迅速）；4级（对正常语调的呼名反应冷淡）；3级（仅对大声或反复呼名有反应）；2级（仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应）；1级（对轻度推摇无反应）；0级（对挤捏斜方肌无反应）。 ② 改良的OAA/S镇静评级标准评分：5分（对正常音调叫姓名反应灵敏），4分（对正常音调叫姓名反应迟钝），3分（大叫或重复叫姓名才有反应），2分（轻轻推动或摇动才有反应），1分（轻轻推动或摇动和轻度疼痛无反应，需疼痛刺激才有应答反应）。
张贵所等[6]建议用于老年人术中镇静须注意用量和输注速率，将OAA/S评分维持在2～3分较为合适。
4 芬太尼与咪达唑仑副反应处理
芬太尼及咪达唑仑属精神类管制麻醉药品，具有一定的副反应，首先我们要掌握好药物的禁忌症，如芬太尼支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用。咪达唑仑对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。芬太尼及咪达唑仑静脉注射过快还可以发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停，用药前必须准备好插管设备、抢救药物及呼吸机；及其他药物不良反应所需要的一切药物。
5 展望
芬太尼与咪达唑仑已经广泛应用于外科局麻手术或操作中，但对于耐受性好的局麻小手术或小操作的患者，建议单一局麻手术，毕竟麻醉药物具有一定的毒性及成瘾性，以及可能出现呼吸抑制的不良反应；术前评估患者的心理素质、器官功能、手术可能出现的不良反应非常重要；有利于制定围手术期用药剂量、注药方式及如何处理可能发生的药物不良反应，使芬太尼与咪达唑仑在局麻手术中得到合理应用，使整个手术过程更安全、更顺利、更快捷、患者更舒适。
参考文献
[1] Richards A、Griffiths M、Scully C.Wide variation in patient response to midazolam sedation for outpatient oral surgery.Oral surg Oral Med Oral Pathol.2008.76：408-411
[2] Veselis RA、Reinsel RA、feshchenko VA.etal .The comparative emnestic essicts of midazolaml at equisedative concentrations.Anesthesiology.2008.87：749-764
[3] 胡 德， 李 煊， 金晓燕.丙泊酚、咪唑安定和芬太尼应用于纤维支气管镜检查的研究[J].中国内镜杂志， 2008，14（1）：70-72
[4] 彭 涛， 肖昭扬， 左 民. 咪达唑仑与芬太尼联合用于局部麻醉镇静的临床观察[J]. 实用医学杂志， 2007， 23（5）：721-722
[5] 张雪贞. 咪达唑仑复合舒芬太尼 MAC 技术在局麻下小切口开胸肺活检中的应用[J]. 临床医学工程，2009，16（2）：24-25
[6] 张贵所，魏文太. 右美托咪定辅助老年人硬膜外麻醉镇静的临床效果[J]. 西部医学，2013，25（8）：1218-1220
文章将对芬太尼与咪达唑仑在局麻手术中的应用进展进行探究，并对芬太尼与咪达唑仑在局麻手术中应用药理、应用效果、安全性及存在的问题、展望进行综述。
关键词：芬太尼和咪达唑仑；局麻手术；广泛推广
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0039-01
局麻已经被广泛应用于临床常见操作、检查、小手术；但局部麻醉往往因紧张情绪出现心血管反应、肢体乱动，局麻药不容易控制的反射如呕吐反射、咳嗽反射，药物用量限制使手术无法完成等，使手术过程完成困难或失败，围手术期使用静脉麻醉药可以有效弥补局麻手术中的不足，因此本文将从芬太尼与咪达唑仑在局麻手术中应用药理、应用效果、安全性及存在的问题、展望进行综述。
1 芬太尼与咪达唑仑药理
采用静脉注射芬太尼的方法1分钟就能够起效，4分钟就能够达到最佳效果，药效一般维持30到60分钟。当采用肌内注射时，大约经过7到8分钟才能起效，镇痛作用才开始明显，药效一般可以维持1到2小时。当采用肌肉注射的方法时，其利用率是67%，蛋白结合率80%，消除T1/2约3.7小时。芬太尼药效发生作用后在肝脏代谢，代谢后的产物与约10%的原型药由肾脏排出[1]。
咪达唑仑在使用后最佳效果是在30分钟时候，半衰期为1.5-2.5小时。咪达唑仑的利用度在90%以上，血浆蛋白结合率为96%。咪达唑仑药效发生作用后60%代谢物由肾脏排泄，其中40%经过的是肝脏排泄，经过7个小时以后，药物全部排出，无残留作用[2]。
2 芬太尼与咪达唑仑在局麻应用中的效果观察
表面麻醉 常见于胃镜、支气管镜等检查，这些检查往往因麻醉不足使患者出现剧烈咳嗽、呛咳、甚至呕吐等不良反应，甚至导致检查失败，术中使用芬太尼与咪达唑仑可以有效抑制呕吐反射、咳嗽反射，消除上述症状。
胡德等[3]选择纤支镜检查患者60例， 随机分为3组，全部患者表面麻醉后静脉注入咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼1μg/kg，组Ⅰ、组Ⅱ诱导剂量丙泊酚1.0～2.0mg/kg静脉注射后， 组Ⅰ连接TE-311微泵以丙泊酚30～75μg/（ kg·min） 维持，组Ⅱ必要时追加丙泊酚1.0～2.0 mg/kg， 组Ⅲ为对照组，仅用表面麻醉。结果显示：丙泊酚联合咪唑安定、芬太尼用于纤维支气管镜检查的麻醉方法可以减轻患者剧烈呛咳、咳嗽、憋气等不良反应。
局部浸润麻醉 常用于小手术，咪达唑仑具有良好的镇静、抗惊厥、抗焦虑、顺行性遗忘的作用，起效快、作用强、局部刺激小，但无镇痛作用，长时间使用恢复快，芬太尼为强效阿片类镇痛药，二者结合使用，可使患者对手术过程反应迟钝，无不愉快回忆，遗忘作用明显，镇痛更加完善，无明显呼吸循环抑制。
彭涛等[4]选择门诊皮肤科小手术病人150例，分为3组，A组咪达唑仑0.04mg/kg+芬太尼0.75μg/kg，B组咪达唑仑0.06mg/kg+芬太尼0.75μg/kg，C组咪达唑仑0.06mg/kg+芬太尼1.0μg/kg。各组术前均无用药， 局麻效果确切后， 开始镇静观察。结果显示： A 组病人完全遗忘率为50%，B组为88%，C组为96%。C组SPO2在用药后3、5min有明显下降， 共有11例降至93%以下，与A、B两组相比，差异有显著性（P<0.05，P<0.01）。说明在不同的镇静深度之间，其剂量差别较小，而病人个体差异较大。所以彭涛等认为，在使用咪达唑仑时应强调个体化用药，从小剂量开始，咪达唑仑与芬太尼联合用于局部麻醉镇静的深度以OAA/S Ⅱ级为宜。
区域阻滞 常见有颈丛、臂丛等，颈丛麻醉常常因用量大可能导致迷走神经阻滞，导致血压升高、心率增快等心血管不良反应，增加心脏负荷，加重心肌氧耗。近年来在神经刺激器引导下的穿刺以电刺激诱发出的特定肌肉收缩作为指标，成功率高且不需要患者的配合，使患者在适当的镇静镇痛下完成操作成为可能。
3 芬太尼与咪达唑仑安全性评估
3.1 疼痛程度分级临床上常使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）： VAS是一种简单有效的疼痛强度最低限度地参与的测量方法。VAS采用10cm长的直线， 两端分别标有“无疼痛（0）”和“最严重的疼痛（10）”，病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。研究[5]表明：在局部麻醉中使用咪达唑仑和芬太尼的镇痛效果。
张雪贞[5]对20例局麻下行小切口开胸肺活检手术的患者，先静脉注射咪达唑仑 0.03～0.07 mg/kg，5min后缓慢注射舒芬太尼0.15～0.30μg/kg，咪达唑仑和舒芬太尼，术者开胸前对相应肋间隙行肋间神经阻滞，Ramsay镇静评分达2分，VAS评分小于3～4分时开始手术，镇静镇痛效果确切，安全。
3.2 镇静程度分级和评分常用的有两种：
3.2.1 Ramsay镇静分级和评分： Ramsay镇静分级标准：1级，患者烦躁不安；2级，安静合作，定向准确；3级，仅对指令有反应；4级，入睡，轻叩眉间反应敏捷；5级，入睡，扣眉间反应迟钝；6级，入睡，对刺激无反应。
Ramsay 镇静评分法：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应。
3.2.2 警觉/镇静观察评分法（ OAA/S，The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale）和改良的OAA/S镇静评级标准评分
① 警觉/镇静观察评分法（OAA/S）：5级（对正常语调的呼名反应迅速）；4级（对正常语调的呼名反应冷淡）；3级（仅对大声或反复呼名有反应）；2级（仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应）；1级（对轻度推摇无反应）；0级（对挤捏斜方肌无反应）。 ② 改良的OAA/S镇静评级标准评分：5分（对正常音调叫姓名反应灵敏），4分（对正常音调叫姓名反应迟钝），3分（大叫或重复叫姓名才有反应），2分（轻轻推动或摇动才有反应），1分（轻轻推动或摇动和轻度疼痛无反应，需疼痛刺激才有应答反应）。
张贵所等[6]建议用于老年人术中镇静须注意用量和输注速率，将OAA/S评分维持在2～3分较为合适。
4 芬太尼与咪达唑仑副反应处理
芬太尼及咪达唑仑属精神类管制麻醉药品，具有一定的副反应，首先我们要掌握好药物的禁忌症，如芬太尼支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用。咪达唑仑对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。芬太尼及咪达唑仑静脉注射过快还可以发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停，用药前必须准备好插管设备、抢救药物及呼吸机；及其他药物不良反应所需要的一切药物。
5 展望
芬太尼与咪达唑仑已经广泛应用于外科局麻手术或操作中，但对于耐受性好的局麻小手术或小操作的患者，建议单一局麻手术，毕竟麻醉药物具有一定的毒性及成瘾性，以及可能出现呼吸抑制的不良反应；术前评估患者的心理素质、器官功能、手术可能出现的不良反应非常重要；有利于制定围手术期用药剂量、注药方式及如何处理可能发生的药物不良反应，使芬太尼与咪达唑仑在局麻手术中得到合理应用，使整个手术过程更安全、更顺利、更快捷、患者更舒适。
参考文献
[1] Richards A、Griffiths M、Scully C.Wide variation in patient response to midazolam sedation for outpatient oral surgery.Oral surg Oral Med Oral Pathol.2008.76：408-411
[2] Veselis RA、Reinsel RA、feshchenko VA.etal .The comparative emnestic essicts of midazolaml at equisedative concentrations.Anesthesiology.2008.87：749-764
[3] 胡 德， 李 煊， 金晓燕.丙泊酚、咪唑安定和芬太尼应用于纤维支气管镜检查的研究[J].中国内镜杂志， 2008，14（1）：70-72
[4] 彭 涛， 肖昭扬， 左 民. 咪达唑仑与芬太尼联合用于局部麻醉镇静的临床观察[J]. 实用医学杂志， 2007， 23（5）：721-722
[5] 张雪贞. 咪达唑仑复合舒芬太尼 MAC 技术在局麻下小切口开胸肺活检中的应用[J]. 临床医学工程，2009，16（2）：24-25
[6] 张贵所，魏文太. 右美托咪定辅助老年人硬膜外麻醉镇静的临床效果[J]. 西部医学，2013，25（8）：1218-1220