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目的基于医疗失效模式与效应分析(HFMEA)建立危害药品给药过程防护流程,提升医护人员及相关人员的安全防护水平。方法参考HFMEA方法,对现有的危害药品给药各环节进行危害程度评估,分析原因并提出改善方法。项目改善期间为2016年3月至7月,从危害药品给药各个环节流程中找出29项失效模式和20项失效原因,最后拟出14项失效模式与合并归纳缺乏危害药品验收入库及贮存防护流程、院内对医嘱开立未有明确分级管理制度以及缺乏该类药物摆药贴签核对管理规定等9项失效原因进行改善。通过要求供货商使用专用配送箱单独配送并明确标