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【摘要】 目的 探讨超声实时引导结合X线透视下,经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)治疗肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸的操作技术及其临床应用价值。方法 回顾性分析9例肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸患者的临床资料,6例行右肝胆管PTBD,3例行左肝胆管PTBD。结果 胆管穿刺置管成功率100%,术后短暂性发热1例、一过性血性胆汁1例,未出现腹腔出血及胆汁性腹膜炎等严重并发症,术后一周胆红素平均下降(75.4±29.6)μmol/L。引流时间10 d~5个月。结论 超声引导结合X线透视下PTBD治疗肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸是安全可行的。
【关键词】
超声;X线透视;梗阻性黄疸;经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)
The use of PTBD in patients with obstructive jaundice with nondilated intrahepatic bile ducts
ZHAO Zhiming,YU Dejiang,JI Wenbin,et al.Department of Hepatobiliary Surgery,Chinese PLA Jeneral Hospital,Beijing 100853,China
【Abstract】 Objective To investigate the technical and clinical value of PTBD in patients with obstructive jaundice with nondilated intrahepatic bile ducts by the guiding of ultrasound combined with Xray scan.Methods PTBD was performed in 9 patients with with nondilated intrahepatic bile ducts,guided by combining ultrasound and Xray scan.6 patients were punctured to right bile ducts and 3 were left bile ducts.Results Technical success was obtained in all patients.There were only two minor complications:transient hemobilia(n=1)and fever(n=1).No hemorrhage and biliary peritonitis were found after procedures.The bilirubin was reduced by75.4±29.6ummol/L one week later.Conclusion Ultrasoundandfluoroscopy guided PTBD in patients with nondilated bile ducts is a safe,feasible,and efficient procedure for the palliation of biliary obstruction.
【Key words】
Ultrasound;Xray scan;Obstructive jaundice;Percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD)
经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)是一种针对梗阻性黄疸患者术前减黄和姑息性治疗的有效方法。近年来,由于高分辨率超声仪器的使用和导管技术的改进,肝内胆管内径>6 mm者,超声实时引导下的PTBD成功率较高。但是对于肝内胆管内径均<5 mm的梗阻性黄疸患者,行PTBD则较为困难。近年来,笔者在超声实时引导下,结合X线透视对9例胆管扩张仅为3~5 mm左右、且ERCP较困难的梗阻性黄疸患者行PTBD,并取得了成功。现汇报如下,旨在探讨其操作技术改进及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月至2009年1月,在我院行超声引导结合X 线透视下PTBD治疗肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸患者9例,其中男5例,女4例;年龄37~71岁,中位数52岁;肝内左右肝管同时扩张5例,单纯右肝管扩张1例,单纯左肝管扩张3例;扩张胆管内径均3.6~5.4 mm,平均(4.3±1.5)mm。9例患者中,2例为肝移植术后缺血性胆道病,2例为胆肠吻合术后吻合口狭窄伴胆管炎,2例为肝门部胆管癌单侧PTBD术后伴对侧肝内节段性胆管炎,2例为肝内胆管细胞癌,1例为原发性硬化性胆管炎。血清总胆红素(85.6~342.9)μmol/L,平均为(190.3±84.2)μmol/L;直接胆红素60.5~241.3 μmol/L,平均为(117.4±64.7)μmol/L;谷氨酰转肽酶(γGT)190.2~831.5 μmol/L,平均为(326.8±190.5)μmol/L;伴谷丙转氨酶(ALT)增高者7例、伴低蛋白血症1例。
1.2 仪器和方法 采用西门子ACUSON SEQUOIA512彩色超声检查仪,日本HITACHI X 线胃肠机,同时采用美国BARD公司22G PTC穿刺针、泥鳅超滑穿刺导丝及4F静脉导管。术前准备彩色超声观察肝内外胆管扩张程度、胆管梗阻部位。术前常规检查肝肾功能、血常规、血凝等。术前禁食,患者取平卧位或左侧卧位。常规消毒、铺巾。消毒套包裹探头,超声观察胆管和伴行门静脉的关系,选择扩张肝内胆管,确定合适的进针部位和进针路径、观察进针点与拟置管胆管的距离及拟进针部位胆管宽度。确定好穿刺点后,2%利多卡因局部麻醉,在超声实时引导下将PTC针经皮肤、肝组织再穿刺进入扩张胆管,针尖进入胆管后,拔出针芯即见胆汁流出,取38%复方泛影葡胺液约10 ml经PTC针注入胆管,在X 线屏幕上可清晰地显示胆管树,观察位置良好,将导丝经PTC针置入胆管内,在X线监视下将导丝经狭窄处送入胆总管或十二指肠或胆肠吻合口远端的肠袢内,后将加做侧孔的静脉导管沿导丝送入胆管内然后接引流袋并固定引流管。
2 结果
本组9例患者全部穿刺成功,穿刺置管成功率100%;一针穿刺成功率为83.3%。右肝管PTBD 6例,左肝管PTBD 3例。穿刺點位于肝内二级胆管者7例、肝内三级胆管者2例。术后每日胆汁引流量在150~500 ml,最高达900 ml,术后一周胆红素平均下降(75.4±29.6)μmol/L。2例为肝门部胆管癌PTBD术后伴对侧肝内节段性胆管炎,保留原PTBD引流管,加做引流不畅肝段胆管的PTBD。引流管留置时间最短10 d,最长达5月余。PTBD术后除1例有短暂性发热予抗生素治疗后好转及1例术后2 d内PTBD引流出淡血性胆汁外,未出现腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、引流管移位等严重并发症。有2例分别于PTBD术后8 d和2周,在X线透视下更换了加做侧孔的8号小儿导尿管,并接引流袋并固定引流管。
3 讨论
PTBD 是降低胆道压力的一种有效方法,大量含有内毒素的胆汁引流出体外,可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。尽管术前是否使用PTBD 在胆道外科上还存在争议,但随着穿刺技术的进步和导管技术的发展,PTBD 在临床上仍有较为广泛的应用价值,尤其是对于不能手术切除的晚期肿瘤患者。胆道引流广泛应用于胆道减压及引流感染性胆汁。近年来,PTBD已经部分取代了其外科手术疗法或成为外科手术前、后的重要手段[1]。其适应证与内镜下支架放置的适应证相差无几,主要的禁忌证是出血性疾病、腹水及包虫病者。急性并发症有出血、败血症、胆漏等,延迟性并发症主要有导管阻塞引起的胆管炎、肝内脓肿、导管脱位引起的胆汁性腹膜炎、导管周围胆漏及消化不良[2]。另外,穿刺点选择错误可引起气胸、血胸、胆汁性胸膜炎;少见的还有胃、十二指肠穿孔等。
PTBD可以在X线下或超声引导下完成。近年来,实时彩色超声引导下PTBD已相当普及。超声实时引导下PTBD有以下几个优点:①行胆管穿刺时可以选择左、右肝扩张明显的胆管进行,或在单侧肝内选择扩张明显的胆管;②超声清晰动态显示肝内胆管的走行,为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证;③实时超声可以监视穿刺操作全过程、一定程度上减少了穿刺置管的盲目性;④彩色多普勒超声能分辨出胆管及周围门静脉和肝动脉,提高了穿刺的安全性。虽然超声可以清晰显示胆管,使置管的成功率和安全性有了很大的提高。但超声对引流管在胆道内的整体影像一般较难显示,尤其是对导丝、导管的显示常欠靖晰。一般来说,被穿刺胆管的直径应大于6 mm,超声引导下置管成功率约85~100%,对胆道扩张较差者成功率略低一些,胆管过细,使置管难度加大。但也有一项大宗病例的回顾性研究,分析了419例PTBD的成功率和并发症发生率。PTBD成功率为97%;对扩张型胆管和非扩张型胆管,成功率无明显差异;但是,肝内胆管扩张不明显的患者PTBD术相关并发症的发生率要明显高于肝内胆管充分扩张的患者[3]。
而将超声和X线两种技术相结合,取长补短,可以提高PTBD术的成功率,尤其是对肝内胆管不扩张或微扩张型的梗阻性黄疸者,更是需要二者结合[4]。本组9例患者扩张胆管内径均3.6~5.4 mm,平均(4.3±1.5)mm,在彩色超声的实时引导下,并联合X线透视下进行PTBD,成功率为100%,一针成功率为83.3%。
关于实时超声结合X线下PTBD,笔者认为应注意以下几点:①穿刺针要经过一定厚度的肝组织,以防止胆漏发生;② 穿刺针置入胆管后,拔出针芯后见到胆汁即可,不宜抽吸胆汁,以免胆管塌陷;必要时可适量注入无菌生理盐水,以扩张胆管;③导丝置入时应在X线引导下操作,将导丝向胆总管方向或狭窄远端滑动;④一次穿刺不成功时,不能在同一点反复穿刺,以免损伤肝脏及胆漏;⑤固定确切、防导管移位及成角;⑥对于引流不畅的病例,必要时在超声引导下或X 线下调整导管位置或更换导管。本组有2例分别于PTBD术后8 d和2周,在X线透视下更换了加做侧孔的8号小儿导尿管,引流效果较满意。
另外,对胆道扩张不明显者,因使用的静脉导管及小儿导尿管较细,且无法像COOK胆道引流管一样可将尾部盘绕起来,置管后容易脱出。故最好将引流管置过狭窄段。而在X线透视下,用硬泥鳅超滑导丝则较易通过狭窄段。这也正是选择超声实时引导结合X线透视,对微扩张型胆管行PTBD的原因。
经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)在临床已广泛应用。超声实时引导结合X 线透视下完成PTBD则利用两者优点互补,提高了成功率及安全性,對微扩张型肝内胆管引流、减黄具有重要的应用价值。
参考文献
[1] Weber A,Rosca B,Neu B,et al.Longterm followup of percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD)in patients with benign bilioenterostomy stricture.Endoscopy,2009,41(4):323328.
[2] Sparchez Z,Echoguided.Percutaneous biliary drainage:indications,performances,complications.Rom J Gastroenterol,2004,13(2):139146.
[3] Weber A,Gaa J,Rosca B,et al.Complications of percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with dilated and nondilated intrahepatic bile ducts.Eur J Radiol,2008,14.
[4] Lee W,Kim GC,Kim JY,et al.Ultrasound and fluoroscopy guided percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with nondilated bile ducts.Abdom Imaging,2008,33(5):555559.
【关键词】
超声;X线透视;梗阻性黄疸;经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)
The use of PTBD in patients with obstructive jaundice with nondilated intrahepatic bile ducts
ZHAO Zhiming,YU Dejiang,JI Wenbin,et al.Department of Hepatobiliary Surgery,Chinese PLA Jeneral Hospital,Beijing 100853,China
【Abstract】 Objective To investigate the technical and clinical value of PTBD in patients with obstructive jaundice with nondilated intrahepatic bile ducts by the guiding of ultrasound combined with Xray scan.Methods PTBD was performed in 9 patients with with nondilated intrahepatic bile ducts,guided by combining ultrasound and Xray scan.6 patients were punctured to right bile ducts and 3 were left bile ducts.Results Technical success was obtained in all patients.There were only two minor complications:transient hemobilia(n=1)and fever(n=1).No hemorrhage and biliary peritonitis were found after procedures.The bilirubin was reduced by75.4±29.6ummol/L one week later.Conclusion Ultrasoundandfluoroscopy guided PTBD in patients with nondilated bile ducts is a safe,feasible,and efficient procedure for the palliation of biliary obstruction.
【Key words】
Ultrasound;Xray scan;Obstructive jaundice;Percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD)
经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)是一种针对梗阻性黄疸患者术前减黄和姑息性治疗的有效方法。近年来,由于高分辨率超声仪器的使用和导管技术的改进,肝内胆管内径>6 mm者,超声实时引导下的PTBD成功率较高。但是对于肝内胆管内径均<5 mm的梗阻性黄疸患者,行PTBD则较为困难。近年来,笔者在超声实时引导下,结合X线透视对9例胆管扩张仅为3~5 mm左右、且ERCP较困难的梗阻性黄疸患者行PTBD,并取得了成功。现汇报如下,旨在探讨其操作技术改进及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月至2009年1月,在我院行超声引导结合X 线透视下PTBD治疗肝内胆管微扩张型梗阻性黄疸患者9例,其中男5例,女4例;年龄37~71岁,中位数52岁;肝内左右肝管同时扩张5例,单纯右肝管扩张1例,单纯左肝管扩张3例;扩张胆管内径均3.6~5.4 mm,平均(4.3±1.5)mm。9例患者中,2例为肝移植术后缺血性胆道病,2例为胆肠吻合术后吻合口狭窄伴胆管炎,2例为肝门部胆管癌单侧PTBD术后伴对侧肝内节段性胆管炎,2例为肝内胆管细胞癌,1例为原发性硬化性胆管炎。血清总胆红素(85.6~342.9)μmol/L,平均为(190.3±84.2)μmol/L;直接胆红素60.5~241.3 μmol/L,平均为(117.4±64.7)μmol/L;谷氨酰转肽酶(γGT)190.2~831.5 μmol/L,平均为(326.8±190.5)μmol/L;伴谷丙转氨酶(ALT)增高者7例、伴低蛋白血症1例。
1.2 仪器和方法 采用西门子ACUSON SEQUOIA512彩色超声检查仪,日本HITACHI X 线胃肠机,同时采用美国BARD公司22G PTC穿刺针、泥鳅超滑穿刺导丝及4F静脉导管。术前准备彩色超声观察肝内外胆管扩张程度、胆管梗阻部位。术前常规检查肝肾功能、血常规、血凝等。术前禁食,患者取平卧位或左侧卧位。常规消毒、铺巾。消毒套包裹探头,超声观察胆管和伴行门静脉的关系,选择扩张肝内胆管,确定合适的进针部位和进针路径、观察进针点与拟置管胆管的距离及拟进针部位胆管宽度。确定好穿刺点后,2%利多卡因局部麻醉,在超声实时引导下将PTC针经皮肤、肝组织再穿刺进入扩张胆管,针尖进入胆管后,拔出针芯即见胆汁流出,取38%复方泛影葡胺液约10 ml经PTC针注入胆管,在X 线屏幕上可清晰地显示胆管树,观察位置良好,将导丝经PTC针置入胆管内,在X线监视下将导丝经狭窄处送入胆总管或十二指肠或胆肠吻合口远端的肠袢内,后将加做侧孔的静脉导管沿导丝送入胆管内然后接引流袋并固定引流管。
2 结果
本组9例患者全部穿刺成功,穿刺置管成功率100%;一针穿刺成功率为83.3%。右肝管PTBD 6例,左肝管PTBD 3例。穿刺點位于肝内二级胆管者7例、肝内三级胆管者2例。术后每日胆汁引流量在150~500 ml,最高达900 ml,术后一周胆红素平均下降(75.4±29.6)μmol/L。2例为肝门部胆管癌PTBD术后伴对侧肝内节段性胆管炎,保留原PTBD引流管,加做引流不畅肝段胆管的PTBD。引流管留置时间最短10 d,最长达5月余。PTBD术后除1例有短暂性发热予抗生素治疗后好转及1例术后2 d内PTBD引流出淡血性胆汁外,未出现腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、引流管移位等严重并发症。有2例分别于PTBD术后8 d和2周,在X线透视下更换了加做侧孔的8号小儿导尿管,并接引流袋并固定引流管。
3 讨论
PTBD 是降低胆道压力的一种有效方法,大量含有内毒素的胆汁引流出体外,可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。尽管术前是否使用PTBD 在胆道外科上还存在争议,但随着穿刺技术的进步和导管技术的发展,PTBD 在临床上仍有较为广泛的应用价值,尤其是对于不能手术切除的晚期肿瘤患者。胆道引流广泛应用于胆道减压及引流感染性胆汁。近年来,PTBD已经部分取代了其外科手术疗法或成为外科手术前、后的重要手段[1]。其适应证与内镜下支架放置的适应证相差无几,主要的禁忌证是出血性疾病、腹水及包虫病者。急性并发症有出血、败血症、胆漏等,延迟性并发症主要有导管阻塞引起的胆管炎、肝内脓肿、导管脱位引起的胆汁性腹膜炎、导管周围胆漏及消化不良[2]。另外,穿刺点选择错误可引起气胸、血胸、胆汁性胸膜炎;少见的还有胃、十二指肠穿孔等。
PTBD可以在X线下或超声引导下完成。近年来,实时彩色超声引导下PTBD已相当普及。超声实时引导下PTBD有以下几个优点:①行胆管穿刺时可以选择左、右肝扩张明显的胆管进行,或在单侧肝内选择扩张明显的胆管;②超声清晰动态显示肝内胆管的走行,为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证;③实时超声可以监视穿刺操作全过程、一定程度上减少了穿刺置管的盲目性;④彩色多普勒超声能分辨出胆管及周围门静脉和肝动脉,提高了穿刺的安全性。虽然超声可以清晰显示胆管,使置管的成功率和安全性有了很大的提高。但超声对引流管在胆道内的整体影像一般较难显示,尤其是对导丝、导管的显示常欠靖晰。一般来说,被穿刺胆管的直径应大于6 mm,超声引导下置管成功率约85~100%,对胆道扩张较差者成功率略低一些,胆管过细,使置管难度加大。但也有一项大宗病例的回顾性研究,分析了419例PTBD的成功率和并发症发生率。PTBD成功率为97%;对扩张型胆管和非扩张型胆管,成功率无明显差异;但是,肝内胆管扩张不明显的患者PTBD术相关并发症的发生率要明显高于肝内胆管充分扩张的患者[3]。
而将超声和X线两种技术相结合,取长补短,可以提高PTBD术的成功率,尤其是对肝内胆管不扩张或微扩张型的梗阻性黄疸者,更是需要二者结合[4]。本组9例患者扩张胆管内径均3.6~5.4 mm,平均(4.3±1.5)mm,在彩色超声的实时引导下,并联合X线透视下进行PTBD,成功率为100%,一针成功率为83.3%。
关于实时超声结合X线下PTBD,笔者认为应注意以下几点:①穿刺针要经过一定厚度的肝组织,以防止胆漏发生;② 穿刺针置入胆管后,拔出针芯后见到胆汁即可,不宜抽吸胆汁,以免胆管塌陷;必要时可适量注入无菌生理盐水,以扩张胆管;③导丝置入时应在X线引导下操作,将导丝向胆总管方向或狭窄远端滑动;④一次穿刺不成功时,不能在同一点反复穿刺,以免损伤肝脏及胆漏;⑤固定确切、防导管移位及成角;⑥对于引流不畅的病例,必要时在超声引导下或X 线下调整导管位置或更换导管。本组有2例分别于PTBD术后8 d和2周,在X线透视下更换了加做侧孔的8号小儿导尿管,引流效果较满意。
另外,对胆道扩张不明显者,因使用的静脉导管及小儿导尿管较细,且无法像COOK胆道引流管一样可将尾部盘绕起来,置管后容易脱出。故最好将引流管置过狭窄段。而在X线透视下,用硬泥鳅超滑导丝则较易通过狭窄段。这也正是选择超声实时引导结合X线透视,对微扩张型胆管行PTBD的原因。
经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTBD)在临床已广泛应用。超声实时引导结合X 线透视下完成PTBD则利用两者优点互补,提高了成功率及安全性,對微扩张型肝内胆管引流、减黄具有重要的应用价值。
参考文献
[1] Weber A,Rosca B,Neu B,et al.Longterm followup of percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD)in patients with benign bilioenterostomy stricture.Endoscopy,2009,41(4):323328.
[2] Sparchez Z,Echoguided.Percutaneous biliary drainage:indications,performances,complications.Rom J Gastroenterol,2004,13(2):139146.
[3] Weber A,Gaa J,Rosca B,et al.Complications of percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with dilated and nondilated intrahepatic bile ducts.Eur J Radiol,2008,14.
[4] Lee W,Kim GC,Kim JY,et al.Ultrasound and fluoroscopy guided percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with nondilated bile ducts.Abdom Imaging,2008,33(5):555559.