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摘要：在病人住院期间，院方会对病人的医疗活动进行记录，这些记录内容即称为病案。通过病案，不仅可以对院方的医疗水平进行评估，同时也是患者进行自我权力保障的有利证明。因此，院方必须加强病案规范管理，提高病案内涵质量。
关键词：病案；管理；内涵质量
病案是病人在住院期间所有医疗活动的记录。通过对病案进行分析，既可对院方的医疗动态进行分析，又能从侧面反应出院方的整体医疗质量。近年来，随着法律系统的不断完善，医疗行业颁布出“举证责倒置”法规。这样就更突显了病案的临床地位，其成为处理医疗纠纷最重要、最直接的证据。因此，院内工作人员必须加强病案规范管理，避免因病案内涵质量问题而影响医院到医院的形象与发展。在本文中，笔者将对“加强病案规范管理，提高病案内涵质量”的方法提出部分个人意见。
1.加强病案规范管理的方法
1.1加强工作人员的工作责任心
作为院内工作者，必须树立“一切以病人为中心”的理念。因此，护理人员首先需提高患者的诊疗质量，在对患者的病案进行书写时，需做到认真、谨慎，避免出现某些低级错误，如：病历内容与病案首页不相符；对患者的姓名、性别、年龄等进行随意书写等。从这些低级错误中，可反应出医务人员工作不严谨及责任心不强。因此，要想加强对病案的规范管理、提高病案内涵的质量，就必须先从加强医务人员的工作责任心入手。首先，院方高层管理人员应积极介入管理教育中，通过对病案内容的重要性进行讲述，让医务人员能够树立高度责任心。院方管理人员可通过开办讲座、会议等方式对医务人员进行相关的职业道德教育，让医务人员了解自身的工作使命，端正自己的工作态度。使得医务人员在进行病案书写时，能知道自己在想什么、做什么。进而达到提高病案内涵质量的目的。
1.2管理观念的更新
传统的经验型管理模式已适应不了现代的医疗体系，因此，院方必须注重管理方法的更新与学习。尤其是现代的PDCA循环管理或病案分型管理等，都是十分适用于现代医疗系统的。这些新型管理模式以HIS为之处基础，可对指标进行定量与定性的分析，可明显提高医务人员的工作效率与质量，不断的促进病案内涵质量得到提高。
1.3对病案质控标准进行修订
通过修订病案质控标准，可以提高病案内涵的质量。在医疗工作者，医务人员必须树立高度责任心，将医疗质量达到最高水平。病案质控标准的修订，可以提高医务人员的工作效率，每一位医务人员的行为规范、做法作风都将受到严格的监督，并由多名责任人进行分析与判定。这样可加强医务人员在病案书写时的自我约束能力，并以“环节质控”逐步代替“终末控制”，方便对病案规范进行有效的管理。
1.4三级质控管理制度的健全
在病案进行质控管理时，需经过“个人、科室、质控部门”三级管理审核。在医务人员书写好病案后，先进行自我审阅，而后上交给科室，科室带头人需对病案进行严格的审查，看病案是否符合准确性、完整性、及时性及科学性等书写特点，能够积极发现病案书写中的不足之处，并指导书写人员进行纠正，保障病案的完美性。质控部门需对病案的形成过程进行监控，随着到科室进行病案书写内容的抽查，对病案质量进行评判。尤其对于高危手术病案，质控部门必须树立高度责任心对病案进行检查审阅。通过质控管理制度的完善，不仅可以及时发现病案中的不足，同时也有利于管理人员对病案质量进行掌控，减少病案质量问题的出现。
2.法律作用
2.1加强医务人员的法律意识
在进行病案书写时，医务人员必须加强自我法律意识。需要知道，病案是处理医疗纠纷最直接的证据，因此，必须保障病案书写的准确性与真实性。在病案书写过程中，医务人员需严格遵循《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等，合理利用自身的权利，又需保障患者的个人利益。在书写病案时，需保障病案内功的客观与准确，不得以主观思想进行病案的书写。若出现医疗纠纷，也可遵从“举证责任倒置”，做到有理可依、有证可查。
2.2以法律规范要求进行病例书写
进行病案书写时，必须符合法律规范要求。法律明确规定，病案记录需具备及时、准确、完整等特点，并且只有相关责任人可以书写。在书写过程中，应遵循《病案书写规范》，严格控制每项记录的时间限制；同时，遵循《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改伪造、隐匿、销毁病历；第十条规定：患者有权复印其门诊、住院病历的客观部分；第十六条规定：发生医患纠纷时，可以在医患双方在场时，封存主观病历等。通过上述法律法规的约束，可加强医务人员对于病案书写的规范程度。
3.加强病案质量全员教育
3.1法律法规教育
相关管理部门需加强对于病案书写医务人员的教育，向其反复讲解病案内容、书写的重要性，让医务人员对《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等病案书写要求进行严格的阅读，及时学习，并对医务人员进行定期抽查。做到每位医务人员都能正确书写病案、充分掌握病案的书写原则。同时，在病案书写完成后，医务人员需对病案进行审查，判断病案是否符合相关的书写要求，自我把关，提高病案质量。
3.2专家教育
组织专家对院内病案进行抽查，并开展相关的教育讲座，对于病案抽查中的常见问题进行总结教育。帮助医务人员能够及时发现自我不足之处，减少后期病案书写中的错误。
3.3院内考核
院方定期对医务人员的病案书写能力进行考核，要求医务人员在规定时间内模拟写出一份合格的病例，而后按照“三级审查”的模式进行病案的审查。通过这些训练，不仅可以加强医务人员对于病案的书写熟练程度，同时还有利于管理人员了解病案书写的流程与规范程度，利于提高病案管理规范要求。此外，还可通过评比模式对书写规范合理的病案进行展示，让每位医务人员取长补短、相互学习。
结束语
病案具有重要的临床意义，一份合格的病案可作为医疗纠纷最直接的证据。因此，每位医院需本着“为患者负责、对自己负责”的工作理念，提高病案内涵质量。院方需通过对病案形成过程进行全面的掌控，保障一份病案的合格性，加强病案管理规范，保障医疗安全。
参考文献：
[1]裴艳春.加强病案内涵质量管理提高医院医疗质量[J].中医药管理杂志，2009，17（6）：565-566.
[2]李跃华.提高我院病案质量的管理体会[J].中国病案，2011，12（1）：20-21.
[3]蒋冬萍，刘杰.提高病案书写内涵质量的对策[J].中国病案，2012，13（3）：24-26.
作者简介：何海锋 女 出生年月 1976年5月7日 工作岗位 石门县中医医院信息科（馆员）。
关键词：病案；管理；内涵质量
病案是病人在住院期间所有医疗活动的记录。通过对病案进行分析，既可对院方的医疗动态进行分析，又能从侧面反应出院方的整体医疗质量。近年来，随着法律系统的不断完善，医疗行业颁布出“举证责倒置”法规。这样就更突显了病案的临床地位，其成为处理医疗纠纷最重要、最直接的证据。因此，院内工作人员必须加强病案规范管理，避免因病案内涵质量问题而影响医院到医院的形象与发展。在本文中，笔者将对“加强病案规范管理，提高病案内涵质量”的方法提出部分个人意见。
1.加强病案规范管理的方法
1.1加强工作人员的工作责任心
作为院内工作者，必须树立“一切以病人为中心”的理念。因此，护理人员首先需提高患者的诊疗质量，在对患者的病案进行书写时，需做到认真、谨慎，避免出现某些低级错误，如：病历内容与病案首页不相符；对患者的姓名、性别、年龄等进行随意书写等。从这些低级错误中，可反应出医务人员工作不严谨及责任心不强。因此，要想加强对病案的规范管理、提高病案内涵的质量，就必须先从加强医务人员的工作责任心入手。首先，院方高层管理人员应积极介入管理教育中，通过对病案内容的重要性进行讲述，让医务人员能够树立高度责任心。院方管理人员可通过开办讲座、会议等方式对医务人员进行相关的职业道德教育，让医务人员了解自身的工作使命，端正自己的工作态度。使得医务人员在进行病案书写时，能知道自己在想什么、做什么。进而达到提高病案内涵质量的目的。
1.2管理观念的更新
传统的经验型管理模式已适应不了现代的医疗体系，因此，院方必须注重管理方法的更新与学习。尤其是现代的PDCA循环管理或病案分型管理等，都是十分适用于现代医疗系统的。这些新型管理模式以HIS为之处基础，可对指标进行定量与定性的分析，可明显提高医务人员的工作效率与质量，不断的促进病案内涵质量得到提高。
1.3对病案质控标准进行修订
通过修订病案质控标准，可以提高病案内涵的质量。在医疗工作者，医务人员必须树立高度责任心，将医疗质量达到最高水平。病案质控标准的修订，可以提高医务人员的工作效率，每一位医务人员的行为规范、做法作风都将受到严格的监督，并由多名责任人进行分析与判定。这样可加强医务人员在病案书写时的自我约束能力，并以“环节质控”逐步代替“终末控制”，方便对病案规范进行有效的管理。
1.4三级质控管理制度的健全
在病案进行质控管理时，需经过“个人、科室、质控部门”三级管理审核。在医务人员书写好病案后，先进行自我审阅，而后上交给科室，科室带头人需对病案进行严格的审查，看病案是否符合准确性、完整性、及时性及科学性等书写特点，能够积极发现病案书写中的不足之处，并指导书写人员进行纠正，保障病案的完美性。质控部门需对病案的形成过程进行监控，随着到科室进行病案书写内容的抽查，对病案质量进行评判。尤其对于高危手术病案，质控部门必须树立高度责任心对病案进行检查审阅。通过质控管理制度的完善，不仅可以及时发现病案中的不足，同时也有利于管理人员对病案质量进行掌控，减少病案质量问题的出现。
2.法律作用
2.1加强医务人员的法律意识
在进行病案书写时，医务人员必须加强自我法律意识。需要知道，病案是处理医疗纠纷最直接的证据，因此，必须保障病案书写的准确性与真实性。在病案书写过程中，医务人员需严格遵循《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等，合理利用自身的权利，又需保障患者的个人利益。在书写病案时，需保障病案内功的客观与准确，不得以主观思想进行病案的书写。若出现医疗纠纷，也可遵从“举证责任倒置”，做到有理可依、有证可查。
2.2以法律规范要求进行病例书写
进行病案书写时，必须符合法律规范要求。法律明确规定，病案记录需具备及时、准确、完整等特点，并且只有相关责任人可以书写。在书写过程中，应遵循《病案书写规范》，严格控制每项记录的时间限制；同时，遵循《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改伪造、隐匿、销毁病历；第十条规定：患者有权复印其门诊、住院病历的客观部分；第十六条规定：发生医患纠纷时，可以在医患双方在场时，封存主观病历等。通过上述法律法规的约束，可加强医务人员对于病案书写的规范程度。
3.加强病案质量全员教育
3.1法律法规教育
相关管理部门需加强对于病案书写医务人员的教育，向其反复讲解病案内容、书写的重要性，让医务人员对《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等病案书写要求进行严格的阅读，及时学习，并对医务人员进行定期抽查。做到每位医务人员都能正确书写病案、充分掌握病案的书写原则。同时，在病案书写完成后，医务人员需对病案进行审查，判断病案是否符合相关的书写要求，自我把关，提高病案质量。
3.2专家教育
组织专家对院内病案进行抽查，并开展相关的教育讲座，对于病案抽查中的常见问题进行总结教育。帮助医务人员能够及时发现自我不足之处，减少后期病案书写中的错误。
3.3院内考核
院方定期对医务人员的病案书写能力进行考核，要求医务人员在规定时间内模拟写出一份合格的病例，而后按照“三级审查”的模式进行病案的审查。通过这些训练，不仅可以加强医务人员对于病案的书写熟练程度，同时还有利于管理人员了解病案书写的流程与规范程度，利于提高病案管理规范要求。此外，还可通过评比模式对书写规范合理的病案进行展示，让每位医务人员取长补短、相互学习。
结束语
病案具有重要的临床意义，一份合格的病案可作为医疗纠纷最直接的证据。因此，每位医院需本着“为患者负责、对自己负责”的工作理念，提高病案内涵质量。院方需通过对病案形成过程进行全面的掌控，保障一份病案的合格性，加强病案管理规范，保障医疗安全。
参考文献：
[1]裴艳春.加强病案内涵质量管理提高医院医疗质量[J].中医药管理杂志，2009，17（6）：565-566.
[2]李跃华.提高我院病案质量的管理体会[J].中国病案，2011，12（1）：20-21.
[3]蒋冬萍，刘杰.提高病案书写内涵质量的对策[J].中国病案，2012，13（3）：24-26.
作者简介：何海锋 女 出生年月 1976年5月7日 工作岗位 石门县中医医院信息科（馆员）。