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[摘要]目的 探讨血清胱抑素C，TNF-a及血尿酸在2型糖尿病肾病检测中的意义，以供临床参考。方法
对我院278例糖尿病患者，据糖尿病肾病分期标准分为：糖尿病正常蛋白尿98例，糖尿病肾病Ⅲ期61例，糖尿病肾病Ⅳ期65例，糖尿病肾病V期组54例，并选取我院同期健康体检者5l例作为对照组。所有试验者均进行血清胱抑素C、TNF-a、血尿酸检测，对比各组之间有无差异。同时对尿微量白蛋白/肌酐、血清胱抑素C、TNF-a、血尿酸进行相关性分析及诊断性能评价。结果经分析，血清胱抑素C、血尿酸在正常对照组、糖尿病正常蛋白尿组、糖尿病肾病Ⅲ期逐渐升高，但无统计学差异（P>0.05），在糖尿病Ⅳ～V期明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。TNF-a随着疾病的进展逐渐升高，糖尿病正常蛋白尿组与糖尿病肾病Ⅲ期组无统计学差异，其余各组两两相比均有统计学差异。以上3指标两两呈正相关（P<0.01）。ROC曲线分析表明，尿微量白蛋白/肌酐、TNF-a、血清胱抑素c及血尿酸的曲线下面积分别为1.000、0.909、0.816、0.687。结论尿微量白蛋白/肌酐对糖尿病肾病诊断价值最高，并且已列入指南。TNF-a浓度的变化在糖尿病肾病病程中更敏感，临床上可参考血清TNF-a浓度或同时检测血清血清胱抑素c来判断糖尿病肾脏的损伤程度。
[关键词]糖尿病肾病；血清胱抑素c；肿瘤坏死因子-a；血尿酸；尿微量白蛋白/肌酐
[中图分类号]R587.2 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）02-30-05
糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症，又是终末期肾病主要原因，其所致的肾损伤是一种非常隐匿的病理过程，早期进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会，而一旦出现明显的症状、体征，往往已经错过最佳治疗时机，因此糖尿病肾病的早期诊断和治疗尤为重要。近年，“炎症发病机制”越来越受到重视，其中TNF-a作为一重要的炎性介质，在糖尿病及其血管并发症患者中明显升高。同时血清胱抑素c（cvs c）及血尿酸（uric Aeid，uA）做为糖尿病肾病风险因素备受关注。因此本研究通过检测不同阶段糖尿病肾病患者的血清胱抑素c、TNF-a、血尿酸浓度及尿微量白蛋白/肌酐，探讨其对糖尿病肾病的诊断价值。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2012年1月～2014年4月我院内分泌科及肾内科住院患者病例，共278例，所有病例均符合1999年WHO糖尿病专家委员会的诊断标准确诊为2型糖尿病，均排除急慢性肾炎、泌尿系统感染，无严重基础疾病及重要脏器疾病，无恶性肿瘤，无高热，未使用肾毒性药物，无糖尿病急性代谢紊乱。糖尿病肾病的分期参照Mogensen分期标准将其分为四组，其中糖尿病正常蛋白尿组（UAER<20ug/min）98例，糖尿病肾病Ⅲ期（UAER20～199.9ug/min）61例，糖尿病肾病Ⅳ期（UAER≥200ug/min）65例，糖尿病肾病V期组54例。并选取同期我院健康体检者51例作为对照组。各组患者之间性别、年龄一般情况无明显差异，具有可比性。详细询问病史，测量患者血压及身高，体重计算BMI。
1.2检测方法
1.2.1血清指标检测（1）生化指标：素食3d后取空腹静脉血3-5mL，立即3500r/min，离心10min取上清液，上机测各项常规指标，Cys c采用颗粒增强免疫比浊法，血尿酸采用尿酸酶法紫外法，BUN采用脲酶电导法，肌酐采用碱性苦味酸法，空腹血糖采用氧电极法，HbAlC采用HPLC法。仪器为美国贝克曼DXC-800，所有操作均严格按照试剂盒说明书的要求进行。（2）TNF-a测定：受试者禁食8～10h后，晨起抽取空腹静脉非抗凝血，分离血清，-80℃保存，统一测TNF-a；采用美国IND公司生产的酶联免疫吸附法（ELISA）试剂盒进行检测，仪器为美国德灵BEP2000全自动酶标仪，所有操作均严格按照试剂盒说明书的要求进行。
1.2.2尿微量白蛋白/肌酐及UAER测量 留取晨尿，清洁中段尿10mL，留取尿液前避免剧烈运动，尿微量白蛋白采用免疫比浊法，尿肌酐采用酶法，计算尿微量白蛋白/肌酐。UAER测量：留取24h尿液，从晨起7时到次日7时，留取前先排空膀胱，将尿液收集在一干净塑料容器中，记下尿量，混匀取10mL送检测尿白蛋白，计算UAER。所有指标均按仪器及试剂盒说明进行。
1.3统计学处理
所得数据分析计算均应用SPSSl3.0软件包完成，计量资料以（x±s）表示，多个指标分析采用ANOVA检验，分类变量进行x2检验，相关分析采用Pearson回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。同时对血清胱抑素c、尿微量白蛋白/肌酐，TNF-a及血尿酸之间进行ROC诊断陛能评价。
2.结果
2.1对照组和观察组基本实验数据比较
（1）各组患者之间性别、年龄、体重指数无统计学差异，病程差异有统计学意义。见表1。
HbAlC、尿素及肌酐尿白蛋白排泄率随着疾病的进展逐渐升高。血清胱抑素c、血尿酸在正常对照组、单纯糖尿病组、糖尿病肾病Ⅲ期逐渐升高，但三组之间无统计学差异（P>0.05），在糖尿病Ⅳ～V期明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。TNF-a随着疾病的进展逐渐升高，糖尿病正常蛋白尿组与糖尿病肾病Ⅲ期组无统计学差异，其余各组两两比较差异均有统计学意义。见表2。
2.2相关性和回归分析
通过对尿微量白蛋白/肌酐、胱抑素c、尿酸、TNF-a四个指标进行相关性分析，结果显示尿微量白蛋白/肌酐、胱抑素c、尿酸及TNF-a指标两两正相关，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 ROC诊断性能评价
对各组尿微量白蛋白，肌酐（ACR）、TNF-a、胱抑素（Cys c）及尿酸（UA）进行诊断性性能评价，据ROC曲线（图1），ACR、TNF-a、Cysc及UA的曲线下面积分别为1.000、0.909、0.816、0.687。 3.讨论
微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAER）或ACR。个体间UAE的差异系数较大，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，本研究通过ROC诊断性能评价发现ACR曲线下面积为1.000，诊断价值高，与其他指标的相关性较高，并且已于2013年写入糖尿病指南，故推荐使用ACR。但建议需在3～6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断。
胱抑素c（Cys c），又名y2痕迹碱性蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂蛋白质中的一种。其分子量小（13KD），生理条件下带正电荷，能自由从肾小球滤过，完全被肾小管上皮细胞重吸收并于细胞内降解，不重新回到血液中，同时肾小管上皮细胞也不分泌Cys c至管腔内。因此，其血清浓度主要由GFR决定，基本满足理想内源性GFR标志物要求，是新近发展起来的评估肾功能的一种敏感性好、特异性强的指标。本研究中我们发现胱抑素c在正常对照组，糖尿病正常蛋白尿组及糖尿病肾病Ⅲ期无明显差异，而只是在出现大量蛋白尿时才表现为统计学差异，提示胱抑素c做为预测糖尿病肾病风险的一个标志物，其灵敏度不高，与Ogawa Y等研究结果一致。而Heba s等则报道胱抑素c在糖尿病肾病早期即表现为明显升高。据此，我们分析胱抑素c与GFR有很好的相关性，但是糖尿病肾病分期主要是以尿蛋白来分期的，早期糖尿病肾病患者虽然出现尿微量白蛋白，但GFR不一定下降；本试验我们未能进一步计算GFR，亦没有考虑吸烟、喝酒、c反应蛋白、甲状腺功能亢进等因素的影响Pavkov，且样本量较小，还有待进一步大样本试验证实。同时建议糖尿病肾病的分期应该兼顾尿白蛋白排泄和GFR两方面。
肿瘤坏死因子a（tumor necrosis factor alpha，TNF-a）是由单核一巨噬细胞活化产生的一种细胞因子，亦可由肾脏系膜细胞，小管上皮细胞产生，参与机体多种炎症和免疫过程，TNF-a通过促使炎性反应细胞因子的合成与释放，促使细胞黏附因子的表达以及促进前列腺素E，血小板活化因子的合成与释放，使炎性反应细胞聚集与黏附，循环微血管扩张，通透性增强，参与了肾小球组织损伤。TNF-a能刺激系膜细胞产生氧自由基，从而使过氧化脂质代谢产物增多，造成细胞内膜损伤，损伤基底膜，产生蛋白尿。对临床患者研究的结果提示，在糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）状态下血清TNF-a含量升高，在DN早期即可出现，其水平随病情进展而升高。本研究结果表明与对照组相比，糖尿病正常蛋白尿组与DN各组血清TNF-a水平升高，差异有统计学意义，提示TNF-a与DN的发生、发展可能有关。且在糖尿病正常蛋白尿组就明显升高，分析原因可能为糖尿病患者虽尚未出现蛋白尿，但在高糖刺激下的血流动力学的改变，非酶糖基化终末产物（AGEs）及其与IgG的交联产物、代谢紊乱等亦可刺激TNF-a分泌。但糖尿病正常蛋白尿组与微量白蛋白尿组无统计学差异，对此Niewczas等报道TNFa是GFR下降的一个强有力的预测因子，甚至优于尿蛋白，因此推测本实验中糖尿病正常蛋白尿组与微量白蛋白尿组GFR并无明显下降。
目前有观察指出，血尿酸是肾功能异常的独立危险因素。高尿酸对机体的影响分直接和间接作用，直接致病可能表现在两方面：一是高尿酸促进尿酸晶体形成并可刺激活化白细胞，后释放炎性细胞因子引起炎症；二是直接刺激血管壁，导致血管紧张性升高从而导致皮质血管收缩和肾小球性高血压，高尿酸可恶化肾损害，诱发内皮功能障碍，加重肾小管的损害和增生。高尿酸间接致病可产生独立促炎效应，致组织损伤。本研究发现尿酸在正常对照组及糖尿病肾病Ⅲ期前无统计学差异，而在糖尿病肾病Ⅳ-V期明显升高，这与Steno糖尿病中心的研究相一致，提示基线尿酸水平是预测大量而不是微量白蛋白尿，其与慢性肾脏病的发展相关。
另外，对ROC曲线面积分析，TNF-a、胱抑素C的曲线面积为0.909、0.816，显示TNF-a对糖尿病肾病诊断有较高的准确性，胱抑素c对糖尿病肾病诊断有一定的准确性。对以上4个指标进行相关性分析，发现血清胱抑素c、TNF-a、尿微量白蛋白/肌酐及血尿酸为两两正相关，结合以上数据提示它们与糖尿病肾病的发展密切相关。但是，血清胱抑素C、尿酸做为糖尿病肾病早期风险因素均有一定局限性，临床上可参考血清TNF-a浓度或同时检测血清血清胱抑素c来判断糖尿病肾脏的损伤程度，以确定哪些糖尿病肾病个体进展到终末期肾病的风险更大，便于早期预防。
对我院278例糖尿病患者，据糖尿病肾病分期标准分为：糖尿病正常蛋白尿98例，糖尿病肾病Ⅲ期61例，糖尿病肾病Ⅳ期65例，糖尿病肾病V期组54例，并选取我院同期健康体检者5l例作为对照组。所有试验者均进行血清胱抑素C、TNF-a、血尿酸检测，对比各组之间有无差异。同时对尿微量白蛋白/肌酐、血清胱抑素C、TNF-a、血尿酸进行相关性分析及诊断性能评价。结果经分析，血清胱抑素C、血尿酸在正常对照组、糖尿病正常蛋白尿组、糖尿病肾病Ⅲ期逐渐升高，但无统计学差异（P>0.05），在糖尿病Ⅳ～V期明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。TNF-a随着疾病的进展逐渐升高，糖尿病正常蛋白尿组与糖尿病肾病Ⅲ期组无统计学差异，其余各组两两相比均有统计学差异。以上3指标两两呈正相关（P<0.01）。ROC曲线分析表明，尿微量白蛋白/肌酐、TNF-a、血清胱抑素c及血尿酸的曲线下面积分别为1.000、0.909、0.816、0.687。结论尿微量白蛋白/肌酐对糖尿病肾病诊断价值最高，并且已列入指南。TNF-a浓度的变化在糖尿病肾病病程中更敏感，临床上可参考血清TNF-a浓度或同时检测血清血清胱抑素c来判断糖尿病肾脏的损伤程度。
[关键词]糖尿病肾病；血清胱抑素c；肿瘤坏死因子-a；血尿酸；尿微量白蛋白/肌酐
[中图分类号]R587.2 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）02-30-05
糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症，又是终末期肾病主要原因，其所致的肾损伤是一种非常隐匿的病理过程，早期进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会，而一旦出现明显的症状、体征，往往已经错过最佳治疗时机，因此糖尿病肾病的早期诊断和治疗尤为重要。近年，“炎症发病机制”越来越受到重视，其中TNF-a作为一重要的炎性介质，在糖尿病及其血管并发症患者中明显升高。同时血清胱抑素c（cvs c）及血尿酸（uric Aeid，uA）做为糖尿病肾病风险因素备受关注。因此本研究通过检测不同阶段糖尿病肾病患者的血清胱抑素c、TNF-a、血尿酸浓度及尿微量白蛋白/肌酐，探讨其对糖尿病肾病的诊断价值。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2012年1月～2014年4月我院内分泌科及肾内科住院患者病例，共278例，所有病例均符合1999年WHO糖尿病专家委员会的诊断标准确诊为2型糖尿病，均排除急慢性肾炎、泌尿系统感染，无严重基础疾病及重要脏器疾病，无恶性肿瘤，无高热，未使用肾毒性药物，无糖尿病急性代谢紊乱。糖尿病肾病的分期参照Mogensen分期标准将其分为四组，其中糖尿病正常蛋白尿组（UAER<20ug/min）98例，糖尿病肾病Ⅲ期（UAER20～199.9ug/min）61例，糖尿病肾病Ⅳ期（UAER≥200ug/min）65例，糖尿病肾病V期组54例。并选取同期我院健康体检者51例作为对照组。各组患者之间性别、年龄一般情况无明显差异，具有可比性。详细询问病史，测量患者血压及身高，体重计算BMI。
1.2检测方法
1.2.1血清指标检测（1）生化指标：素食3d后取空腹静脉血3-5mL，立即3500r/min，离心10min取上清液，上机测各项常规指标，Cys c采用颗粒增强免疫比浊法，血尿酸采用尿酸酶法紫外法，BUN采用脲酶电导法，肌酐采用碱性苦味酸法，空腹血糖采用氧电极法，HbAlC采用HPLC法。仪器为美国贝克曼DXC-800，所有操作均严格按照试剂盒说明书的要求进行。（2）TNF-a测定：受试者禁食8～10h后，晨起抽取空腹静脉非抗凝血，分离血清，-80℃保存，统一测TNF-a；采用美国IND公司生产的酶联免疫吸附法（ELISA）试剂盒进行检测，仪器为美国德灵BEP2000全自动酶标仪，所有操作均严格按照试剂盒说明书的要求进行。
1.2.2尿微量白蛋白/肌酐及UAER测量 留取晨尿，清洁中段尿10mL，留取尿液前避免剧烈运动，尿微量白蛋白采用免疫比浊法，尿肌酐采用酶法，计算尿微量白蛋白/肌酐。UAER测量：留取24h尿液，从晨起7时到次日7时，留取前先排空膀胱，将尿液收集在一干净塑料容器中，记下尿量，混匀取10mL送检测尿白蛋白，计算UAER。所有指标均按仪器及试剂盒说明进行。
1.3统计学处理
所得数据分析计算均应用SPSSl3.0软件包完成，计量资料以（x±s）表示，多个指标分析采用ANOVA检验，分类变量进行x2检验，相关分析采用Pearson回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。同时对血清胱抑素c、尿微量白蛋白/肌酐，TNF-a及血尿酸之间进行ROC诊断陛能评价。
2.结果
2.1对照组和观察组基本实验数据比较
（1）各组患者之间性别、年龄、体重指数无统计学差异，病程差异有统计学意义。见表1。
HbAlC、尿素及肌酐尿白蛋白排泄率随着疾病的进展逐渐升高。血清胱抑素c、血尿酸在正常对照组、单纯糖尿病组、糖尿病肾病Ⅲ期逐渐升高，但三组之间无统计学差异（P>0.05），在糖尿病Ⅳ～V期明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。TNF-a随着疾病的进展逐渐升高，糖尿病正常蛋白尿组与糖尿病肾病Ⅲ期组无统计学差异，其余各组两两比较差异均有统计学意义。见表2。
2.2相关性和回归分析
通过对尿微量白蛋白/肌酐、胱抑素c、尿酸、TNF-a四个指标进行相关性分析，结果显示尿微量白蛋白/肌酐、胱抑素c、尿酸及TNF-a指标两两正相关，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 ROC诊断性能评价
对各组尿微量白蛋白，肌酐（ACR）、TNF-a、胱抑素（Cys c）及尿酸（UA）进行诊断性性能评价，据ROC曲线（图1），ACR、TNF-a、Cysc及UA的曲线下面积分别为1.000、0.909、0.816、0.687。 3.讨论
微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAER）或ACR。个体间UAE的差异系数较大，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，本研究通过ROC诊断性能评价发现ACR曲线下面积为1.000，诊断价值高，与其他指标的相关性较高，并且已于2013年写入糖尿病指南，故推荐使用ACR。但建议需在3～6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断。
胱抑素c（Cys c），又名y2痕迹碱性蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂蛋白质中的一种。其分子量小（13KD），生理条件下带正电荷，能自由从肾小球滤过，完全被肾小管上皮细胞重吸收并于细胞内降解，不重新回到血液中，同时肾小管上皮细胞也不分泌Cys c至管腔内。因此，其血清浓度主要由GFR决定，基本满足理想内源性GFR标志物要求，是新近发展起来的评估肾功能的一种敏感性好、特异性强的指标。本研究中我们发现胱抑素c在正常对照组，糖尿病正常蛋白尿组及糖尿病肾病Ⅲ期无明显差异，而只是在出现大量蛋白尿时才表现为统计学差异，提示胱抑素c做为预测糖尿病肾病风险的一个标志物，其灵敏度不高，与Ogawa Y等研究结果一致。而Heba s等则报道胱抑素c在糖尿病肾病早期即表现为明显升高。据此，我们分析胱抑素c与GFR有很好的相关性，但是糖尿病肾病分期主要是以尿蛋白来分期的，早期糖尿病肾病患者虽然出现尿微量白蛋白，但GFR不一定下降；本试验我们未能进一步计算GFR，亦没有考虑吸烟、喝酒、c反应蛋白、甲状腺功能亢进等因素的影响Pavkov，且样本量较小，还有待进一步大样本试验证实。同时建议糖尿病肾病的分期应该兼顾尿白蛋白排泄和GFR两方面。
肿瘤坏死因子a（tumor necrosis factor alpha，TNF-a）是由单核一巨噬细胞活化产生的一种细胞因子，亦可由肾脏系膜细胞，小管上皮细胞产生，参与机体多种炎症和免疫过程，TNF-a通过促使炎性反应细胞因子的合成与释放，促使细胞黏附因子的表达以及促进前列腺素E，血小板活化因子的合成与释放，使炎性反应细胞聚集与黏附，循环微血管扩张，通透性增强，参与了肾小球组织损伤。TNF-a能刺激系膜细胞产生氧自由基，从而使过氧化脂质代谢产物增多，造成细胞内膜损伤，损伤基底膜，产生蛋白尿。对临床患者研究的结果提示，在糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）状态下血清TNF-a含量升高，在DN早期即可出现，其水平随病情进展而升高。本研究结果表明与对照组相比，糖尿病正常蛋白尿组与DN各组血清TNF-a水平升高，差异有统计学意义，提示TNF-a与DN的发生、发展可能有关。且在糖尿病正常蛋白尿组就明显升高，分析原因可能为糖尿病患者虽尚未出现蛋白尿，但在高糖刺激下的血流动力学的改变，非酶糖基化终末产物（AGEs）及其与IgG的交联产物、代谢紊乱等亦可刺激TNF-a分泌。但糖尿病正常蛋白尿组与微量白蛋白尿组无统计学差异，对此Niewczas等报道TNFa是GFR下降的一个强有力的预测因子，甚至优于尿蛋白，因此推测本实验中糖尿病正常蛋白尿组与微量白蛋白尿组GFR并无明显下降。
目前有观察指出，血尿酸是肾功能异常的独立危险因素。高尿酸对机体的影响分直接和间接作用，直接致病可能表现在两方面：一是高尿酸促进尿酸晶体形成并可刺激活化白细胞，后释放炎性细胞因子引起炎症；二是直接刺激血管壁，导致血管紧张性升高从而导致皮质血管收缩和肾小球性高血压，高尿酸可恶化肾损害，诱发内皮功能障碍，加重肾小管的损害和增生。高尿酸间接致病可产生独立促炎效应，致组织损伤。本研究发现尿酸在正常对照组及糖尿病肾病Ⅲ期前无统计学差异，而在糖尿病肾病Ⅳ-V期明显升高，这与Steno糖尿病中心的研究相一致，提示基线尿酸水平是预测大量而不是微量白蛋白尿，其与慢性肾脏病的发展相关。
另外，对ROC曲线面积分析，TNF-a、胱抑素C的曲线面积为0.909、0.816，显示TNF-a对糖尿病肾病诊断有较高的准确性，胱抑素c对糖尿病肾病诊断有一定的准确性。对以上4个指标进行相关性分析，发现血清胱抑素c、TNF-a、尿微量白蛋白/肌酐及血尿酸为两两正相关，结合以上数据提示它们与糖尿病肾病的发展密切相关。但是，血清胱抑素C、尿酸做为糖尿病肾病早期风险因素均有一定局限性，临床上可参考血清TNF-a浓度或同时检测血清血清胱抑素c来判断糖尿病肾脏的损伤程度，以确定哪些糖尿病肾病个体进展到终末期肾病的风险更大，便于早期预防。