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关键词：肾阳；温阳；冠心病心绞痛
中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0107-02
冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞或/和冠脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧而引起的临床综合征。现代医学认为，脂质代谢紊乱及脂质沉积是重要的病理因素之一，在此基础上形成的冠状动脉粥样硬化是其病理基础。《素问·脏气法时论篇》有“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”，这与冠心病心绞痛表现相同，可见本病相当于中医“胸痹”、“心痛”等范畴。《金匮要略》明确指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，即认为胸中阳气不足、阴邪乘虚上袭阳位而痹阻心脉是病机关键。笔者临床观察发现本病属肾阳亏虚者常见，说明肾阳虚是发病的根本原因，肾阳虚则心阳不足，进而寒凝、瘀血、痰浊等阴邪随之内生为重要的致病因素。兹就相关机理探讨如下。
1 理论基础
中医认为，心主血脉，行血需心阳温煦和推动，肾阳为心阳之本源，肾阳是心阳行血的原动力，心阳得肾阳之助才能温煦、推动血液在脉内正常运行。肾阳为心阳之本源古代医家已有论述。《素问·五脏生成论篇》云：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”张景岳认为五脏之阳气非肾阳不能发，“心本乎肾”；林佩琴《类证治裁》说：“阳统于阴，心本于肾。”郑钦安《医法圆通》更明确认为“真火与君火本同一气，真火旺则君火始能旺，真火衰则君火始衰”。真火即肾阳，君火即心阳，心阳源于肾阳。肾阳为心主血脉行血之主，即为动力之源。肾阳以三焦为通路，通过经络运行上注于心，心得肾阳之助才能温煦血脉。肾阳亏虚，则心阳随之不足。一方面，“阳虚生内寒”，寒性收引凝滞，血管失于温煦，致阴寒凝滞而挛缩、绌急，不通则痛，如《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。”另一方面，血失阳气温煦和推动则滞涩。正如《医林改错》所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”可见，肾阳是心主血脉温煦推动血液运行于脉内的原动力，肾阳不足，则寒凝、瘀血使血脉滞涩。这是冠心病心绞痛从肾阳论治的理论基础。
2 肾阳亏虚是主要致病因素
肾阳亏虚，则寒凝、瘀血即从内生。同时，肾阳虚也是痰浊内生的基础。肾主水，人体水液代谢总归于肾阳的气化作用。若肾阳亏虚，水液得不到阳气蒸腾气化，造成人体内水湿弥漫，则聚而成痰浊。如张景岳《景岳全书》曰：“夫痰即水，其本在肾”，“在肾者，以水不归源，水泛为痰也。”再者，人体内脂膏来源于饮食水谷，需随津液的流行而敷布，肾主水，津液连同脂膏的运行输布亦需要肾阳的蒸腾、推动，如《外台秘要》所说：“人食之后，滋味皆甜，流在膀胱，若腰肾气盛，则上蒸精气，气则下入骨髓，其次以为脂膏，其次为血肉也。”肾阳亏虚，推动无力，脂膏变成脂浊，日久蕴积成痰浊，如《医门法律》云：“水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。”另外，肾阳虚无以助心行血，瘀血日久，则癖积生成痰浊。如唐宗海《血证论》所谓“癖血既久，亦能化为痰水”，《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不散，故成痰也。”由此可见，肾阳虚，使饮水、脂膏等精微失于气化、输布，或瘀血内生，均导致痰浊生成。
总之，寒凝、瘀血、痰浊是冠心病心绞痛的主要致病因素。寒主收引凝涩，寒凝血脉，则脉管挛缩、绌急，李可认为中医“诸寒收引”与西医“痉挛”同理[1]，即寒凝心脉相当于西医的冠状动脉痉挛。研究发现，肾阳亏虚在冠心病动脉粥样硬化加重过程中发挥着独特作用，其重要机制之一是血脂代谢紊乱，并且具有混合性血脂代谢失调、高密度脂蛋白胆固醇低下等更为严重的特点[2]。这进一步表明，肾阳亏虚内生之寒凝、瘀血、痰浊是导致心脉受损、凝涩不通的主要因素。这为冠心病从肾阳论治，温肾阳、散寒凝、化瘀血、涤痰浊提供了理论依据。
3 肾阳虚、阴邪痹阻心脉是主要病机
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”其中的“阳微”即上焦阳气不足，“阴弦”即在下之阴邪乘上焦阳虚上僭阳位，“责其极虚”道出了本病根源在于肾阳亏虚，因“五脏穷，必及肾”，故上焦阳虚当责下焦肾阳不足。肾阳亏虚，心阳随之不足，心居胸阳之位，为阳中之太阳，如日照当空，心阳充足则胸阳足、阴霾自散，心阳不足则如乌云密布、阴邪弥漫，因肾阳亏虚所产生的寒凝、瘀血、痰浊等阴邪乘虚上僭阳位，痹阻心脉。正如清代名医郑钦安所云：“君火弱，不能镇纳群阴，以致阴气上僭”，“君火一弱，群阴蜂起。”寒凝、瘀血、痰浊等阴邪乘心阳之虚上僭痹阻心脉，则心脉涩滞不通，不通则痛。即如《内经》所谓“心痹者，脉不通”。《类证治裁》亦曰：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”总之，肾阳虚内生的阴邪乘虚上乘阳位痹阻心脉是本病的主要病机。
4 温扶肾阳是基本治法
基于上述认识，遵“治病求本”之旨，治当温扶肾阳为主。周慎斋云：“欲补心者，须实肾。”肾阳充足，心阳得肾阳之助，则脉管通利，血流通畅，饮水、脂膏得肾阳之化，寒凝、瘀血、痰浊自不内生。这从根本上阻断了冠心病心绞痛的发生。同时，由于寒凝、瘀血、痰浊等阴邪是本病的重要致病因素，故应兼以散寒、活血化瘀或化痰除湿之法以治标，依其要点辨证论治。①阴邪痹阻心脉症状：胸闷，胸痛，甚则胸痛彻背，或刺痛，或闷痛，或掣痛，猝然而作，遇劳累、寒凉或阴雨天气而诱发或加重等；②肾阳亏虚：腰膝冷痛，四肢逆冷，神疲乏力，恶寒汗出等；③舌脉：舌质淡黯或胖大，苔白腻，脉沉弱或涩或紧或滑。
治疗以温扶肾阳为本，兼用散寒、活血化瘀或涤痰除湿法以治标。方选四逆汤或附子汤。瘀血较重，见刺痛、夜间加重者，合用血府逐瘀汤或丹参饮或失笑散以加强活血化瘀之力；寒凝较重，见掣痛、遇寒冷加重者，合用枳实薤白桂枝汤或麻黄附子细辛汤以加强温散寒邪之力；若见疼痛剧烈、心痛彻背者，合用乌头赤石脂丸或薏苡附子散等以温阳散寒。
5 结语
本病属肾阳亏虚者常见寒凝、瘀血、痰浊互结为病，致病情错综复杂、痼结难解，故在温肾阳的同时，应遵《内经》“杂合以治”原则，兼以散寒、活血化瘀或涤痰化湿诸法合用，以增强疗效。
参考文献：
[1] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原：山西科学技术出版社，2012：390.
[2] 郭平清.冠心病肾阳虚证血脂特点[J].浙江中西医结合杂志，2003， 13（4）：208-210.
（收稿日期：2013-04-09，编辑：梅智胜）
中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0107-02
冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞或/和冠脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧而引起的临床综合征。现代医学认为，脂质代谢紊乱及脂质沉积是重要的病理因素之一，在此基础上形成的冠状动脉粥样硬化是其病理基础。《素问·脏气法时论篇》有“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”，这与冠心病心绞痛表现相同，可见本病相当于中医“胸痹”、“心痛”等范畴。《金匮要略》明确指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，即认为胸中阳气不足、阴邪乘虚上袭阳位而痹阻心脉是病机关键。笔者临床观察发现本病属肾阳亏虚者常见，说明肾阳虚是发病的根本原因，肾阳虚则心阳不足，进而寒凝、瘀血、痰浊等阴邪随之内生为重要的致病因素。兹就相关机理探讨如下。
1 理论基础
中医认为，心主血脉，行血需心阳温煦和推动，肾阳为心阳之本源，肾阳是心阳行血的原动力，心阳得肾阳之助才能温煦、推动血液在脉内正常运行。肾阳为心阳之本源古代医家已有论述。《素问·五脏生成论篇》云：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”张景岳认为五脏之阳气非肾阳不能发，“心本乎肾”；林佩琴《类证治裁》说：“阳统于阴，心本于肾。”郑钦安《医法圆通》更明确认为“真火与君火本同一气，真火旺则君火始能旺，真火衰则君火始衰”。真火即肾阳，君火即心阳，心阳源于肾阳。肾阳为心主血脉行血之主，即为动力之源。肾阳以三焦为通路，通过经络运行上注于心，心得肾阳之助才能温煦血脉。肾阳亏虚，则心阳随之不足。一方面，“阳虚生内寒”，寒性收引凝滞，血管失于温煦，致阴寒凝滞而挛缩、绌急，不通则痛，如《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。”另一方面，血失阳气温煦和推动则滞涩。正如《医林改错》所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”可见，肾阳是心主血脉温煦推动血液运行于脉内的原动力，肾阳不足，则寒凝、瘀血使血脉滞涩。这是冠心病心绞痛从肾阳论治的理论基础。
2 肾阳亏虚是主要致病因素
肾阳亏虚，则寒凝、瘀血即从内生。同时，肾阳虚也是痰浊内生的基础。肾主水，人体水液代谢总归于肾阳的气化作用。若肾阳亏虚，水液得不到阳气蒸腾气化，造成人体内水湿弥漫，则聚而成痰浊。如张景岳《景岳全书》曰：“夫痰即水，其本在肾”，“在肾者，以水不归源，水泛为痰也。”再者，人体内脂膏来源于饮食水谷，需随津液的流行而敷布，肾主水，津液连同脂膏的运行输布亦需要肾阳的蒸腾、推动，如《外台秘要》所说：“人食之后，滋味皆甜，流在膀胱，若腰肾气盛，则上蒸精气，气则下入骨髓，其次以为脂膏，其次为血肉也。”肾阳亏虚，推动无力，脂膏变成脂浊，日久蕴积成痰浊，如《医门法律》云：“水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。”另外，肾阳虚无以助心行血，瘀血日久，则癖积生成痰浊。如唐宗海《血证论》所谓“癖血既久，亦能化为痰水”，《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不散，故成痰也。”由此可见，肾阳虚，使饮水、脂膏等精微失于气化、输布，或瘀血内生，均导致痰浊生成。
总之，寒凝、瘀血、痰浊是冠心病心绞痛的主要致病因素。寒主收引凝涩，寒凝血脉，则脉管挛缩、绌急，李可认为中医“诸寒收引”与西医“痉挛”同理[1]，即寒凝心脉相当于西医的冠状动脉痉挛。研究发现，肾阳亏虚在冠心病动脉粥样硬化加重过程中发挥着独特作用，其重要机制之一是血脂代谢紊乱，并且具有混合性血脂代谢失调、高密度脂蛋白胆固醇低下等更为严重的特点[2]。这进一步表明，肾阳亏虚内生之寒凝、瘀血、痰浊是导致心脉受损、凝涩不通的主要因素。这为冠心病从肾阳论治，温肾阳、散寒凝、化瘀血、涤痰浊提供了理论依据。
3 肾阳虚、阴邪痹阻心脉是主要病机
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”其中的“阳微”即上焦阳气不足，“阴弦”即在下之阴邪乘上焦阳虚上僭阳位，“责其极虚”道出了本病根源在于肾阳亏虚，因“五脏穷，必及肾”，故上焦阳虚当责下焦肾阳不足。肾阳亏虚，心阳随之不足，心居胸阳之位，为阳中之太阳，如日照当空，心阳充足则胸阳足、阴霾自散，心阳不足则如乌云密布、阴邪弥漫，因肾阳亏虚所产生的寒凝、瘀血、痰浊等阴邪乘虚上僭阳位，痹阻心脉。正如清代名医郑钦安所云：“君火弱，不能镇纳群阴，以致阴气上僭”，“君火一弱，群阴蜂起。”寒凝、瘀血、痰浊等阴邪乘心阳之虚上僭痹阻心脉，则心脉涩滞不通，不通则痛。即如《内经》所谓“心痹者，脉不通”。《类证治裁》亦曰：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”总之，肾阳虚内生的阴邪乘虚上乘阳位痹阻心脉是本病的主要病机。
4 温扶肾阳是基本治法
基于上述认识，遵“治病求本”之旨，治当温扶肾阳为主。周慎斋云：“欲补心者，须实肾。”肾阳充足，心阳得肾阳之助，则脉管通利，血流通畅，饮水、脂膏得肾阳之化，寒凝、瘀血、痰浊自不内生。这从根本上阻断了冠心病心绞痛的发生。同时，由于寒凝、瘀血、痰浊等阴邪是本病的重要致病因素，故应兼以散寒、活血化瘀或化痰除湿之法以治标，依其要点辨证论治。①阴邪痹阻心脉症状：胸闷，胸痛，甚则胸痛彻背，或刺痛，或闷痛，或掣痛，猝然而作，遇劳累、寒凉或阴雨天气而诱发或加重等；②肾阳亏虚：腰膝冷痛，四肢逆冷，神疲乏力，恶寒汗出等；③舌脉：舌质淡黯或胖大，苔白腻，脉沉弱或涩或紧或滑。
治疗以温扶肾阳为本，兼用散寒、活血化瘀或涤痰除湿法以治标。方选四逆汤或附子汤。瘀血较重，见刺痛、夜间加重者，合用血府逐瘀汤或丹参饮或失笑散以加强活血化瘀之力；寒凝较重，见掣痛、遇寒冷加重者，合用枳实薤白桂枝汤或麻黄附子细辛汤以加强温散寒邪之力；若见疼痛剧烈、心痛彻背者，合用乌头赤石脂丸或薏苡附子散等以温阳散寒。
5 结语
本病属肾阳亏虚者常见寒凝、瘀血、痰浊互结为病，致病情错综复杂、痼结难解，故在温肾阳的同时，应遵《内经》“杂合以治”原则，兼以散寒、活血化瘀或涤痰化湿诸法合用，以增强疗效。
参考文献：
[1] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原：山西科学技术出版社，2012：390.
[2] 郭平清.冠心病肾阳虚证血脂特点[J].浙江中西医结合杂志，2003， 13（4）：208-210.
（收稿日期：2013-04-09，编辑：梅智胜）