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摘要：中国是糖尿病第一大国，糖尿病患病绝对人数居全球之冠，人口相对比例远高于世界平均水平。通过对糖尿病病程的发生发展过程的分析，采用健康管理的理念和方法，建立起了一整套糖尿病风险评估和发病预警量化模型，该模型的应用为后续健康管理提供基础数据支持。
关键词：糖尿病;风险评估与发病预警;数学模型;健康管理
中国是糖尿病第一大国，糖尿病患病绝对人数居全球之冠，人口相对比例远高于世界平均水平。近几年我国人民关注经济发展的同时健康意识有所提高，政府部门的防控力度也在加强，但糖尿病高发的严峻势态并未得到根本性的改变[1]。研究资料预测，在未来二十年内，我国糖尿病将迅速在城镇扩散同时向农村大规模蔓延，若不能有效防控，我国糖尿病人数可能超过3亿人，发病率将高达20%！这一惊人的数据不仅说明了糖尿病不仅严重威胁民众健康，而且给人民和社会发展造成沉重负担，糖尿病防控已经成为我国公共卫生的重大问题[2]。
糖尿病属于典型的慢性病，具有患病率高，知晓率、治疗率、控制率低;并发症多、致残率高，属终生性疾病，需要长期管理的特点，这使得我国目前的糖尿病防控体系面临挑战：一方面，现有的医疗技术尚不能纠正已发糖尿病的发展和有效降低其危害。另一方面，现行的以医疗为主的卫生保障手段的侧重点在于医疗，社会保障、新农合和商业保险主要针对已经发生的疾病的诊疗，社会资源过多投入到医院门诊和住院医疗上，这种政策引导和倾斜势必造成卫生保健重点已经背离了预防为主的方向，这样的体制不利于控制糖尿病的高发。在这种重医疗轻预防的体制下，国家、社会和个人巨额的经济投入并未产生预期的健康效果，慢性病防控面临严重局面，这也是我国医药卫生改革不成功的重要原因之一。
韩启德院士在其《对疾病危险因素控制和疾病筛查的思考》中指出：医疗对健康的贡献仅仅有8%，人的健康更多的是由生活条件、生活方式和经费保障来决定的[3]。这就与目前国际上日益趋向和认同的健康管理理念相吻合，健康管理的核心技术和价值在于对个人或人群的健康危险因素进行全面管理综合分析，更多地关注民众健康，通过有效的主动预防与干预，有效控制疾病的发生和发展，健康管理相对于医疗对人的健康保证更具优势，健康管理是慢性病防控和国民健康保证的根本出路[4]。针对糖尿病的发病，研究人员发现，中国人在身体质量指数（BMI）远低于美国人的情况下糖尿病发病率却高出1倍，这与美国在国家层面上较早开展健康管理和我国在该领域的落后状态是有密切的关系的。诸多学术研讨认定健康管理理论能够在糖尿病的防控上体现出较高的应用价值，同时相信遏制糖尿病发病状态和发展趋势的正确出路在于引进健康管理。利用健康管理的思路和方法，收集个人健康信息和糖尿病有关数据，进行分析处理，建立个体化的糖尿病发病预测模型，再根据多种信息的变化，给出糖尿病的预警和提示，从而为早发现，早治疗，遏制糖尿病的进一步发展提供帮助。但这种理论的应用可行性并不像学术阐述那么乐观，在实践中也并未发挥满意的效果，其瓶颈在于糖尿病风险评估与预警机制的技术问题尚未解决，形成基础数据信息与上层干预措施之间的脱节，从而造成针对慢性病防控的健康管理体系不能协调运作。因此，糖尿病风险评估和发病预警机制的建立成为解决这一问题的关键。
糖尿病属于代谢性疾病，起因复杂、病程漫长、病理影响因素多，一旦患病就不可能痊愈。但完全可以根据其发展机理和变化特点，随时监控并尽快预警，提前采取干预措施，以减少发作或延缓进展。根据我们的研究，可针对不同的管理人群，按风险阶段、评价手段、评估依据、预警能级建立糖尿病风险评估和发病预警机制。
1、潜在人群
糖尿病的发病机理尚不明确，但起源有其生理基础和诱发因素。
首先，学术界公认糖尿病有三大风险因素：超重、运动减少和饮食结构改变。糖尿病发病率越来越高，尤其是包括我国在内的发展中国家发病人数呈井喷之势，其原因与生活水平提高，人们饮食习惯的改变，体育锻炼和身体活动却急剧减少，导致与肥胖相关疾病提前出现关系紧密，并表现出群发和高发的特点。
环境污染对健康的危害不容置疑，越来越多的慢性疾病因城市污染的程度而加深和加快，并且趋向于易感染与年轻化状态，糖尿病即是典型代表。有研究证实：空气污染是导致心血管系统发生炎性反应的致病因素，从而增加胰岛素抵抗的可能，因此是成为糖尿病的诱因之一。尤其生活在大城市的民众，在紧张的工作节奏和生存竞争中精神压力巨大，生活规律紊乱、不健康的饮食习惯多，缺少运动实践和机会。
糖尿病不表现为完全的遗传性但却有明显遗传易感性。有糖尿病患病家族史的人群，其糖尿病发病率显著高于正常人群，若父母均属糖尿患者，其子女糖尿病发病率是普通人的15～20倍。
另外，糖尿病发病几率随年龄上升增加。我国18-29岁的青年人中有40%为糖尿病潜在人群。通过健康教育建立一级预防即控制各种危险因素是糖尿病防控的成本最低效果最显著的前瞻性策略。
2、高危人群
高危人群顾名思义就是指目前血糖完全正常，但患糖尿病的可能性比较大的人群。在高危人群中，进行生活方式或二甲双胍干预均可显著降低发生糖尿病的危险性。DPP研究（美国27个中心，158177人）结果显示，在糖尿病高危人群中开展防控，无论以何种方式采取任何干预措施均可有效降低Ⅱ型糖尿病的发生率，因此，如何甄别糖尿病高危人群中至关重要。
多年来，国内外医学专家致力于糖尿病早期检测方法的探索和研究，希望能通过提早发现糖尿病或预测其风险，从而实现针对高危人群的早预警、早发现、早治疗的二级预防。目前比较公认和流行的方法是研究和观测糖尿病自主神经病变DAN，常早于其它病理症状出现，发病率高，故而常被用作Ⅱ型糖尿病早期检测的重要指标。有研究证实，在DAN发生的早期，即汗腺交感神经纤维化，汗管离子出现失衡，引起汗腺离子密度异常，这种汗腺活动的变化可以反映到表皮电位异常，近年出现了TST（温控排汗试验）、QSART（汗腺交感神经数量测量）和SSR（交感神经皮肤反应）、EZSCAN（生物刺激反馈）等检测方法，均是评估糖尿病早期自主神经功能损害的有效手段。 3、Ⅱ型糖尿病
目前所说的糖尿病是有明确病理指标的，一般分为Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病，其中90%以上的糖尿病患者为Ⅱ型糖尿病，多在35～40岁之后发病，Ⅱ型糖发病和进展缓慢，半数以上无任何症状。从发病进程上讲Ⅱ型糖尿病患者自体分泌胰岛素的功能尚未完全丧失，甚至少数患者胰岛素分泌超过正常水平，但胰岛素的功能效果降低。
美国糖尿病学会（ADA）2010年发布Ⅱ型糖尿病诊断新标准：
1）糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。
2）空腹血糖FPG≥7.0mmol/l，空腹定义为至少8小时内无热量摄入。
3）口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/l。
4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l;在无明确高血糖症状时，应通过重复检测来证实标准1～3。
该标准与以前相比，弱化了症状参考而增加了糖化血红蛋白，以更多的客观性指标建立糖尿病的早期诊断标准。
4、Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病经过5-10年的发展，约有10%的人群会发展成为Ⅰ型糖尿病，患者体内胰腺产生胰岛素的细胞完全被损坏，彻底丧失了胰岛素的分泌功能，必须依赖外源性胰岛素，不然会危及生命，常常伴有严重和慢性并发症，主要包括大血管（如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管）、微血管（如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变）和神经病变（如自主神经和躯体神经等）等。
Ⅰ型糖尿病是严重危害健康和生活质量的慢性疾病，目前的医疗技术还不能根治，只能通过对患者进行规范的治疗和管理，尽可能预防并发症的发生，提高患者的生存质量。
按糖尿病发展病程和主要评估依据及预警能级，我们建立如下量化风险预警模型：
评价手段
评估依据
预警能级
自我评价
个体因素
体重指数BMI≥30Kg/m2。
体重指数BMI≥25Kg/m2，并符合一个以上其他因素：缺乏锻炼;一级亲属患糖尿病;高血压;高血脂症、心脑血管疾病史;多囊卵巢女性、分娩体重过大婴儿或有妊娠糖尿病女性。
潜在人群（白色预警）
进行生活干预，养成良好的饮食及运动习惯。
定期进行糖尿病筛查。
遗传因素
环境因素
年龄因素
年龄≥45
筛查
自主神经
早期病变
（DAN）
汗腺交感神经数量测定
高危人群（橙色预警）
定量测试结果依次提示：正常，健康状态;轻度葡萄糖耐量受损，轻度代谢异常，5-10年内有可能发生胰岛素抵抗或胰岛素分泌异常;代谢出现紊乱，5年内发病风险高。已患有糖尿病或并发症已出现。
汗腺密度与交感神经纤维化检测
病理性
检验
糖调节受损
空腹血糖受损（IFG），餐后糖耐量减退（IGT）
糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。
空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8小时内无热量摄入。
口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/l。
在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。
（在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3）
糖尿病前期/Ⅱ型糖尿病
（红色预警）
5-10年内转化为糖尿病II型的几率10%。
医疗
诊断
胰岛功能完全丧失
空腹胰岛素低于5vIU/ml，空腹血糖超过6.8mmol/L
糖尿病I型
经以上测试，排除
正常人群
糖尿病作为目前全球性的疾病之一，其高发病率及高致残率引起了越来越多的关注，在发达国家已被列为继心血管疾病及肿瘤之后的第三大疾病。糖尿病的相关危险因素在前期就已存在，调查其危险因素，对糖尿病前期的预防对开展其防控更具有意义。探索和研究糖尿病风险评估和发病预警量化数学模型，对建立和完善健康管理的应用型手段和方法提供了有价值的参考和基础数据的支持。
参考文献：
[1]叶海静，张王琴，张蓉蓉，伊爱珍，周海燕.温州城区糖尿病患病率及KAP调查[J].中国农村卫生事业管理.2012，32（4）：395-397.
[2]令狐晓娟，韩颖，王谦，等.太原某社区715名居民糖尿病认知情况调查[J].中国农村卫生事业管理.2014，34（4）：411-413.
[3]韩启德.对疾病危险因素控制和疾病筛查的思考.第16届中国科协年会特邀报告，2014年5月28日.
[4]魏莉，李志新.成都市武侯区2型糖尿病患病情况及其危险因素调查[J].职业卫生与病伤.2012，27（6）：330-334.
作者简介：罗竫娜，女，主管护师，公共卫生事业管理专业硕士，陕西省人民医院眼科护士长。
基金项目：陕西省科技统筹创新工程计划，重大产品群，2013KTCQ03-10，“老年健康管理及慢性病病案个体化统筹应用平台关键技术研究与示范”。
关键词：糖尿病;风险评估与发病预警;数学模型;健康管理
中国是糖尿病第一大国，糖尿病患病绝对人数居全球之冠，人口相对比例远高于世界平均水平。近几年我国人民关注经济发展的同时健康意识有所提高，政府部门的防控力度也在加强，但糖尿病高发的严峻势态并未得到根本性的改变[1]。研究资料预测，在未来二十年内，我国糖尿病将迅速在城镇扩散同时向农村大规模蔓延，若不能有效防控，我国糖尿病人数可能超过3亿人，发病率将高达20%！这一惊人的数据不仅说明了糖尿病不仅严重威胁民众健康，而且给人民和社会发展造成沉重负担，糖尿病防控已经成为我国公共卫生的重大问题[2]。
糖尿病属于典型的慢性病，具有患病率高，知晓率、治疗率、控制率低;并发症多、致残率高，属终生性疾病，需要长期管理的特点，这使得我国目前的糖尿病防控体系面临挑战：一方面，现有的医疗技术尚不能纠正已发糖尿病的发展和有效降低其危害。另一方面，现行的以医疗为主的卫生保障手段的侧重点在于医疗，社会保障、新农合和商业保险主要针对已经发生的疾病的诊疗，社会资源过多投入到医院门诊和住院医疗上，这种政策引导和倾斜势必造成卫生保健重点已经背离了预防为主的方向，这样的体制不利于控制糖尿病的高发。在这种重医疗轻预防的体制下，国家、社会和个人巨额的经济投入并未产生预期的健康效果，慢性病防控面临严重局面，这也是我国医药卫生改革不成功的重要原因之一。
韩启德院士在其《对疾病危险因素控制和疾病筛查的思考》中指出：医疗对健康的贡献仅仅有8%，人的健康更多的是由生活条件、生活方式和经费保障来决定的[3]。这就与目前国际上日益趋向和认同的健康管理理念相吻合，健康管理的核心技术和价值在于对个人或人群的健康危险因素进行全面管理综合分析，更多地关注民众健康，通过有效的主动预防与干预，有效控制疾病的发生和发展，健康管理相对于医疗对人的健康保证更具优势，健康管理是慢性病防控和国民健康保证的根本出路[4]。针对糖尿病的发病，研究人员发现，中国人在身体质量指数（BMI）远低于美国人的情况下糖尿病发病率却高出1倍，这与美国在国家层面上较早开展健康管理和我国在该领域的落后状态是有密切的关系的。诸多学术研讨认定健康管理理论能够在糖尿病的防控上体现出较高的应用价值，同时相信遏制糖尿病发病状态和发展趋势的正确出路在于引进健康管理。利用健康管理的思路和方法，收集个人健康信息和糖尿病有关数据，进行分析处理，建立个体化的糖尿病发病预测模型，再根据多种信息的变化，给出糖尿病的预警和提示，从而为早发现，早治疗，遏制糖尿病的进一步发展提供帮助。但这种理论的应用可行性并不像学术阐述那么乐观，在实践中也并未发挥满意的效果，其瓶颈在于糖尿病风险评估与预警机制的技术问题尚未解决，形成基础数据信息与上层干预措施之间的脱节，从而造成针对慢性病防控的健康管理体系不能协调运作。因此，糖尿病风险评估和发病预警机制的建立成为解决这一问题的关键。
糖尿病属于代谢性疾病，起因复杂、病程漫长、病理影响因素多，一旦患病就不可能痊愈。但完全可以根据其发展机理和变化特点，随时监控并尽快预警，提前采取干预措施，以减少发作或延缓进展。根据我们的研究，可针对不同的管理人群，按风险阶段、评价手段、评估依据、预警能级建立糖尿病风险评估和发病预警机制。
1、潜在人群
糖尿病的发病机理尚不明确，但起源有其生理基础和诱发因素。
首先，学术界公认糖尿病有三大风险因素：超重、运动减少和饮食结构改变。糖尿病发病率越来越高，尤其是包括我国在内的发展中国家发病人数呈井喷之势，其原因与生活水平提高，人们饮食习惯的改变，体育锻炼和身体活动却急剧减少，导致与肥胖相关疾病提前出现关系紧密，并表现出群发和高发的特点。
环境污染对健康的危害不容置疑，越来越多的慢性疾病因城市污染的程度而加深和加快，并且趋向于易感染与年轻化状态，糖尿病即是典型代表。有研究证实：空气污染是导致心血管系统发生炎性反应的致病因素，从而增加胰岛素抵抗的可能，因此是成为糖尿病的诱因之一。尤其生活在大城市的民众，在紧张的工作节奏和生存竞争中精神压力巨大，生活规律紊乱、不健康的饮食习惯多，缺少运动实践和机会。
糖尿病不表现为完全的遗传性但却有明显遗传易感性。有糖尿病患病家族史的人群，其糖尿病发病率显著高于正常人群，若父母均属糖尿患者，其子女糖尿病发病率是普通人的15～20倍。
另外，糖尿病发病几率随年龄上升增加。我国18-29岁的青年人中有40%为糖尿病潜在人群。通过健康教育建立一级预防即控制各种危险因素是糖尿病防控的成本最低效果最显著的前瞻性策略。
2、高危人群
高危人群顾名思义就是指目前血糖完全正常，但患糖尿病的可能性比较大的人群。在高危人群中，进行生活方式或二甲双胍干预均可显著降低发生糖尿病的危险性。DPP研究（美国27个中心，158177人）结果显示，在糖尿病高危人群中开展防控，无论以何种方式采取任何干预措施均可有效降低Ⅱ型糖尿病的发生率，因此，如何甄别糖尿病高危人群中至关重要。
多年来，国内外医学专家致力于糖尿病早期检测方法的探索和研究，希望能通过提早发现糖尿病或预测其风险，从而实现针对高危人群的早预警、早发现、早治疗的二级预防。目前比较公认和流行的方法是研究和观测糖尿病自主神经病变DAN，常早于其它病理症状出现，发病率高，故而常被用作Ⅱ型糖尿病早期检测的重要指标。有研究证实，在DAN发生的早期，即汗腺交感神经纤维化，汗管离子出现失衡，引起汗腺离子密度异常，这种汗腺活动的变化可以反映到表皮电位异常，近年出现了TST（温控排汗试验）、QSART（汗腺交感神经数量测量）和SSR（交感神经皮肤反应）、EZSCAN（生物刺激反馈）等检测方法，均是评估糖尿病早期自主神经功能损害的有效手段。 3、Ⅱ型糖尿病
目前所说的糖尿病是有明确病理指标的，一般分为Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病，其中90%以上的糖尿病患者为Ⅱ型糖尿病，多在35～40岁之后发病，Ⅱ型糖发病和进展缓慢，半数以上无任何症状。从发病进程上讲Ⅱ型糖尿病患者自体分泌胰岛素的功能尚未完全丧失，甚至少数患者胰岛素分泌超过正常水平，但胰岛素的功能效果降低。
美国糖尿病学会（ADA）2010年发布Ⅱ型糖尿病诊断新标准：
1）糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。
2）空腹血糖FPG≥7.0mmol/l，空腹定义为至少8小时内无热量摄入。
3）口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/l。
4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l;在无明确高血糖症状时，应通过重复检测来证实标准1～3。
该标准与以前相比，弱化了症状参考而增加了糖化血红蛋白，以更多的客观性指标建立糖尿病的早期诊断标准。
4、Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病经过5-10年的发展，约有10%的人群会发展成为Ⅰ型糖尿病，患者体内胰腺产生胰岛素的细胞完全被损坏，彻底丧失了胰岛素的分泌功能，必须依赖外源性胰岛素，不然会危及生命，常常伴有严重和慢性并发症，主要包括大血管（如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管）、微血管（如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变）和神经病变（如自主神经和躯体神经等）等。
Ⅰ型糖尿病是严重危害健康和生活质量的慢性疾病，目前的医疗技术还不能根治，只能通过对患者进行规范的治疗和管理，尽可能预防并发症的发生，提高患者的生存质量。
按糖尿病发展病程和主要评估依据及预警能级，我们建立如下量化风险预警模型：
评价手段
评估依据
预警能级
自我评价
个体因素
体重指数BMI≥30Kg/m2。
体重指数BMI≥25Kg/m2，并符合一个以上其他因素：缺乏锻炼;一级亲属患糖尿病;高血压;高血脂症、心脑血管疾病史;多囊卵巢女性、分娩体重过大婴儿或有妊娠糖尿病女性。
潜在人群（白色预警）
进行生活干预，养成良好的饮食及运动习惯。
定期进行糖尿病筛查。
遗传因素
环境因素
年龄因素
年龄≥45
筛查
自主神经
早期病变
（DAN）
汗腺交感神经数量测定
高危人群（橙色预警）
定量测试结果依次提示：正常，健康状态;轻度葡萄糖耐量受损，轻度代谢异常，5-10年内有可能发生胰岛素抵抗或胰岛素分泌异常;代谢出现紊乱，5年内发病风险高。已患有糖尿病或并发症已出现。
汗腺密度与交感神经纤维化检测
病理性
检验
糖调节受损
空腹血糖受损（IFG），餐后糖耐量减退（IGT）
糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。
空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8小时内无热量摄入。
口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/l。
在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。
（在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3）
糖尿病前期/Ⅱ型糖尿病
（红色预警）
5-10年内转化为糖尿病II型的几率10%。
医疗
诊断
胰岛功能完全丧失
空腹胰岛素低于5vIU/ml，空腹血糖超过6.8mmol/L
糖尿病I型
经以上测试，排除
正常人群
糖尿病作为目前全球性的疾病之一，其高发病率及高致残率引起了越来越多的关注，在发达国家已被列为继心血管疾病及肿瘤之后的第三大疾病。糖尿病的相关危险因素在前期就已存在，调查其危险因素，对糖尿病前期的预防对开展其防控更具有意义。探索和研究糖尿病风险评估和发病预警量化数学模型，对建立和完善健康管理的应用型手段和方法提供了有价值的参考和基础数据的支持。
参考文献：
[1]叶海静，张王琴，张蓉蓉，伊爱珍，周海燕.温州城区糖尿病患病率及KAP调查[J].中国农村卫生事业管理.2012，32（4）：395-397.
[2]令狐晓娟，韩颖，王谦，等.太原某社区715名居民糖尿病认知情况调查[J].中国农村卫生事业管理.2014，34（4）：411-413.
[3]韩启德.对疾病危险因素控制和疾病筛查的思考.第16届中国科协年会特邀报告，2014年5月28日.
[4]魏莉，李志新.成都市武侯区2型糖尿病患病情况及其危险因素调查[J].职业卫生与病伤.2012，27（6）：330-334.
作者简介：罗竫娜，女，主管护师，公共卫生事业管理专业硕士，陕西省人民医院眼科护士长。
基金项目：陕西省科技统筹创新工程计划，重大产品群，2013KTCQ03-10，“老年健康管理及慢性病病案个体化统筹应用平台关键技术研究与示范”。