【摘要】目的探讨芬太尼腰麻在高龄患者关节置换应用中的安全性。方法ASAII级或III级的40名老年关节疾病的患者，围术期均抗凝。随机分为两组，腰麻用药：A组，0.75%布比卡因15mg+10%葡萄糖1ml，B组芬太尼50μg+0.75%布比卡因15mg。术中观察两组病人感觉与运动阻滞时间，SBP、DBP、MBP、HR及麻醉效果的评估。结果B组患者血流动力学变化较小，（P小于0.05）。感觉阻滞时间满足手术要求（P小于0.05）。结论在蛛网膜下腔使用50μg芬太尼对老年患者的血流动力学影响较小，无需追加麻醉辅助用药，无需硬膜外腔给药。麻醉效果确切，对抗凝干扰最小提高患者围术期的安全性。
　　【关键词】芬太尼；腰麻；硬膜外；抗凝
　　近年来80岁左右的老年骨关节置换手术增多。相应的也面临了各种问题：脏器功能的衰退，储备能力下降，心血管病人的抗凝药物，术后外科医师为预防深静脉血栓也要及早应用肝素抗凝。[1]这些都给麻醉选择带来一定的顾虑。常规腰麻效果确切，但血流动力学波动较大，麻醉医师会经验性的减少药物依靠硬膜外给药调节平面。而在蛛网膜下腔适当添加芬太尼，可增强局麻药效，延长阻滞时间，安全顺利的满足手术。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选择我院2012年2月——2013年2月择期骨科关节置换手术患者40例。年龄70-86岁，其中有双膝置换9例，全髋关节置换18例（其中股骨颈骨折10例，股骨粗隆间骨折6例，股骨头坏死2例）单膝关节置换13例。40例病人均有不同程度的内科疾病（包括高血压、冠心病、糖尿病）一例哮喘的患者。术前部分病患长期服用阿斯匹林，一例服用波立维，均嘱其停药一周，所有患者围术期均实施了小剂量低分子肝素治疗。术前12h皮下注射低分子肝素2000u，术后12h皮下注射4100u，根据病人情况选择药物追加剂量。手术中采用2组麻醉方法，A组常规腰麻注药2ml，B组芬太尼腰麻。
　　1.2方法麻醉前0.5h肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g，入室后监测心电图，血压，心率，血氧饱和度，吸氧（2-3L/min）。快速输入平衡液500ml后减慢输注速度匀速补液。选用L2-3间隙穿刺，A组硬膜外置管。A组根据病人情况注入重比重配伍液2-2.5ml。在10-20秒推完，其中4例需要硬膜外调整麻醉平面。B组0.75%布比卡因2ml+芬太尼50μg共计3ml在10-20秒推注完毕。用多参数监护仪监测心电图，血氧饱和度，有创动脉压监测。收缩压低于90mmhg或低于基础血压的30%静脉间断推注去氧肾上腺素2-10μg。
　　2讨论
　　常规重比重腰麻在高龄下肢手术的应用越来越多，伴随着腰麻后低血压发生率的比例也增高，可达到25%-69%，这是由于交感神经阻滞平面较广，容量血管扩张，运动阻滞完善，致肌肉血泵作用减弱从而导致回心血量减少。所以血压降低明显，术中应用去氧肾上腺素或麻黄素的例数较多。这对合并心脑血管的病人增加了心脏缺血的风险。虽然可以减少腰麻剂量，使其血流动力学更平稳，但也使麻醉效能降低，作用时间缩短或平面不足，必须利用硬膜外置管加以辅助。[2]鞘内复合阿片药可增加感觉阻滞的作用时间，增加扩散节段而不影响运动阻滞和交感神经阻滞的程度，对血流动力学影响较小。从结论也可看出鞘内加入芬太尼30-50微克明显延长了感觉阻滞作用时间，阻滞平面能满足手术的需求。而运动阻滞时间没有显著延长，有利于患者尽早活动，改善预后。将芬太尼注入蛛网膜下腔最大顾虑是呼吸抑制。从结果和文献看，这一可能性较小，芬太尼的脂溶性很高，易被脊髓和硬膜外脂肪吸收，余留在脑脊液中的芬太尼较少，不易随脑脊液上行至延髓抑制呼吸。[3]芬太尼腰麻安全的应用同时也减少了联合硬膜外穿刺的需要。虽然麻醉指南等详尽指出对围术期使用低分子肝素和抗血小板药在实施椎管麻醉需特殊处理。有抗凝需要的手术患者，抗血小板药物阿司匹林需术前停用至少7天，肝素必需在应用硬膜外穿刺前12小时停用，或拔管2小时后可安全应用硬膜外穿刺。如果操作时反复出血，应考虑单次蛛网膜下腔阻滞。[4]鉴于目前的医疗责任与纠纷问题，避免选择有争议的穿刺还是有可行性的。只用套管针内的25号腰穿针做芬太尼腰麻适用于高龄抗凝患者是安全有效的。
　　参考文献
　　[1]庞承刚，姜文学.高危老年患者人工关节置换术围手术期深静脉血栓的防治[J].天津医科大学学报，2011.3，17（1）：102-104.
　　[2]夏智群，于永浩.腰麻复合小剂量舒芬太尼用于老年患者手术的临床观察[J].中国现代医学杂志，2010.01，20（1）：136-137.
　　[3]吳先仁，张在华，王成才，等.芬太尼-布比卡因腰麻在肾移植术中的应用[J].临床麻醉学杂志，1992，（05）.
　　[4]朱斌，叶铁虎，华宝来.抗凝药物和抗血小板药物与硬膜外麻醉[J].中华麻醉学杂志，2006.03，26（3）：285-288.