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【摘 要】 目的：分析胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的临床疗效。方法：选取我院2011.10～2013.01收治的慢性脓胸患者60例，就手术治疗的情况进行回顾性分析。结果：手术基本顺利，无手术死亡病例。治愈56例（93.3%），好转3例（5%），无效1例（1.7%）。术后随访6～12个月，无脓胸复发和结核播散。结论：采用胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸具有良好的临床效果和治愈率，具有可靠的临床应用价值。
【关键词】 胸膜纤维板剥脱术 慢性脓胸
脓胸，其发展过程分为急性和慢性两种情况，病菌分型则有化脓性、结核性和特异病原性三种情况，从发病范围则分为全脓胸和局限性脓胸。从临床表现来看，脓胸病因多样，肺炎、肺脓肿、创伤、手术、膈下脓肿扩散、自发性气胸、败血症扩散等均有可能引发脓胸。目前脓胸的治疗手段不一，针对不同的病程、病症和病情宜采取不同的治疗手段。而针对常见的慢性脓胸，目前在数种手术方式中胸膜纤维板剥脱术应列为首选，是治疗慢性脓胸最理想的术式。为了更深入的了解和探讨胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的临床效果和术后表现，本文特选取我院2011.10～2013.01收治的慢性脓胸患者60例，就手术治疗的情况进行回顾性分析并作报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取我院2011.10～2013.01收治的慢性脓胸患者60例，年龄15～70岁，平均年龄41岁；其中男性患者36例，女性患者24例；病程1月～24月不等。所有患者中原发性脓胸51例，其中化脓性脓胸20例，结核性脓胸31例；继发性脓胸9例。局限性脓胸48例，其中左侧脓胸27例，右侧脓胸21例；全脓胸12例。患者主要症状表现为胸痛、胸闷、气促、低热、咳嗽、脓痰，伴有消瘦、贫血和食欲不振等。所有患者慢性脓胸脓液均已得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘。
1.2 治疗方法
术前向患者及家属告知应补充营养、纠正低蛋白和贫血，选用有效的抗生素、控制感染、维持水电解质平衡、鼓励患者咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效的防治呼吸道吸入感染。摄胸部正、侧位X射线片，手术准备：气管内插管全身麻醉下进行（气管双腔插管，静脉复合麻醉）。
主要的手术过程包括：全麻—后外侧切口—去除第5或第6肋骨—沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板。术后放置两根粗大的引流管，一上一下，保持引流通畅，必要时术后引流管加负压吸引。
手术操作说明：根据脓腔的位置和范围，通过脓腔中部的肋骨作后外侧切口，切除次根肋骨，如果是全脓胸则切除第六肋骨。切开皮肤和皮下组织、将其向切开两侧分离、切断附着于胸骨上的胸大肌，显露出肋骨。切开肋床（肋间外肌、肋间内肌、肋间后动脉、肋间后静脉、肋间神经），从切口的肋骨床下找到胸膜外层（壁胸膜），从胸膜外层分离纤维板。严格沿边界剥离，避免大出血。准确估计脓肿位置、大小以决定分离范围，先分离疏松（纵膈处）出血少的部位，后分离粘连紧密（隔肌区）、出血多的部位，有时交替进行，边分离、边用干纱垫或热纱布压迫剥离部位，动作要缓慢，活动性出血点可电烙止血；全脓胸因体积大、操作不方便或纤维板增厚无法分离时，可用纱布垫保护术野，打开脓腔，清除内容物，刮净肉芽，对脓腔进行消毒，根据脓腔大小剥除或剪去脓腔壁；胸膜外剥离到达一定范围后，放入撑开器有助于进一步像脓腔上下部分离。分离过程中，应尽量避免损伤迷走神经、膈神经、奇静脉、无名静脉（头臂静脉）、锁骨下静脉等。钝性和锐性分离交替进行。切开璧层纤维板之后，进入脓腔，吸尽脓液。选用质地、口径合适的引流管，以保证引流流畅有效。引流的正确部位为脓腔的最低处。刮去脓腔内坏死组织及炎性肉芽组织（由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。为幼稚阶段的纤维结缔组织）；脏层纤维板的切除：以十字形或#形切开，直达肺表面，使肺松解。以食指轻柔分离肺表面纤维板，边剥离边切开，力求彻底切除肺表面上的任何纤维并尽量避免损伤肺组织，使肺组织充分松解复张。脏层纤维板粘连紧密时，强行分离可造成肺严重损伤，大量出血、漏气等。用络合碘水冲洗胸腔，于腋中线和腋后线之间，切口下2肋间置胸前闭式引流。胸腔闭式引流术是消灭残腔，减少渗液，防止感染，促进肺复张的重要措施。缝合：用10号线缝合肋间，必要时可跨肋缝合，缝合时肋骨的断端止血一定要彻底，胸膜腔封闭尽量完全，再用7号线复合肌肉，4号线复合皮下组织和皮肤。
1.3 评价标准
（1）治愈：脓腔消除，症状消失，全身状况改善；
（2）好转：脓腔消除，创口有瘘道，全身状况良好；
（3）无效：术后有肺不张等并发症。
2 结果
本组所有患者的手术基本顺利，术中出血量为320～1050ml，平均450ml，共有18例患者術中未输血，42例患者术中输血，其中31例术中输血400ml，11例患者输血800ml。手术时间2～4h，平均3.6h。无手术死亡病例。治愈56例（93.3%），好转3例（5%），无效1例（1.7%）。术后随访6～12个月，患者的临床症状明显改善，X线胸片肺复张满意，胸廓塌陷基本恢复，无脓胸复发和结核播散。
3 讨论
采用胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸具有良好的临床效果和治愈率，具有可靠的临床应用价值。对本组中手术失败的1例患者进行调查分析，结果显示止血不彻底，肺组织有破口时修补不全，术后血胸及肺破口漏气影响肺复张，这是手术失败的主要原因。开胸手术危险性大，特别是老年人，手术中胸腔大血管的出血及纤维板剥离时的创面出血，随时有心跳呼吸骤停的危险，因此临床手术治疗中应加强对医生操作手法的指导，应建立标准化的手术质控手段，避免因手术部分环节尤其是止血不彻底导致手术失败的情况发生。近年来慢性结核性脓胸逐渐增多，而胸膜纤维板剥脱术创伤小，能够较好地保持胸廓的完整性，最大限度保护和改善肺功能，是治疗慢性结核性脓胸的首选方法和最佳术式。但任何治疗手段的关键因素还是人的因素，包括手术中医师的临床经验和水平，医护配合的水平，以及护理策略是否得当，这些都会对胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的效果产生影响。因此，为了进一步提高胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的治愈率和临床效果，仍需加大对医护人员的培训和指导，加强实践教学，通过提高医护人员的专业水平，从而促进胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的治疗水平。
参考文献
[1] 郑慧禹，戴天阳，詹福生等.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸112例[J].西南军医，2009，11（2）：186-187.DOI：10.3969/j.issn.1672-7193.2009.02.008.
[2] 孔祥红，孙传武.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸26例疗效分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（30）：159-160.DOI：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.146.
【关键词】 胸膜纤维板剥脱术 慢性脓胸
脓胸，其发展过程分为急性和慢性两种情况，病菌分型则有化脓性、结核性和特异病原性三种情况，从发病范围则分为全脓胸和局限性脓胸。从临床表现来看，脓胸病因多样，肺炎、肺脓肿、创伤、手术、膈下脓肿扩散、自发性气胸、败血症扩散等均有可能引发脓胸。目前脓胸的治疗手段不一，针对不同的病程、病症和病情宜采取不同的治疗手段。而针对常见的慢性脓胸，目前在数种手术方式中胸膜纤维板剥脱术应列为首选，是治疗慢性脓胸最理想的术式。为了更深入的了解和探讨胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的临床效果和术后表现，本文特选取我院2011.10～2013.01收治的慢性脓胸患者60例，就手术治疗的情况进行回顾性分析并作报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取我院2011.10～2013.01收治的慢性脓胸患者60例，年龄15～70岁，平均年龄41岁；其中男性患者36例，女性患者24例；病程1月～24月不等。所有患者中原发性脓胸51例，其中化脓性脓胸20例，结核性脓胸31例；继发性脓胸9例。局限性脓胸48例，其中左侧脓胸27例，右侧脓胸21例；全脓胸12例。患者主要症状表现为胸痛、胸闷、气促、低热、咳嗽、脓痰，伴有消瘦、贫血和食欲不振等。所有患者慢性脓胸脓液均已得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘。
1.2 治疗方法
术前向患者及家属告知应补充营养、纠正低蛋白和贫血，选用有效的抗生素、控制感染、维持水电解质平衡、鼓励患者咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效的防治呼吸道吸入感染。摄胸部正、侧位X射线片，手术准备：气管内插管全身麻醉下进行（气管双腔插管，静脉复合麻醉）。
主要的手术过程包括：全麻—后外侧切口—去除第5或第6肋骨—沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板。术后放置两根粗大的引流管，一上一下，保持引流通畅，必要时术后引流管加负压吸引。
手术操作说明：根据脓腔的位置和范围，通过脓腔中部的肋骨作后外侧切口，切除次根肋骨，如果是全脓胸则切除第六肋骨。切开皮肤和皮下组织、将其向切开两侧分离、切断附着于胸骨上的胸大肌，显露出肋骨。切开肋床（肋间外肌、肋间内肌、肋间后动脉、肋间后静脉、肋间神经），从切口的肋骨床下找到胸膜外层（壁胸膜），从胸膜外层分离纤维板。严格沿边界剥离，避免大出血。准确估计脓肿位置、大小以决定分离范围，先分离疏松（纵膈处）出血少的部位，后分离粘连紧密（隔肌区）、出血多的部位，有时交替进行，边分离、边用干纱垫或热纱布压迫剥离部位，动作要缓慢，活动性出血点可电烙止血；全脓胸因体积大、操作不方便或纤维板增厚无法分离时，可用纱布垫保护术野，打开脓腔，清除内容物，刮净肉芽，对脓腔进行消毒，根据脓腔大小剥除或剪去脓腔壁；胸膜外剥离到达一定范围后，放入撑开器有助于进一步像脓腔上下部分离。分离过程中，应尽量避免损伤迷走神经、膈神经、奇静脉、无名静脉（头臂静脉）、锁骨下静脉等。钝性和锐性分离交替进行。切开璧层纤维板之后，进入脓腔，吸尽脓液。选用质地、口径合适的引流管，以保证引流流畅有效。引流的正确部位为脓腔的最低处。刮去脓腔内坏死组织及炎性肉芽组织（由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。为幼稚阶段的纤维结缔组织）；脏层纤维板的切除：以十字形或#形切开，直达肺表面，使肺松解。以食指轻柔分离肺表面纤维板，边剥离边切开，力求彻底切除肺表面上的任何纤维并尽量避免损伤肺组织，使肺组织充分松解复张。脏层纤维板粘连紧密时，强行分离可造成肺严重损伤，大量出血、漏气等。用络合碘水冲洗胸腔，于腋中线和腋后线之间，切口下2肋间置胸前闭式引流。胸腔闭式引流术是消灭残腔，减少渗液，防止感染，促进肺复张的重要措施。缝合：用10号线缝合肋间，必要时可跨肋缝合，缝合时肋骨的断端止血一定要彻底，胸膜腔封闭尽量完全，再用7号线复合肌肉，4号线复合皮下组织和皮肤。
1.3 评价标准
（1）治愈：脓腔消除，症状消失，全身状况改善；
（2）好转：脓腔消除，创口有瘘道，全身状况良好；
（3）无效：术后有肺不张等并发症。
2 结果
本组所有患者的手术基本顺利，术中出血量为320～1050ml，平均450ml，共有18例患者術中未输血，42例患者术中输血，其中31例术中输血400ml，11例患者输血800ml。手术时间2～4h，平均3.6h。无手术死亡病例。治愈56例（93.3%），好转3例（5%），无效1例（1.7%）。术后随访6～12个月，患者的临床症状明显改善，X线胸片肺复张满意，胸廓塌陷基本恢复，无脓胸复发和结核播散。
3 讨论
采用胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸具有良好的临床效果和治愈率，具有可靠的临床应用价值。对本组中手术失败的1例患者进行调查分析，结果显示止血不彻底，肺组织有破口时修补不全，术后血胸及肺破口漏气影响肺复张，这是手术失败的主要原因。开胸手术危险性大，特别是老年人，手术中胸腔大血管的出血及纤维板剥离时的创面出血，随时有心跳呼吸骤停的危险，因此临床手术治疗中应加强对医生操作手法的指导，应建立标准化的手术质控手段，避免因手术部分环节尤其是止血不彻底导致手术失败的情况发生。近年来慢性结核性脓胸逐渐增多，而胸膜纤维板剥脱术创伤小，能够较好地保持胸廓的完整性，最大限度保护和改善肺功能，是治疗慢性结核性脓胸的首选方法和最佳术式。但任何治疗手段的关键因素还是人的因素，包括手术中医师的临床经验和水平，医护配合的水平，以及护理策略是否得当，这些都会对胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的效果产生影响。因此，为了进一步提高胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的治愈率和临床效果，仍需加大对医护人员的培训和指导，加强实践教学，通过提高医护人员的专业水平，从而促进胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸的治疗水平。
参考文献
[1] 郑慧禹，戴天阳，詹福生等.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸112例[J].西南军医，2009，11（2）：186-187.DOI：10.3969/j.issn.1672-7193.2009.02.008.
[2] 孔祥红，孙传武.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸26例疗效分析[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（30）：159-160.DOI：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.146.