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【关键词】 辨证论治； 骨伤科
骨伤科疾病虽然繁多，但其病因病机相对简单，诊断与治疗一般并不困难。所以，长久以来，骨伤科医生大多存在着只顾治病，只顾解决客观性、器质性、局部性等问题，而忽视了整体情况，忽视了辨病辨证论治，治疗原则只管活血祛瘀、消肿止痛，处方用药简简单单、随随便便，所以往往难以取得理想效果，甚至出现各种各样的并发症，加重或贻误病情。因此，如何进行骨伤科辨病辨证论治，如何提高疗效、缩短病程，这在骨伤科疾病治疗中具有非常重要的意义。兹就笔者从医二十多年的经验，谈谈个人的一点心得体会。
1 何谓辨病辨证论治
所谓辨病治疗，其本质就是辨别每个病可能存在的病理特点、基本病机，然后根据这一病理特点和基本病机进行立法处方。例如，如果是气滞血瘀，就应当行气、活血、祛瘀；如果是阴虚燥热，就应当滋阴、润燥、清热；如果是痰湿阻滞，就应当化痰、祛湿，等等。辨证论治是医生根据病史、临床症状与体征，继而分析病机，辨明证候，最后据证立法，据法处方。
辨证讲求证候，就算不同的疾病，只要证候相同，则其证可以相同，就可给予同一处方随证加减。辨病论治，是首先辨别病种、病因、发病阶段，然后再辨明病证而选方用药。辨病论治并不排斥辨证论治，它寓辨证于辨病之中，将其结合在辨病的前提下，这样也就解决了辨证论治上的不足。
辨病辨证论治是中医的诊疗特色之一，就是既辨病，又辨证的过程，辨病辨证论治是提高疗效的基础。辨病与辨证应有机地结合在一起，不能脱节，不能拆分，还要与现代医学的疾病诊断学相结合，这样才能全面而深刻地认识疾病，反映病位病性，对疾病进行鉴别，才能判断疾病在各个不同阶段的特殊性和主要矛盾，才能预料疾病的顺逆吉凶，使治疗原则与治疗方法结合得更加紧密，减少盲目性，从而达到提高治疗效果之目的。
2 为何要辨病辨证论治
中医学的基本特点一是整体观念，二是辨证论治。中医学一贯比较强调辨证论治的重要性，这是中医的精髓。但是，单纯辨证论治是不够的，也难以体现中医诊疗体系的全貌。实际上，中医学在强调辨证的同时，还要辨病论治和对症治疗。上面讲到，辨病辨证论治是提高疗效的基础，只有药证相符才能取得较好的临床疗效。由于传统中医骨伤科学在辨病辨证论治方面还存在着一些不足，如对病位、病理的分类过于简单，只重视局部辨证而忽视整体辨证，只照顾伤科情况而忽视整体情况，等等，这些方面都不利于指导临床治疗。同时，由于疾病的发展是一个动态的过程，既要辨病，也要辨证，局部要与整体相结合，不要只顾局部情况而忽视全身情况，不能只重视共性问题而忽略个体差异等等。我们知道，临床上不同的疾病、不同的发展阶段、不同的个体，都存在着症候上的差异，例如体质有强有弱、病情有轻有重、病势有缓有急，还有年龄、性别、气候、原有基础疾病等等不同因素的影响，每个病都会产生不同的症候表现。所以，如果不认真进行辨病辨证，如果辨证不准确，那么，药证不符，疗效肯定不好，疗程肯定延长。
3 如何进行辨病辨证论治
骨伤科学的病因之一主要是外伤和劳损，机体一旦遭受外伤，可引起皮肤肌肉的出血、瘀肿疼痛或骨折筋伤、脱位等症。如有外邪侵入伤口，或损伤重要脏器，或失血过多，则还可合并全身症状，如发热、昏迷等等。伤后瘀血内存，肯定会影响气血的运行，导致脏腑功能失调，出现相应的临床症状，如瘀阻于肺可见胸痛咳血、瘀阻于肠胃可见呕血便血、瘀阻于肝可见胁痛痞块、瘀阻于肢体局部可见局部的肿痛或青紫等等。
在具体诊断上，存在着病因诊断、病位诊断等等，不同的病因、病位，有其不同的病理特点和表现，存在着“证”的差异，例如病情的轻重、体质的强弱、年龄性别以及地域气候情况等不同因素的影响，都会产生不同的症候表现，因此我们可以先辨病，再辨证，根据不同情况分别对待，不可生搬硬套。
4 如何进行治疗
辨病辨证论治，既是中医的理论法则，又是理、法、方、药在临床上的具体应用方法，它是中医临床治疗的特色，也是中医临床治疗思维的一般模式。它遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则，又依据具体情况随机应变，进行灵活应用。因此，辨证论治是既抓住疾病当前阶段的主要矛盾，又根据矛盾的特殊性做具体分析，并将两者巧妙结合起来的诊疗方法。
临床上，采用正骨手法也在辨证的基础上进行，临证时往往多种手法结合使用，必须根据受伤机制、受伤程度、受伤部位、受伤类型以及性别、年龄等等不同因素而采用不同的手法。手法时或选用单个手法，或多个手法复合使用，手法操作时要按照骨折端的移位情况，依靠触摸辨认等功夫，在整复过程中，视骨折端的立体动态的变化，随时灵活调整手法，把多种手法连贯协同运用，才能达到整复的目的。只有适应症选择准确，整复时机掌握适宜，手法、固定运用得当，才能收到预期的效果。此外，在治疗中，应把复位、固定、功能锻炼、内外用药四大原则有机的结合起来，选用最佳治疗方法，才能加速骨折的愈合，促进功能的恢复。
用药方面要注意三方面情况：就是主方、加减配伍和药量的变化。其中药量的变化往往对治疗结果又有较大的影响。比如，田七小剂量止血、中剂量活血、大剂量破血，等等。凡有毒的、峻烈的药物，用药宜少，凡属花、叶等轻宣发散、芳香走散的药物，用量不宜过大，质重的药物如石膏、贝壳石头类药物则应使用重剂。用单味药用量宜重，汤剂用量宜重，丸散剂用量宜轻，小儿、老人、体弱者用量宜轻，等等。可见，中药的应用非常灵活多变，应因人因证分别使用。同时，中医用药有内服外用之分，必须根据八钢、气血津液、脏腑、六经等辨证用药。中医伤科理论认为，肝主筋、肾主骨、脾为气血生化之源。骨伤科治疗重在气血，就像妇科治疗重在治血一样。骨折患者早期重在治血，中后期则重在调理脾胃、补益肝肾。骨伤科患者必伤气血、损筋骨，而祛瘀药物多为攻伐之品，易伤脾胃，用药时必须兼顾脾胃、保护脾胃。
此外，要合理的运用中西医结合手段治疗疾病，发挥中西医结合的优势，提高疗效。如开放性骨折，瘀血内存，邪毒入侵，容易郁而发热，热入营血，如单纯使用抗生素抗炎治疗难以奏效，加用活血祛瘀、清热解毒中药内服，瘀去毒散，则热退肿消。如失血过多，或体质虚弱，则应扶正祛瘀；如肿胀日久不退，骨折中后期仍然表现以血瘀为主的，则仍需活血祛瘀，配合局部理疗，等等。
科技的发展日新月异，我们要正确处理好中西医结合的关系。中医学与西医学虽然是两门不同的学科，其思维及研究方法有所不同，西医比较讲究局部的、具体的、单一的东西，而中医比较讲究整体的、共性的东西，但两者殊途同归，其最终目的还是一样的，我们应从客观规律和科学内涵的高度来体现中西医结合的互补性，取长补短，相互发展。比如在疾病的诊断方面，西医学有优势，它先进的检验、检测仪器及技术可以作为中医临床诊治的辅助手段，可以尼补中医学直观的四诊方法之不足，提高中医诊治疾病的准确率和有效率。又比如，有些疾病只有“病”，没有“症”，我们可以借鉴西医的诊疗方法进行诊治，等等。
对一些复杂性损伤、软组织损伤、退行性骨关节病、骨坏死等等，西医骨科有其治疗特点和专长，中医骨科亦有其独到之处和特长。只要利用现代先进的科学技术、科研方法、多技术、多手段、多学科的进行研究和治疗，必能取得良好效果。
（收稿日期：2010-12-13）
（本文编辑：郎威）
骨伤科疾病虽然繁多，但其病因病机相对简单，诊断与治疗一般并不困难。所以，长久以来，骨伤科医生大多存在着只顾治病，只顾解决客观性、器质性、局部性等问题，而忽视了整体情况，忽视了辨病辨证论治，治疗原则只管活血祛瘀、消肿止痛，处方用药简简单单、随随便便，所以往往难以取得理想效果，甚至出现各种各样的并发症，加重或贻误病情。因此，如何进行骨伤科辨病辨证论治，如何提高疗效、缩短病程，这在骨伤科疾病治疗中具有非常重要的意义。兹就笔者从医二十多年的经验，谈谈个人的一点心得体会。
1 何谓辨病辨证论治
所谓辨病治疗，其本质就是辨别每个病可能存在的病理特点、基本病机，然后根据这一病理特点和基本病机进行立法处方。例如，如果是气滞血瘀，就应当行气、活血、祛瘀；如果是阴虚燥热，就应当滋阴、润燥、清热；如果是痰湿阻滞，就应当化痰、祛湿，等等。辨证论治是医生根据病史、临床症状与体征，继而分析病机，辨明证候，最后据证立法，据法处方。
辨证讲求证候，就算不同的疾病，只要证候相同，则其证可以相同，就可给予同一处方随证加减。辨病论治，是首先辨别病种、病因、发病阶段，然后再辨明病证而选方用药。辨病论治并不排斥辨证论治，它寓辨证于辨病之中，将其结合在辨病的前提下，这样也就解决了辨证论治上的不足。
辨病辨证论治是中医的诊疗特色之一，就是既辨病，又辨证的过程，辨病辨证论治是提高疗效的基础。辨病与辨证应有机地结合在一起，不能脱节，不能拆分，还要与现代医学的疾病诊断学相结合，这样才能全面而深刻地认识疾病，反映病位病性，对疾病进行鉴别，才能判断疾病在各个不同阶段的特殊性和主要矛盾，才能预料疾病的顺逆吉凶，使治疗原则与治疗方法结合得更加紧密，减少盲目性，从而达到提高治疗效果之目的。
2 为何要辨病辨证论治
中医学的基本特点一是整体观念，二是辨证论治。中医学一贯比较强调辨证论治的重要性，这是中医的精髓。但是，单纯辨证论治是不够的，也难以体现中医诊疗体系的全貌。实际上，中医学在强调辨证的同时，还要辨病论治和对症治疗。上面讲到，辨病辨证论治是提高疗效的基础，只有药证相符才能取得较好的临床疗效。由于传统中医骨伤科学在辨病辨证论治方面还存在着一些不足，如对病位、病理的分类过于简单，只重视局部辨证而忽视整体辨证，只照顾伤科情况而忽视整体情况，等等，这些方面都不利于指导临床治疗。同时，由于疾病的发展是一个动态的过程，既要辨病，也要辨证，局部要与整体相结合，不要只顾局部情况而忽视全身情况，不能只重视共性问题而忽略个体差异等等。我们知道，临床上不同的疾病、不同的发展阶段、不同的个体，都存在着症候上的差异，例如体质有强有弱、病情有轻有重、病势有缓有急，还有年龄、性别、气候、原有基础疾病等等不同因素的影响，每个病都会产生不同的症候表现。所以，如果不认真进行辨病辨证，如果辨证不准确，那么，药证不符，疗效肯定不好，疗程肯定延长。
3 如何进行辨病辨证论治
骨伤科学的病因之一主要是外伤和劳损，机体一旦遭受外伤，可引起皮肤肌肉的出血、瘀肿疼痛或骨折筋伤、脱位等症。如有外邪侵入伤口，或损伤重要脏器，或失血过多，则还可合并全身症状，如发热、昏迷等等。伤后瘀血内存，肯定会影响气血的运行，导致脏腑功能失调，出现相应的临床症状，如瘀阻于肺可见胸痛咳血、瘀阻于肠胃可见呕血便血、瘀阻于肝可见胁痛痞块、瘀阻于肢体局部可见局部的肿痛或青紫等等。
在具体诊断上，存在着病因诊断、病位诊断等等，不同的病因、病位，有其不同的病理特点和表现，存在着“证”的差异，例如病情的轻重、体质的强弱、年龄性别以及地域气候情况等不同因素的影响，都会产生不同的症候表现，因此我们可以先辨病，再辨证，根据不同情况分别对待，不可生搬硬套。
4 如何进行治疗
辨病辨证论治，既是中医的理论法则，又是理、法、方、药在临床上的具体应用方法，它是中医临床治疗的特色，也是中医临床治疗思维的一般模式。它遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则，又依据具体情况随机应变，进行灵活应用。因此，辨证论治是既抓住疾病当前阶段的主要矛盾，又根据矛盾的特殊性做具体分析，并将两者巧妙结合起来的诊疗方法。
临床上，采用正骨手法也在辨证的基础上进行，临证时往往多种手法结合使用，必须根据受伤机制、受伤程度、受伤部位、受伤类型以及性别、年龄等等不同因素而采用不同的手法。手法时或选用单个手法，或多个手法复合使用，手法操作时要按照骨折端的移位情况，依靠触摸辨认等功夫，在整复过程中，视骨折端的立体动态的变化，随时灵活调整手法，把多种手法连贯协同运用，才能达到整复的目的。只有适应症选择准确，整复时机掌握适宜，手法、固定运用得当，才能收到预期的效果。此外，在治疗中，应把复位、固定、功能锻炼、内外用药四大原则有机的结合起来，选用最佳治疗方法，才能加速骨折的愈合，促进功能的恢复。
用药方面要注意三方面情况：就是主方、加减配伍和药量的变化。其中药量的变化往往对治疗结果又有较大的影响。比如，田七小剂量止血、中剂量活血、大剂量破血，等等。凡有毒的、峻烈的药物，用药宜少，凡属花、叶等轻宣发散、芳香走散的药物，用量不宜过大，质重的药物如石膏、贝壳石头类药物则应使用重剂。用单味药用量宜重，汤剂用量宜重，丸散剂用量宜轻，小儿、老人、体弱者用量宜轻，等等。可见，中药的应用非常灵活多变，应因人因证分别使用。同时，中医用药有内服外用之分，必须根据八钢、气血津液、脏腑、六经等辨证用药。中医伤科理论认为，肝主筋、肾主骨、脾为气血生化之源。骨伤科治疗重在气血，就像妇科治疗重在治血一样。骨折患者早期重在治血，中后期则重在调理脾胃、补益肝肾。骨伤科患者必伤气血、损筋骨，而祛瘀药物多为攻伐之品，易伤脾胃，用药时必须兼顾脾胃、保护脾胃。
此外，要合理的运用中西医结合手段治疗疾病，发挥中西医结合的优势，提高疗效。如开放性骨折，瘀血内存，邪毒入侵，容易郁而发热，热入营血，如单纯使用抗生素抗炎治疗难以奏效，加用活血祛瘀、清热解毒中药内服，瘀去毒散，则热退肿消。如失血过多，或体质虚弱，则应扶正祛瘀；如肿胀日久不退，骨折中后期仍然表现以血瘀为主的，则仍需活血祛瘀，配合局部理疗，等等。
科技的发展日新月异，我们要正确处理好中西医结合的关系。中医学与西医学虽然是两门不同的学科，其思维及研究方法有所不同，西医比较讲究局部的、具体的、单一的东西，而中医比较讲究整体的、共性的东西，但两者殊途同归，其最终目的还是一样的，我们应从客观规律和科学内涵的高度来体现中西医结合的互补性，取长补短，相互发展。比如在疾病的诊断方面，西医学有优势，它先进的检验、检测仪器及技术可以作为中医临床诊治的辅助手段，可以尼补中医学直观的四诊方法之不足，提高中医诊治疾病的准确率和有效率。又比如，有些疾病只有“病”，没有“症”，我们可以借鉴西医的诊疗方法进行诊治，等等。
对一些复杂性损伤、软组织损伤、退行性骨关节病、骨坏死等等，西医骨科有其治疗特点和专长，中医骨科亦有其独到之处和特长。只要利用现代先进的科学技术、科研方法、多技术、多手段、多学科的进行研究和治疗，必能取得良好效果。
（收稿日期：2010-12-13）
（本文编辑：郎威）