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【摘 要】 随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院成为医疗改革重点建设对象。但是，仅仅依靠政府的投入远不能满足公立医院改革的需要。为了解决目前的融资困境，国家颁布了多项鼓励公立医院引入PPP模式的政策，社会资本进入公立医院，可以实現社会资本和政府的双赢。本文引入宁波市第九医院PPP项目，来论证公立医院与PPP模式天然契合，并从政府和企业两个方面提出公立医院完善和推广PPP模式的对策建议。
【关键词】 公立医院 公私合营 监督机制
1 PPP融资模式的概念
PPP模式，也称作公私合伙制，即公共部门与民营企业通过签署特定的协议来明确双方的权利与义务，从而合作建设公共基础设施或提供公共物品和服务的一种新型项目融资模式。PPP的概念最早由英国提出，是指政府与民营企业签订长期协议，授权民营企业代替政府建设、运营和管理公共基础设施并向公众提供公共服务。我国最早研究PPP模式的是李秀辉和张世英两位学术专家，两人不仅阐述了引进以及推广PPP模式的必要性，还提出了符合我国经济情况的八种典型模型，对PPP模式在我国的应用起了极大的促进作用。
2 公立医院融资现状及PPP模式引入分析
2.1 公立医院融资现状
2.1.1 业务收支结余。医疗业务和药品差价一直是公立医院收入是重要来源，普遍占医院总收入的90%以上。但近年来，随着我国的医改政策的不断改进，药品收入有所下降，医疗服务收入有所提高。浙江省地区实行的零差价政策，使医院收益进一步下降。2011年以来，全国公立医院药品比例平缓下降，由此说明医院靠药品收入的利润来源减少。公立医院对资金的需求将因此增大。
2.1.2 政府投入。公立医院除了提供基本的医疗服务以外，也提供一些公益支持，因此政府投入资金以支持医院的发展。然而，近年来政府投入占医院总收入的比重不到10%，远远不能支持公立医院的运营与发张。
2.1.3 银行贷款。银行贷款一直是公立医院资金来源最常见的一种方式。 但是，由于受国家政策因素影响，许多医院及医院的主管部门对银行贷款一直采取审慎的态度。对于医院而言，银行现有的贷款模式多为定项贷款，限定各种款项用途，资金利用存在较多限制，或者为短期贷款，且数量有限。此外，对于本身就存在资金压力的医院，贷款利息又增加了不小的负担。
2.2 PPP模式引入分析。我认为PPP模式与公立医院天然契合，应积极引导社会资本进入公立医院。原因有以下几点：第一，PPP持续经营的特点与公立医院对长期融资的需求正好匹配。第二，社会资本在项目建设初期到位可以缓解公立医院因融资规模较大而引起的资金不足，同时可以缓解政府财政支出的压力。在该模式下，政府可以选择分期付款的方式进行投资，减少了短期内的资金压力，提高了财政资金使用效率。第三，在PPP合同期满之后，社会资本方会将项目无偿的转移给政府。这一规定会将社会资本的逐利性与公立医院的公益性的矛盾降到最小。第四，在PPP模式中，由于社会资本的逐利性以及政府对私人部门的控制较小，在有效防止形象工程的同时，公立医院项目的建设速度和运营效率将提高，这将缩短公立医院落成时间，从而更快的服务社会大众。最后，将PPP模式引入公立医院会实现政府和民营企业的共赢。PPP模式不仅可以解决由公立医院社会效益突出、经济效益不足的特点所导致融资困难，民营企业也可以通过政府的扶持来降低项目风险，维护投资者利益，获得政府的优惠政策以及获得比其他行业更多的社会声誉。因此，政府应积极引导社会资本进入医疗领域。
3 宁波市第九医院PPP项目应用分析
3.1 项目运作模式。
（1）基本模式。第九医院PPP项目采用政府付费方式的BOT模式，宁波市江北区政府授权宁波市江北卫生局，计划生育局与项目公司签订PPP合同，授予项目公司在宁波市第九医院二期项目中的融资、建造、维护和管理权，项目公司为PPP合同中约定的服务对象提供服务，含初期投资、设施维护和管理、设备更换等。合作期届满时无偿移交给江北区人民政府， 并保证所移交资产通过性能验收， 处于正常使用、正常磨损状态。
（2）投融资结构。项目公司注册资本金不得低于项目总投资的百分之三十（30%），资金来源应为宁波市第九医院和社会资本的自有资金。宁波市第九医院和社会资本按PPP合同约定在项目公司成立后一定期限内一次性投入注册资本金，以满足项目建设维护需要。
宁波市第九医院出资2406.3万元，占项目公司20%的股权;社会资本出资9625.2万元，占项目公司80%的股权。
（3）特许经营权及期限。宁波市江北区人民政府以对项目实施方案批复形式明确项目授权范围和内容。此外，江北区人民政府以授权书形式授权江北区卫生和计划生育局作为项目实施机构，授权宁波市第九医院作为项目的政府方出资代表。
宁波市江北区人民政府授予社会资本对宁波市第九医院二期一阶段项目进行融资、建造、 维护和管理。本项目的合作期限设定为 10年，其中建设期 2年，维护期 8年，自 PPP合同生效之日算起。
（4）项目移交。项目合作期满后，宁波市江北区人民政府授权宁波市第九医院按原值（9625.2万元）一次性回购社会资本在项目公司中的股权，并保证所移交资产通过性能验收，处于正常使用、正常磨损状态。其中项目的建设将委托宁波市江北区公共项目建设中心，项目的维护和管理将委托宁波市第九医院。
3.2 小结。在这个案例中，BOT是适合第九医院的操作模式。在项目经营期间，社会资本方在获得江北区人民政府授予的特许经营权之后，负责第九医院的初期投资、设施维护和管理、设备更换等。合作期满后，宁波市江北区人民政府授权宁波市第九医院按原值一次性回购社会资本在项目公司中的股权。
PPP模式适合第九医院融资需求的原因主要有以下几点： （一）宁波市第九医院PPP项目的合作期限为10年，与公立医院长期融资的需求完美契合。
（二）社会资本满足了宁波市第九医院较大的资金缺口。社会资本出资9625.2万元，占项目公司80%的股权，并且该资金会按PPP合同要求一次性到位。这一措施不仅能确保项目的顺利实行，也缓解了政府的财政压力。
（三）在项目合作期满之后，社会资本将该项目移交给宁波市江北区人民政府。第九医院归属于江北区人民政府后，其公益性与非营利性不再冲突，将更好的发挥第九医院的社会效益。
（四）第九医院PPP模式实现了江北区人民政府和社会资本的双赢。这一模式不仅能提高江北区医疗水平，缓解整个宁波市医院救治的压力，满足当地老百姓看病的需求;同时，民营企业也可以通过政府的扶持来降低项目风险，维护自身利益以及提高社会声誉。
综上所述，PPP模式能满足第九医院的融资需求。因此，将PPP模式引入公立医院是可行的。
4 公立医院完善和推广PPP模式的对策建议
4.1 完善相关法律法规。加快完善相关法律法规，填补立法空白。通过相关法律的指导和规范约束，各地社会资本参与PPP模式将有法可依，民间资本参与PPP项目将更加规范。因此，国家以及各省、市，县政府应根据各地的实际情况，从实际出发，制定和完善符合该地情况的相关法律法规，从而可以解决PPP模式下的招标选择、运营管理、所有权归属、分先分担等等问题。同时，将涉及到PPP项目的土地、税收、审计等相关问题做出统一规定，这将大大的缩减PPP项目的审核流程和审核时间。相关法律法规到位，将会吸引大量观望的社会资本进入公共服务项目。
4.2 完善私人部门回报机制。由于社会资本具有逐利性，完善私人部门回报机制将会吸引更多的社会资本进入公共领域。在公立医院引入PPP模式的项目中，公立醫院可以通过加大私人部门股权份额等方式来增加其收益与控制权。同时，从签定PPP项目合同，设立奖惩机制，到归还所有权期间，可以构建有效的激励性机制，使得私人部门良好的完成合约要求。总之，在公立医院的非营利性的大前提下，要想吸引更多的社会资本进入，或者让社会资本投资者保质保量的完成合约，便要合理地完善私人部门回报机制。
4.3 加强风险管理建设。在PPP项目中，风险更多的承担者往往是社会资本方。因此，在签订PPP合同时，应当事先做好分险分配，明确两方的责任;其次，作为被动方，企业也应事先做好应对措施。例如成立企业内部专门的风险管理部门，做好前期大量的风险调查工作，后期也应及时监督，及时跟进。培训员工的风险识别意识、防范意识和应对能力，以便及时处理项目中出现的各种风险。
5 结论
本文在全面认识了我国公立医院融资困境，即公立医院规模亟待扩张、医疗服务质量亟待提高、医疗环境亟待加强与资金缺口之间的问题。本文立足于新医疗改革背景的相关政策背景，结合PPP项目的优势，充分说明了在公立医院引入社会资本的必要性和可行性。
通过PPP这一模式，将公立医院改革、鼓励和引导社会资本进入公共资源领域结合起来，扩大医院规模，提高医疗服务质量，缓解医院资金紧张。实现私人部门、公共资源和广大群众的多方共赢。并结合国内外应用PPP模式的实践分析，重点分析国内实践的成果，说明将PPP引入医院领域是必要且可行的。
【参考文献】
[1] 郭云波.刍议公立医院PPP项目运作流程与操作要点[J].财会月刊，2016（19）：50-51
[2] 郑大喜.公立医院公私合作面临的投融资政策困境及其出路[J].中国卫生政策研究，2017（3）：12-17
[3] 段丁强，毛霞.公益性视角的公立医院融资困境及应对策略[J]. 中国卫生经济，2018（2）：77-80
作者简介：陶昕（1995-），女，浙江绍兴人，上海大学经济学院研究生，研究方向：金融学。
【关键词】 公立医院 公私合营 监督机制
1 PPP融资模式的概念
PPP模式，也称作公私合伙制，即公共部门与民营企业通过签署特定的协议来明确双方的权利与义务，从而合作建设公共基础设施或提供公共物品和服务的一种新型项目融资模式。PPP的概念最早由英国提出，是指政府与民营企业签订长期协议，授权民营企业代替政府建设、运营和管理公共基础设施并向公众提供公共服务。我国最早研究PPP模式的是李秀辉和张世英两位学术专家，两人不仅阐述了引进以及推广PPP模式的必要性，还提出了符合我国经济情况的八种典型模型，对PPP模式在我国的应用起了极大的促进作用。
2 公立医院融资现状及PPP模式引入分析
2.1 公立医院融资现状
2.1.1 业务收支结余。医疗业务和药品差价一直是公立医院收入是重要来源，普遍占医院总收入的90%以上。但近年来，随着我国的医改政策的不断改进，药品收入有所下降，医疗服务收入有所提高。浙江省地区实行的零差价政策，使医院收益进一步下降。2011年以来，全国公立医院药品比例平缓下降，由此说明医院靠药品收入的利润来源减少。公立医院对资金的需求将因此增大。
2.1.2 政府投入。公立医院除了提供基本的医疗服务以外，也提供一些公益支持，因此政府投入资金以支持医院的发展。然而，近年来政府投入占医院总收入的比重不到10%，远远不能支持公立医院的运营与发张。
2.1.3 银行贷款。银行贷款一直是公立医院资金来源最常见的一种方式。 但是，由于受国家政策因素影响，许多医院及医院的主管部门对银行贷款一直采取审慎的态度。对于医院而言，银行现有的贷款模式多为定项贷款，限定各种款项用途，资金利用存在较多限制，或者为短期贷款，且数量有限。此外，对于本身就存在资金压力的医院，贷款利息又增加了不小的负担。
2.2 PPP模式引入分析。我认为PPP模式与公立医院天然契合，应积极引导社会资本进入公立医院。原因有以下几点：第一，PPP持续经营的特点与公立医院对长期融资的需求正好匹配。第二，社会资本在项目建设初期到位可以缓解公立医院因融资规模较大而引起的资金不足，同时可以缓解政府财政支出的压力。在该模式下，政府可以选择分期付款的方式进行投资，减少了短期内的资金压力，提高了财政资金使用效率。第三，在PPP合同期满之后，社会资本方会将项目无偿的转移给政府。这一规定会将社会资本的逐利性与公立医院的公益性的矛盾降到最小。第四，在PPP模式中，由于社会资本的逐利性以及政府对私人部门的控制较小，在有效防止形象工程的同时，公立医院项目的建设速度和运营效率将提高，这将缩短公立医院落成时间，从而更快的服务社会大众。最后，将PPP模式引入公立医院会实现政府和民营企业的共赢。PPP模式不仅可以解决由公立医院社会效益突出、经济效益不足的特点所导致融资困难，民营企业也可以通过政府的扶持来降低项目风险，维护投资者利益，获得政府的优惠政策以及获得比其他行业更多的社会声誉。因此，政府应积极引导社会资本进入医疗领域。
3 宁波市第九医院PPP项目应用分析
3.1 项目运作模式。
（1）基本模式。第九医院PPP项目采用政府付费方式的BOT模式，宁波市江北区政府授权宁波市江北卫生局，计划生育局与项目公司签订PPP合同，授予项目公司在宁波市第九医院二期项目中的融资、建造、维护和管理权，项目公司为PPP合同中约定的服务对象提供服务，含初期投资、设施维护和管理、设备更换等。合作期届满时无偿移交给江北区人民政府， 并保证所移交资产通过性能验收， 处于正常使用、正常磨损状态。
（2）投融资结构。项目公司注册资本金不得低于项目总投资的百分之三十（30%），资金来源应为宁波市第九医院和社会资本的自有资金。宁波市第九医院和社会资本按PPP合同约定在项目公司成立后一定期限内一次性投入注册资本金，以满足项目建设维护需要。
宁波市第九医院出资2406.3万元，占项目公司20%的股权;社会资本出资9625.2万元，占项目公司80%的股权。
（3）特许经营权及期限。宁波市江北区人民政府以对项目实施方案批复形式明确项目授权范围和内容。此外，江北区人民政府以授权书形式授权江北区卫生和计划生育局作为项目实施机构，授权宁波市第九医院作为项目的政府方出资代表。
宁波市江北区人民政府授予社会资本对宁波市第九医院二期一阶段项目进行融资、建造、 维护和管理。本项目的合作期限设定为 10年，其中建设期 2年，维护期 8年，自 PPP合同生效之日算起。
（4）项目移交。项目合作期满后，宁波市江北区人民政府授权宁波市第九医院按原值（9625.2万元）一次性回购社会资本在项目公司中的股权，并保证所移交资产通过性能验收，处于正常使用、正常磨损状态。其中项目的建设将委托宁波市江北区公共项目建设中心，项目的维护和管理将委托宁波市第九医院。
3.2 小结。在这个案例中，BOT是适合第九医院的操作模式。在项目经营期间，社会资本方在获得江北区人民政府授予的特许经营权之后，负责第九医院的初期投资、设施维护和管理、设备更换等。合作期满后，宁波市江北区人民政府授权宁波市第九医院按原值一次性回购社会资本在项目公司中的股权。
PPP模式适合第九医院融资需求的原因主要有以下几点： （一）宁波市第九医院PPP项目的合作期限为10年，与公立医院长期融资的需求完美契合。
（二）社会资本满足了宁波市第九医院较大的资金缺口。社会资本出资9625.2万元，占项目公司80%的股权，并且该资金会按PPP合同要求一次性到位。这一措施不仅能确保项目的顺利实行，也缓解了政府的财政压力。
（三）在项目合作期满之后，社会资本将该项目移交给宁波市江北区人民政府。第九医院归属于江北区人民政府后，其公益性与非营利性不再冲突，将更好的发挥第九医院的社会效益。
（四）第九医院PPP模式实现了江北区人民政府和社会资本的双赢。这一模式不仅能提高江北区医疗水平，缓解整个宁波市医院救治的压力，满足当地老百姓看病的需求;同时，民营企业也可以通过政府的扶持来降低项目风险，维护自身利益以及提高社会声誉。
综上所述，PPP模式能满足第九医院的融资需求。因此，将PPP模式引入公立医院是可行的。
4 公立医院完善和推广PPP模式的对策建议
4.1 完善相关法律法规。加快完善相关法律法规，填补立法空白。通过相关法律的指导和规范约束，各地社会资本参与PPP模式将有法可依，民间资本参与PPP项目将更加规范。因此，国家以及各省、市，县政府应根据各地的实际情况，从实际出发，制定和完善符合该地情况的相关法律法规，从而可以解决PPP模式下的招标选择、运营管理、所有权归属、分先分担等等问题。同时，将涉及到PPP项目的土地、税收、审计等相关问题做出统一规定，这将大大的缩减PPP项目的审核流程和审核时间。相关法律法规到位，将会吸引大量观望的社会资本进入公共服务项目。
4.2 完善私人部门回报机制。由于社会资本具有逐利性，完善私人部门回报机制将会吸引更多的社会资本进入公共领域。在公立医院引入PPP模式的项目中，公立醫院可以通过加大私人部门股权份额等方式来增加其收益与控制权。同时，从签定PPP项目合同，设立奖惩机制，到归还所有权期间，可以构建有效的激励性机制，使得私人部门良好的完成合约要求。总之，在公立医院的非营利性的大前提下，要想吸引更多的社会资本进入，或者让社会资本投资者保质保量的完成合约，便要合理地完善私人部门回报机制。
4.3 加强风险管理建设。在PPP项目中，风险更多的承担者往往是社会资本方。因此，在签订PPP合同时，应当事先做好分险分配，明确两方的责任;其次，作为被动方，企业也应事先做好应对措施。例如成立企业内部专门的风险管理部门，做好前期大量的风险调查工作，后期也应及时监督，及时跟进。培训员工的风险识别意识、防范意识和应对能力，以便及时处理项目中出现的各种风险。
5 结论
本文在全面认识了我国公立医院融资困境，即公立医院规模亟待扩张、医疗服务质量亟待提高、医疗环境亟待加强与资金缺口之间的问题。本文立足于新医疗改革背景的相关政策背景，结合PPP项目的优势，充分说明了在公立医院引入社会资本的必要性和可行性。
通过PPP这一模式，将公立医院改革、鼓励和引导社会资本进入公共资源领域结合起来，扩大医院规模，提高医疗服务质量，缓解医院资金紧张。实现私人部门、公共资源和广大群众的多方共赢。并结合国内外应用PPP模式的实践分析，重点分析国内实践的成果，说明将PPP引入医院领域是必要且可行的。
【参考文献】
[1] 郭云波.刍议公立医院PPP项目运作流程与操作要点[J].财会月刊，2016（19）：50-51
[2] 郑大喜.公立医院公私合作面临的投融资政策困境及其出路[J].中国卫生政策研究，2017（3）：12-17
[3] 段丁强，毛霞.公益性视角的公立医院融资困境及应对策略[J]. 中国卫生经济，2018（2）：77-80
作者简介：陶昕（1995-），女，浙江绍兴人，上海大学经济学院研究生，研究方向：金融学。