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【摘要】 目的：根据有无术后再出血进行分因素研究，探讨影响术后再出血的相关因素。方法：回顾性分析全组196例高血压性脑出血软通道微创术引流，对术后再出血61例分析各危险因素对再出血的相关性。结果：高血压性脑出血软通道微创术再出血与术前至术后收缩压持续升高、初始血肿量过大、既往有脑血管病史及与微创术操作不当等多因素相关。
【关键词】 高血压；脑出血；软通道微创术；再出血
高血压性脑出血是神经科的急危重症，对重症高血压性脑出血患者内科保守治疗有时不能有效控制病情，在基层医院老年患者尤其是70岁以上高龄患者家属大部分不接受开颅手术治疗。近年来随着软通道微创术的发展，越来越多的神经科医生趋向于对具有手术治疗指征的患者早期行软通道微创颅内血肿清除术治疗，以提高治愈率和生存质量，但微创术后再出血等问题严重影响患者预后，增加病死率。我院2007年9月~2011年5月共进行软通道微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血患者196例，术后再出血61例，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
61例均为高血压性脑出血软通道微创颅内血肿清除术后再出血患者。年龄46~82岁，平均年龄69岁，男27例，女34例，全部患者均有高血压病史，绝大部分患者不规则服用降压药，5例患者既往有过脑梗塞或脑出血病史，本组病例无血液病及严重肝病史，再出血发生在术后1周内49例，术后再出血部位与术前基本一致51例，在穿刺路径额叶出血10例。全组196例患者术前脑实质内血肿量按多田氏公式计算初始血肿＜60ml103例，≥60ml93例，初始血肿＜60ml再出血25例，初始血肿≥60ml再出血36例。
1.2再出血临床表现
61例再出血患者均表现为病情迅速加重，出现呕吐、烦躁57例，意识状态从昏睡转为昏迷20例，由浅昏迷转中昏迷9例，脑疝形成6例，合并上消化道出血4例，血压明显升高在200/120mmHg以上合并高热35例，颅内引流管引出鲜红凝固血16例。经治疗好转48例，死亡5例，家属放弃治疗自动出院8例。1.3头颅CT检查
根据再出血血肿扩大判断标准第二次头颅CT扫描后用多田氏公式计算血肿量比第一次血肿量增加33%以上[1]，再出血血肿量小于20ml16例，超过初始血肿量一半34例，超过一倍11例。头颅CT扫描显示脑室受压，中线结构明显偏移26例，部分血肿破入脑室系统。在穿刺路径额叶出现新发高密度影伴脑水肿带10例。
2治疗方法
全部病例均按CT测量法定位，应用山东威海生产的一次性使用颅外引流器，以血肿的纵轴多由额叶为穿刺点。穿刺成功后置入硅胶引流管（软管），抽吸血肿量1/3~1/2后连接三通阀注入尿激酶2~5万u，保留2~4h开管引流，用缝针缝线将引流管近端固定在头皮上，连接颅压调节器及引流袋，术后6~12h复查头颅CT了解颅内引流管是否在血肿中心，此后注入尿激酶2~5万u每日1~2次，血肿大部分引流清除后拔除颅内引流管。
3统计学方法
本结果均引用APSS软件进行统计分析，采用趋势χ2检验和成组设计资料两样本均数比较的t检验。
4结果
4.1高血压对再出血的影响
观察再出血61例，患者均有高血压病史，连续监测血压，计算术前至术后6h平均血压水平，结果如下表
表一高血压对微创术后再出血的影响（mmHgχ2±s)
脑出血 术前至术后6h收缩压(a) 术 前至术后6h舒张压(b)
出现再出血 195±10 105±15
未出现再出血 170±5 100±12
at=3.86 P＜0.05bt=1.64 P＞0.05
由表一可见微创术后再出血与术前至术后6h内持续收缩压增高有关，与舒张压增高无明显关系。
4.2初始血肿量对再出血的影响
表二初始血肿量对再出血的影响
初始血肿量(ml) 未出血（例） 再出血（例）
＜60 103 25
≥60 93 36
χ2=4.75 P＜0.05
从表二可以看出，初始血肿量过大是发生再出血导致病情加重预后不佳的原因之一。
4.3既往有脑梗塞或脑出血病史对再出血的影响
5例再出血患者既往有脑出血或脑梗塞长期服用阿司匹林。
4.4微创术操作不当对再出血的影响
8例再出血患者复查CT，引流管位于血肿边缘，10例在穿刺路径额叶再出血为钻孔穿刺操作不当用力过度所致，19例再出血与首次抽吸血肿量过多过快有关。
5讨论
以前认为脑出血是单相性事件，理论上，由于血凝块形成和周围组织的压迫，出血会在几分钟内停止，不需要止血治疗。随着CT机广泛应用，凝血机制正常的高血压性脑出血患者再出血血肿扩大也普遍存在，软通道微创颅内血肿清除术后患者病情进一步加重或者好转后又加重大部分为颅内再出血所致，微创术主要缺陷是非直视下操作和不能有效止血。高血压性脑出血微创术后再出血的相关因素如下：①高血压脑出血患者脑动脉末梢有许多微型动脉瘤，血管玻璃样变，动脉硬化易脆，微创术前术后血压控制不佳持续过高，尤其是收缩压高于200mmHg更易再出血；②脑出血周围组织在微创术后继发性出血：有报道脑出血患者尸体解剖血肿周围存在肉眼可见的以及显微镜显示的出血，出血部位是出血责任血管以外的有过脑血管病史的病变小动脉或静脉；③有研究发现血肿周围半暗带区域的一些继发性因素如炎症、酶的破坏、血浆凝血酶和纤维蛋白降解产物毒性作用导致血管损伤以致血液渗漏或出血[2]，初始血肿量大，炎性物质增加，血管损害更严重，更容易继发再出血；④微创术操作不当，直接暴力损伤或首次抽吸血肿量过多过快，颅压骤降也可导致再出血血肿扩大；⑤短时间内再出血血肿扩大的另一个原因是脑出血后存在多个豆纹动脉同时或先后出血的现象[2]。
6结论
6.1软通道微创颅内血肿清除术后再出血与术前至术后血压持续升高尤其是收缩压升高相关。
6.2初始血肿量大及既往有再出血或脑梗塞长期服用阿司匹林的患者再出血风险增大。
6.3再出血与微创术操作不当，首次抽吸量过多过快相关。
参考文献
[1]Brott T, Broderick J, Kothari R, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke,1997,28:1~5.
[2]董强,丁宏岩.血肿扩大的新认识与对策.刘鸣,谢鹏.神经内科学[M].第一版.北京：人民卫生出版社.2008：89~92.
【关键词】 高血压；脑出血；软通道微创术；再出血
高血压性脑出血是神经科的急危重症，对重症高血压性脑出血患者内科保守治疗有时不能有效控制病情，在基层医院老年患者尤其是70岁以上高龄患者家属大部分不接受开颅手术治疗。近年来随着软通道微创术的发展，越来越多的神经科医生趋向于对具有手术治疗指征的患者早期行软通道微创颅内血肿清除术治疗，以提高治愈率和生存质量，但微创术后再出血等问题严重影响患者预后，增加病死率。我院2007年9月~2011年5月共进行软通道微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血患者196例，术后再出血61例，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
61例均为高血压性脑出血软通道微创颅内血肿清除术后再出血患者。年龄46~82岁，平均年龄69岁，男27例，女34例，全部患者均有高血压病史，绝大部分患者不规则服用降压药，5例患者既往有过脑梗塞或脑出血病史，本组病例无血液病及严重肝病史，再出血发生在术后1周内49例，术后再出血部位与术前基本一致51例，在穿刺路径额叶出血10例。全组196例患者术前脑实质内血肿量按多田氏公式计算初始血肿＜60ml103例，≥60ml93例，初始血肿＜60ml再出血25例，初始血肿≥60ml再出血36例。
1.2再出血临床表现
61例再出血患者均表现为病情迅速加重，出现呕吐、烦躁57例，意识状态从昏睡转为昏迷20例，由浅昏迷转中昏迷9例，脑疝形成6例，合并上消化道出血4例，血压明显升高在200/120mmHg以上合并高热35例，颅内引流管引出鲜红凝固血16例。经治疗好转48例，死亡5例，家属放弃治疗自动出院8例。1.3头颅CT检查
根据再出血血肿扩大判断标准第二次头颅CT扫描后用多田氏公式计算血肿量比第一次血肿量增加33%以上[1]，再出血血肿量小于20ml16例，超过初始血肿量一半34例，超过一倍11例。头颅CT扫描显示脑室受压，中线结构明显偏移26例，部分血肿破入脑室系统。在穿刺路径额叶出现新发高密度影伴脑水肿带10例。
2治疗方法
全部病例均按CT测量法定位，应用山东威海生产的一次性使用颅外引流器，以血肿的纵轴多由额叶为穿刺点。穿刺成功后置入硅胶引流管（软管），抽吸血肿量1/3~1/2后连接三通阀注入尿激酶2~5万u，保留2~4h开管引流，用缝针缝线将引流管近端固定在头皮上，连接颅压调节器及引流袋，术后6~12h复查头颅CT了解颅内引流管是否在血肿中心，此后注入尿激酶2~5万u每日1~2次，血肿大部分引流清除后拔除颅内引流管。
3统计学方法
本结果均引用APSS软件进行统计分析，采用趋势χ2检验和成组设计资料两样本均数比较的t检验。
4结果
4.1高血压对再出血的影响
观察再出血61例，患者均有高血压病史，连续监测血压，计算术前至术后6h平均血压水平，结果如下表
表一高血压对微创术后再出血的影响（mmHgχ2±s)
脑出血 术前至术后6h收缩压(a) 术 前至术后6h舒张压(b)
出现再出血 195±10 105±15
未出现再出血 170±5 100±12
at=3.86 P＜0.05bt=1.64 P＞0.05
由表一可见微创术后再出血与术前至术后6h内持续收缩压增高有关，与舒张压增高无明显关系。
4.2初始血肿量对再出血的影响
表二初始血肿量对再出血的影响
初始血肿量(ml) 未出血（例） 再出血（例）
＜60 103 25
≥60 93 36
χ2=4.75 P＜0.05
从表二可以看出，初始血肿量过大是发生再出血导致病情加重预后不佳的原因之一。
4.3既往有脑梗塞或脑出血病史对再出血的影响
5例再出血患者既往有脑出血或脑梗塞长期服用阿司匹林。
4.4微创术操作不当对再出血的影响
8例再出血患者复查CT，引流管位于血肿边缘，10例在穿刺路径额叶再出血为钻孔穿刺操作不当用力过度所致，19例再出血与首次抽吸血肿量过多过快有关。
5讨论
以前认为脑出血是单相性事件，理论上，由于血凝块形成和周围组织的压迫，出血会在几分钟内停止，不需要止血治疗。随着CT机广泛应用，凝血机制正常的高血压性脑出血患者再出血血肿扩大也普遍存在，软通道微创颅内血肿清除术后患者病情进一步加重或者好转后又加重大部分为颅内再出血所致，微创术主要缺陷是非直视下操作和不能有效止血。高血压性脑出血微创术后再出血的相关因素如下：①高血压脑出血患者脑动脉末梢有许多微型动脉瘤，血管玻璃样变，动脉硬化易脆，微创术前术后血压控制不佳持续过高，尤其是收缩压高于200mmHg更易再出血；②脑出血周围组织在微创术后继发性出血：有报道脑出血患者尸体解剖血肿周围存在肉眼可见的以及显微镜显示的出血，出血部位是出血责任血管以外的有过脑血管病史的病变小动脉或静脉；③有研究发现血肿周围半暗带区域的一些继发性因素如炎症、酶的破坏、血浆凝血酶和纤维蛋白降解产物毒性作用导致血管损伤以致血液渗漏或出血[2]，初始血肿量大，炎性物质增加，血管损害更严重，更容易继发再出血；④微创术操作不当，直接暴力损伤或首次抽吸血肿量过多过快，颅压骤降也可导致再出血血肿扩大；⑤短时间内再出血血肿扩大的另一个原因是脑出血后存在多个豆纹动脉同时或先后出血的现象[2]。
6结论
6.1软通道微创颅内血肿清除术后再出血与术前至术后血压持续升高尤其是收缩压升高相关。
6.2初始血肿量大及既往有再出血或脑梗塞长期服用阿司匹林的患者再出血风险增大。
6.3再出血与微创术操作不当，首次抽吸量过多过快相关。
参考文献
[1]Brott T, Broderick J, Kothari R, et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke,1997,28:1~5.
[2]董强,丁宏岩.血肿扩大的新认识与对策.刘鸣,谢鹏.神经内科学[M].第一版.北京：人民卫生出版社.2008：89~92.