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摘要：目的：探讨手术护理记录单中存在的问题及原因，规范手术护理记录单的书写，提高护理质量?方法选取我院1980份手术室护理记录单，以护理部制定的手术室护理文件书写规范为标准进行检查?结果检查出不合格护理记录单76份，将存在的问题进行分类总结?分析原因?结论通过对手术室护理记录单中存在问题的原因进行分析，有针对性地采取措施，规范手术室护理记录单的书写，完善护理文件的质控体系，提高书写水平，提高护理记录书写质量?
关键词：护理记录；问题；对策
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0452-01
1手术室护理记录常见问题
1.1完整性问题：医护记录不一致：主要由于医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而造成?表现在同一时间病程记录不相符，如一腰椎骨折患者?护士记录患者即往有糖尿病史?输血史?而医生纪录为即往体健?就此问题发生纠纷?将使医方处於非常不利的局面?护理纪录本身自相矛盾，如一患者中途请假回家休养，体温单上显示请假回家，但护理记录仍描述 患者当天的生命体征与病情变化，或体单上为“车入”，护理记录上又为“步行”?护理记录内容不连贯?重点不突出?不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录?对患者身心问题无法连续评估?不能动态反映患者的病情变化?记录套用一般模式?千篇一律?通过记录看不出有价值的内容?不能体现护理行为，特别是上一个班次对患者设施的治疗和护理措施而在下一班次出现结果的，下一个班次要准确地记录患者的反应过程和变化结果，及进一步采取的护理措施?有时需要连续几个个班次记录?如病人下午四点四十分高热给予物理降温，那小夜班甚至大夜班的护士都应连续检测体温并准确记录所给予的护理措施?并给予效果评价，而不能只记录体温数值?
1.2及时性准确性问题：由于护理记录不准确，不及时而存在隐患，及时性缺陷主要表现在执行医嘱时间不准确?如医嘱某药，立即执行（下午三点），但执行时间护理记录上为四点?护理记录不准确，有时护理级别未按医嘱执行如医嘱入院为一级护理，而护理记录为二级?其次是急诊入院患者入院后，手术前准备和进入手术室时间?新入院患者时间，病情变化，抢救时间，死亡时间等与医生记录有出入?当护士发现一个微小的病情变化时，往往没有记录，有时只做了口头交班，容易造成疏忽，以致遗漏，导致不必要的医疗纠纷?
1.3客观性与真实性问题：护士大多数时间只兼顾了治疗性活动，与患者沟通交流少，甚至忽视了阳性体征的发现，记录内容大多为生命体征与生理状况，忽视了患者的情绪与心理变化?护士所作的工作，所观察的大量护理资料在护理记录中体现不出来?其次是对患者的主诉资料及客观资料描述不具体，缺乏使用量化指标的客观记录，记录中使用“尚好”，“较差”，“一般”，“饮食一般”等一些主观判断而无量化指标的词?
2原因分析
2.1护理人员对手术室护理文件书写认识不到位没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识?自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记?漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范?涂改等?
2.2护理人员责任心不强?执行制度?规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时?不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区?
2.3护理人员法律意识?风险意识薄弱在手术患者多?护理工作量增加?护理工作紧张繁忙?时间性较强及临时处置增多?连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的76份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正?一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据?
2.4护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错?漏处未能及时修正?
3手术室护理记录常见问题的对策
3.1解决护士缺编问题：缺编严重?劳动强度大?心?身压力大?编制解决同时，根据护士各自的长处，安排临床护理工作及护理记录工作，通过改变工作方式弹性排班，实行弹性排班，把护士从繁琐的杂务中解放出来，让护士回到病人身边，给病人以实实在在的人性化服务?
3.2实行“护理质量控制小组—护士长—质（责任）控护士”三级控制（院控?科控?自控）?实行三 级质量控制管理，对护理病歷书写质量严格把关：责任护士按要求客观?真实?及时?准确 地记录是提高 护理病历书写质量的第一关；护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量环级质量?环节质量?终 末质量三个环节；护理质量控制小组对全院各科护理文件的书写进行定期不定期检查，考核?对不合格的 护理记录进行讲评（护士长会?书面等），可选择典型病历，在全院对护士进行护理记录与潜在法律讲座?
3.3重视护理人员继续教育，不断提高护士综合素质：护士综合素质的高低决定护理病历书写质量?护士要积极?认真?主动参加在职继续教育，努力提高专业技术水平，认识到护理病历不仅可以作为法律依据，也可反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对病历书写重要性的认识?同时加强病历质量管理人员职责，对每一份入库（出科）病历认真核对，确保入库病历内容完整，提高病历内涵质量?
3.4法律化保障：护理记录是病案资料的重要组成，即可反应患者的病情变化和治疗情况，又可为日后医疗纠纷提供直接证据?护士在护理病历记录中要客观?公正?（证据）坚决杜绝带签名?涂改等不良行为?坚决摒弃“只要作了就行，没有必要专研护理记录如何书写”的错误认识
总之，手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是手术室唯一保存在病案中的资料，准许病人复印并被视为有法律意义的原始资料?只有注重法制教育，强化护理人员书写护理记录单的法律意识，才能依靠法律来保护自身乃至医院的合法权益?
关键词：护理记录；问题；对策
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0452-01
1手术室护理记录常见问题
1.1完整性问题：医护记录不一致：主要由于医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而造成?表现在同一时间病程记录不相符，如一腰椎骨折患者?护士记录患者即往有糖尿病史?输血史?而医生纪录为即往体健?就此问题发生纠纷?将使医方处於非常不利的局面?护理纪录本身自相矛盾，如一患者中途请假回家休养，体温单上显示请假回家，但护理记录仍描述 患者当天的生命体征与病情变化，或体单上为“车入”，护理记录上又为“步行”?护理记录内容不连贯?重点不突出?不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录?对患者身心问题无法连续评估?不能动态反映患者的病情变化?记录套用一般模式?千篇一律?通过记录看不出有价值的内容?不能体现护理行为，特别是上一个班次对患者设施的治疗和护理措施而在下一班次出现结果的，下一个班次要准确地记录患者的反应过程和变化结果，及进一步采取的护理措施?有时需要连续几个个班次记录?如病人下午四点四十分高热给予物理降温，那小夜班甚至大夜班的护士都应连续检测体温并准确记录所给予的护理措施?并给予效果评价，而不能只记录体温数值?
1.2及时性准确性问题：由于护理记录不准确，不及时而存在隐患，及时性缺陷主要表现在执行医嘱时间不准确?如医嘱某药，立即执行（下午三点），但执行时间护理记录上为四点?护理记录不准确，有时护理级别未按医嘱执行如医嘱入院为一级护理，而护理记录为二级?其次是急诊入院患者入院后，手术前准备和进入手术室时间?新入院患者时间，病情变化，抢救时间，死亡时间等与医生记录有出入?当护士发现一个微小的病情变化时，往往没有记录，有时只做了口头交班，容易造成疏忽，以致遗漏，导致不必要的医疗纠纷?
1.3客观性与真实性问题：护士大多数时间只兼顾了治疗性活动，与患者沟通交流少，甚至忽视了阳性体征的发现，记录内容大多为生命体征与生理状况，忽视了患者的情绪与心理变化?护士所作的工作，所观察的大量护理资料在护理记录中体现不出来?其次是对患者的主诉资料及客观资料描述不具体，缺乏使用量化指标的客观记录，记录中使用“尚好”，“较差”，“一般”，“饮食一般”等一些主观判断而无量化指标的词?
2原因分析
2.1护理人员对手术室护理文件书写认识不到位没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识?自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记?漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范?涂改等?
2.2护理人员责任心不强?执行制度?规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时?不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区?
2.3护理人员法律意识?风险意识薄弱在手术患者多?护理工作量增加?护理工作紧张繁忙?时间性较强及临时处置增多?连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的76份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正?一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据?
2.4护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错?漏处未能及时修正?
3手术室护理记录常见问题的对策
3.1解决护士缺编问题：缺编严重?劳动强度大?心?身压力大?编制解决同时，根据护士各自的长处，安排临床护理工作及护理记录工作，通过改变工作方式弹性排班，实行弹性排班，把护士从繁琐的杂务中解放出来，让护士回到病人身边，给病人以实实在在的人性化服务?
3.2实行“护理质量控制小组—护士长—质（责任）控护士”三级控制（院控?科控?自控）?实行三 级质量控制管理，对护理病歷书写质量严格把关：责任护士按要求客观?真实?及时?准确 地记录是提高 护理病历书写质量的第一关；护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量环级质量?环节质量?终 末质量三个环节；护理质量控制小组对全院各科护理文件的书写进行定期不定期检查，考核?对不合格的 护理记录进行讲评（护士长会?书面等），可选择典型病历，在全院对护士进行护理记录与潜在法律讲座?
3.3重视护理人员继续教育，不断提高护士综合素质：护士综合素质的高低决定护理病历书写质量?护士要积极?认真?主动参加在职继续教育，努力提高专业技术水平，认识到护理病历不仅可以作为法律依据，也可反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对病历书写重要性的认识?同时加强病历质量管理人员职责，对每一份入库（出科）病历认真核对，确保入库病历内容完整，提高病历内涵质量?
3.4法律化保障：护理记录是病案资料的重要组成，即可反应患者的病情变化和治疗情况，又可为日后医疗纠纷提供直接证据?护士在护理病历记录中要客观?公正?（证据）坚决杜绝带签名?涂改等不良行为?坚决摒弃“只要作了就行，没有必要专研护理记录如何书写”的错误认识
总之，手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是手术室唯一保存在病案中的资料，准许病人复印并被视为有法律意义的原始资料?只有注重法制教育，强化护理人员书写护理记录单的法律意识，才能依靠法律来保护自身乃至医院的合法权益?