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摘要：目的：动态观察周围型肺癌的影像学变化，以不断提高本病的感性认识。方法：通过对本社区2011年2月-2012年6月间12例周围型肺癌患者的进行X线影像跟踪随访，总结其癌性肿块各时间段的变化。结果：早期周围型肺癌一般表现为2cm以内的小结节影，密度较淡，轮廓较模糊，可见小泡征，与炎性病灶不易区分；如癌性病变沿大气管壁蔓延，X线片上可见密度较淡，边缘模糊的小片状影。进展期癌性肿块呈圆形、卵圆形，有分叶征、毛刺征，癌块邻近胸膜凹陷征，较大癌块可出现偏心空洞征，肿块增长速度与其病理类型有密切关系，一般1-6个月倍增最快。结论：进展期典型周围肺癌诊断不难，早期周围型肺癌X线不典型，在诊断中，要详细辨别，忌不留余地的主观武断，而应加大影像动态随访力度或建议CT、肺穿刺活检等其它理化检查，以争取早诊早治。
关键词：周围型肺癌；X线诊断；动态影像分析
近20多年来，在X线临床诊疗过程中，笔者发现肺癌的发病率有显著的增多趋势，这可能与吸烟、大气污染、各种物理、化学致癌因子及慢性肺部疾病的侵蚀存在密切的关系，有文献报道吸烟是诱发肺癌的第一诱因[1]。因此，控烟及环境整治工作将是今后民生工作的一项中心工作。肺癌发生于支气管黏膜上皮，可发生于各级支气管，发生在段支气管以下的癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。发病年龄多在40-60岁之间。在肺癌的防治工作中，X线初诊筛查是重要的手段，如何识别早期肺癌及进展期肺癌的各种特征，及时做出正确诊断将刻不容缓。笔者于2011年2月-2012年6月对12例周围型肺癌患者的进行X线影像跟踪随访，总结其癌性肿块各时间段的变化。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者，男性11例，女性1例。年龄在45-77岁之间，平均年龄为56.33岁。初诊临床表现：因发热、咳嗽，以上呼吸道感染进行检查3例，因咳嗽伴痰中带血1例，常规健康体检8例。初诊X线影像表现：肺内2cm左右单结节影8例，小片状影4例。病灶位于右肺7例，位于左肺5例。首诊提出可疑性诊断9例，炎性病变3例。
1.2 检查设备与方法：沈阳东软DRSDPXP-321或北京万东HF52-2数字胃肠机检查，摄常规正侧位胸片或在透视下加摄病灶最佳显示图像片。
2 结果
2.1 早期肺癌X线影像表现 ①小结节影10例，大小在1.5-2.0cm 之间，密度较淡，轮廓较模糊；3例结节影中可见小泡征，与炎性病灶不易区分；②小斑片状状云絮影2例。
2.2 进展期肺癌X线影像表现 ①直接征象：肿块影像，呈圆形、卵圆形，其大小在3-8cm之间。细支气管肺泡细胞癌可以表现为小片状、结节状及叶段实变影，或者由多种形态混合。本组10例为孤立性肿块，2例为混合性病灶影。②间接征象：肿块分叶征象9例，毛刺征10例，癌块邻近胸膜凹陷征5例，癌块可出现偏心空洞征3例。③动态观察瘤体增大情况：肿块增长速度与其病理类型有密切关系，一般1-6个月倍增最快。3例小细胞癌平均倍增时间为1.22个月，3例大细胞癌及鳞癌平均倍增时间为3.11个月，4腺癌平均倍增时间为4.46个月，2例细支气管肺泡细胞癌平均倍增时间为6.34个月。
3 讨论
X线胸部平片能直观显示肺部病灶的位置、形态、大小，对早期肺癌的诊断和鉴别诊断有着一定临床诊断价值[2]。但由于早期肺癌缺乏特异性征象，有时与炎性病灶较难区分。在我们实践中，发现炎性肺泡细胞癌，就是进展期有时也缺乏特异性征象。所以，在基层医院，对早期肺癌癌性结节、小斑片状影进行动态图像观察是一种明智选择。在诊断是更要谨慎，不可以武断。对经济容许的患者也可以建议行CT或在CT引导下肺组织学活检。以尽可能的做到早诊早治。
在进行动态观察中，主要是观察癌块的大小和倍增时间，为描述方便，习惯上将3cm以下的病灶称为结节影，3cm以上的病灶称为肿块影，尽管有人报道良性肿块3cm以上的只占6.3%，而恶性肿块3cm以上的占57%，但大多数人的意见认为肺内肿块大大小仅仅决定着它可显示的几率，对定性只能其参考价值[3]。而相对而言，肿块的倍增时间可能对定性更有帮助。倍增时间指结节或肿块直接增加到原来的125%所需要的时间。肺内良性肿瘤或肿瘤样变倍增时间很长，而恶性肿瘤则增长较快。一般肺癌的平均倍增为4-5个月，80%在6个月以内。但不同组织的倍增时间可以相差很大。有文献报道，小细胞癌倍增时间最短，平均1个月，本组3例小细胞癌平均倍增时间为1.22个月；大细胞癌及鳞癌倍增时间约3个月，本组3例大细胞癌及鳞癌平均倍增时间为3.11个月；腺癌倍增时间约4-5个月，本组4腺癌平均倍增时间为4.46个月；细支气管肺泡细胞癌倍增时间变化很长，可以为1-2年，本组2例，细支气管肺泡细胞癌平均倍增时间为6.34个月。从本组观察的肿块倍增时间基本与报道一致，因此，我们认为对肿块倍增时间的观察也能给癌性病灶的定性能起到一定指导意义。在日常工作中，如果一个结节或肿块在一个月内有很大的变化或者在24个月内无明显变化，则基本可以排除恶性肿瘤的可能，当然个别情况除外。在安排不确定结节或肿块的随访时间时，应将首次随访定在1个月，以后可以一个季度、半年、一年逐渐延长。
在进展期肿块间接征象中，分叶征最为常见，本组有10例，占83.33%。分叶征是指肿块边缘凹凸不平，类似花瓣分叶样的表现。系肿瘤各个方向生长速度不同，或生长过程中受到的血供或支气管阻挡造成。国内有作者将通过测量分叶弧线长度与弦长的比值来评价分叶的程度，认为此比值大于等于0.4为深分叶，等于0.3就是中等分叶，小于等于0.2就是浅分叶[4]。但在实践中，笔者认为能确定具有分叶征就行，也无需去定分叶的程度，分叶的程度对疾病的诊断无意义。毛刺征是指瘤灶边缘向周围肺实质内伸展的细短的无分支的条状影，基底较粗，向外逐渐变细。在X线平片上，毛刺征也较常见，特别是现在X线成像设备的更新，CR或DR的出现，使得图像的分辨率更高，清晰度更佳。本组8例进展期肿块发现毛刺征，占66.67%。分叶征和毛刺征是周围型肺癌的典型可靠征象，在日常X线诊疗中，我们应加以认识，提高肺癌的检测率。
进展期周围型肺癌还有一个重要征象为胸膜凹陷征，关于胸膜凹陷征形成的机制、X线表现及诊断价值肖湘生教授于20世纪80年代已有详细的阐述[5]，CT及MRI的出现及应用则进一步证实最初的推理或论断。本组有5例出现胸膜凹陷征。给诊断也带来一定的帮助。癌性肺空洞，一般多见于3cm以上的鳞癌，其它组织类型较少见，典型的表现为厚壁或厚薄不均的偏心空洞，内壁凹凸不平或呈结节状。外壁具备周围型肺癌的瘤-肺交界面形成。洞壁的厚度对诊断很有价值。本组3例，占25%。有文献报道肺癌肿块的钙化，本组未见，从这一点上，笔者认为恶性肿块的钙化率和X线显示率几乎非常小。所以，这一征象对肺癌的诊断与鉴别诊断基本没有参考价值。
综上所述，笔者认为进展期典型周围肺癌诊断不难，早期周围型肺癌X线不典型，在诊断中，要详细辨别，忌不留余地的主观武断，而应加大影像动态随访力度或建议CT、肺穿刺活检等其它理化检查，以争取早诊早治。
参考文献：
[1]刘彬，荣阳。周围型肺癌的X线诊断与影像学动态分析[J]，中国当代医药，2013，20（6）：120-121。
[2]温书泉，卢洪波，夏治民，等。X线平片与CT扫描在周围型肺癌中应用比较[J]，齐齐哈尔医学院学报，2013，14（01）：52-53。
[3]罗庆纲。周围型肺癌X线表现及其鉴别诊断[J]，中国药物经济学，2013，12（3）：279-280。
[4]杨建波，刘玉波，高峰，等。X线平片与CT扫描在周围型肺癌中的应用价值比较[J]，现代中西医结合杂志，2014，21（12）：99-100。
[5]宁智。X线与CT诊断周围型肺癌的临床对比研究[J]，现代诊断与治疗，2014，25（5）：168-169。
关键词：周围型肺癌；X线诊断；动态影像分析
近20多年来，在X线临床诊疗过程中，笔者发现肺癌的发病率有显著的增多趋势，这可能与吸烟、大气污染、各种物理、化学致癌因子及慢性肺部疾病的侵蚀存在密切的关系，有文献报道吸烟是诱发肺癌的第一诱因[1]。因此，控烟及环境整治工作将是今后民生工作的一项中心工作。肺癌发生于支气管黏膜上皮，可发生于各级支气管，发生在段支气管以下的癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。发病年龄多在40-60岁之间。在肺癌的防治工作中，X线初诊筛查是重要的手段，如何识别早期肺癌及进展期肺癌的各种特征，及时做出正确诊断将刻不容缓。笔者于2011年2月-2012年6月对12例周围型肺癌患者的进行X线影像跟踪随访，总结其癌性肿块各时间段的变化。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者，男性11例，女性1例。年龄在45-77岁之间，平均年龄为56.33岁。初诊临床表现：因发热、咳嗽，以上呼吸道感染进行检查3例，因咳嗽伴痰中带血1例，常规健康体检8例。初诊X线影像表现：肺内2cm左右单结节影8例，小片状影4例。病灶位于右肺7例，位于左肺5例。首诊提出可疑性诊断9例，炎性病变3例。
1.2 检查设备与方法：沈阳东软DRSDPXP-321或北京万东HF52-2数字胃肠机检查，摄常规正侧位胸片或在透视下加摄病灶最佳显示图像片。
2 结果
2.1 早期肺癌X线影像表现 ①小结节影10例，大小在1.5-2.0cm 之间，密度较淡，轮廓较模糊；3例结节影中可见小泡征，与炎性病灶不易区分；②小斑片状状云絮影2例。
2.2 进展期肺癌X线影像表现 ①直接征象：肿块影像，呈圆形、卵圆形，其大小在3-8cm之间。细支气管肺泡细胞癌可以表现为小片状、结节状及叶段实变影，或者由多种形态混合。本组10例为孤立性肿块，2例为混合性病灶影。②间接征象：肿块分叶征象9例，毛刺征10例，癌块邻近胸膜凹陷征5例，癌块可出现偏心空洞征3例。③动态观察瘤体增大情况：肿块增长速度与其病理类型有密切关系，一般1-6个月倍增最快。3例小细胞癌平均倍增时间为1.22个月，3例大细胞癌及鳞癌平均倍增时间为3.11个月，4腺癌平均倍增时间为4.46个月，2例细支气管肺泡细胞癌平均倍增时间为6.34个月。
3 讨论
X线胸部平片能直观显示肺部病灶的位置、形态、大小，对早期肺癌的诊断和鉴别诊断有着一定临床诊断价值[2]。但由于早期肺癌缺乏特异性征象，有时与炎性病灶较难区分。在我们实践中，发现炎性肺泡细胞癌，就是进展期有时也缺乏特异性征象。所以，在基层医院，对早期肺癌癌性结节、小斑片状影进行动态图像观察是一种明智选择。在诊断是更要谨慎，不可以武断。对经济容许的患者也可以建议行CT或在CT引导下肺组织学活检。以尽可能的做到早诊早治。
在进行动态观察中，主要是观察癌块的大小和倍增时间，为描述方便，习惯上将3cm以下的病灶称为结节影，3cm以上的病灶称为肿块影，尽管有人报道良性肿块3cm以上的只占6.3%，而恶性肿块3cm以上的占57%，但大多数人的意见认为肺内肿块大大小仅仅决定着它可显示的几率，对定性只能其参考价值[3]。而相对而言，肿块的倍增时间可能对定性更有帮助。倍增时间指结节或肿块直接增加到原来的125%所需要的时间。肺内良性肿瘤或肿瘤样变倍增时间很长，而恶性肿瘤则增长较快。一般肺癌的平均倍增为4-5个月，80%在6个月以内。但不同组织的倍增时间可以相差很大。有文献报道，小细胞癌倍增时间最短，平均1个月，本组3例小细胞癌平均倍增时间为1.22个月；大细胞癌及鳞癌倍增时间约3个月，本组3例大细胞癌及鳞癌平均倍增时间为3.11个月；腺癌倍增时间约4-5个月，本组4腺癌平均倍增时间为4.46个月；细支气管肺泡细胞癌倍增时间变化很长，可以为1-2年，本组2例，细支气管肺泡细胞癌平均倍增时间为6.34个月。从本组观察的肿块倍增时间基本与报道一致，因此，我们认为对肿块倍增时间的观察也能给癌性病灶的定性能起到一定指导意义。在日常工作中，如果一个结节或肿块在一个月内有很大的变化或者在24个月内无明显变化，则基本可以排除恶性肿瘤的可能，当然个别情况除外。在安排不确定结节或肿块的随访时间时，应将首次随访定在1个月，以后可以一个季度、半年、一年逐渐延长。
在进展期肿块间接征象中，分叶征最为常见，本组有10例，占83.33%。分叶征是指肿块边缘凹凸不平，类似花瓣分叶样的表现。系肿瘤各个方向生长速度不同，或生长过程中受到的血供或支气管阻挡造成。国内有作者将通过测量分叶弧线长度与弦长的比值来评价分叶的程度，认为此比值大于等于0.4为深分叶，等于0.3就是中等分叶，小于等于0.2就是浅分叶[4]。但在实践中，笔者认为能确定具有分叶征就行，也无需去定分叶的程度，分叶的程度对疾病的诊断无意义。毛刺征是指瘤灶边缘向周围肺实质内伸展的细短的无分支的条状影，基底较粗，向外逐渐变细。在X线平片上，毛刺征也较常见，特别是现在X线成像设备的更新，CR或DR的出现，使得图像的分辨率更高，清晰度更佳。本组8例进展期肿块发现毛刺征，占66.67%。分叶征和毛刺征是周围型肺癌的典型可靠征象，在日常X线诊疗中，我们应加以认识，提高肺癌的检测率。
进展期周围型肺癌还有一个重要征象为胸膜凹陷征，关于胸膜凹陷征形成的机制、X线表现及诊断价值肖湘生教授于20世纪80年代已有详细的阐述[5]，CT及MRI的出现及应用则进一步证实最初的推理或论断。本组有5例出现胸膜凹陷征。给诊断也带来一定的帮助。癌性肺空洞，一般多见于3cm以上的鳞癌，其它组织类型较少见，典型的表现为厚壁或厚薄不均的偏心空洞，内壁凹凸不平或呈结节状。外壁具备周围型肺癌的瘤-肺交界面形成。洞壁的厚度对诊断很有价值。本组3例，占25%。有文献报道肺癌肿块的钙化，本组未见，从这一点上，笔者认为恶性肿块的钙化率和X线显示率几乎非常小。所以，这一征象对肺癌的诊断与鉴别诊断基本没有参考价值。
综上所述，笔者认为进展期典型周围肺癌诊断不难，早期周围型肺癌X线不典型，在诊断中，要详细辨别，忌不留余地的主观武断，而应加大影像动态随访力度或建议CT、肺穿刺活检等其它理化检查，以争取早诊早治。
参考文献：
[1]刘彬，荣阳。周围型肺癌的X线诊断与影像学动态分析[J]，中国当代医药，2013，20（6）：120-121。
[2]温书泉，卢洪波，夏治民，等。X线平片与CT扫描在周围型肺癌中应用比较[J]，齐齐哈尔医学院学报，2013，14（01）：52-53。
[3]罗庆纲。周围型肺癌X线表现及其鉴别诊断[J]，中国药物经济学，2013，12（3）：279-280。
[4]杨建波，刘玉波，高峰，等。X线平片与CT扫描在周围型肺癌中的应用价值比较[J]，现代中西医结合杂志，2014，21（12）：99-100。
[5]宁智。X线与CT诊断周围型肺癌的临床对比研究[J]，现代诊断与治疗，2014，25（5）：168-169。