论文部分内容阅读
门脉高压症是由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加，均能引起门脉高压症。所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。门静脉高压症约85%～90%是由肝硬化导致的，多见于中年男子，病情发展缓慢。我们从2002年10月起采用胃冠状静脉栓塞脾切除术治疗门静脉高压症，通过39例病例临床观察，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组39例中男29例，女10例；年龄16～62岁，平均39岁。全组均有肝硬变门脉高压症的临床表现，有食管静脉曲张破裂出血史，食管静脉曲张为中、重度，肝功能按Child分级，A级9例，B级23例，C级7例。病理检查，术中所见，大结节型肝硬变9例，小结节型肝硬变12例，混合型18例，细胞学检查：39例均为肝炎后肝硬变，其中结节性34例，慢性肝炎伴早期肝硬变5例。
手术方法：硬脊膜外麻醉36例，全麻3例，经腹直肌切口开腹，测门静脉压后，切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，在胰腺上缘结扎脾动脉，切除脾脏，显露胃冠状静脉起始部，分离结扎，阻断与脾静脉的联系，在胃小弯处结扎胃右静脉，在胃冠状静脉结扎线远端插入硅胶管固定，快速注射6～9ml TH胶，完成胃冠状静脉栓塞手术。
结 果
全组39例术后即刻止血，无手术死亡。住院病死1例，死因为肝功能衰竭，无肝性脑病发生，38例好转出院，38例获随访，平均随访3年，随访期内死亡1例，死因肝衰，复发出血1例，出血原因栓塞不完全，36例病人食管静脉曲张程度改善，无异位栓塞发生。
讨 论
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血严重威胁着患者的生命，食管胃底静脉曲张病人中有20%～24%，可并发大出血，肝炎后肝硬变病人的肝功损害多较严重，出血时全身情况很差，急诊手术死亡率相当高，ChildA级、B级和C级病人的手术死亡率分别为5%、10%～15%及>25%，出血率为11.3%，外科较难处理，迄今为止还有许多问题未能得到根本解决，采用何种止血手术方法，分流术还是断流术，各家意见很不一致，即要确切地控制曲张静脉破裂出血，又要保持肝脏的血供，贲门周围血管离断术是比较合理的，近年的文献报告也倾向于施行断流手术。
该手术方法治疗门静脉高压症，保留了门奇静脉断流术的优点，采用血管TH胶栓塞法代替了广泛的胃食管周围血管离断和食管横断再吻合等复杂操作，与Hassab手术相比，操作更简化，创伤更小，立即止血效果好，手术条件宽，肝功能Child C级患者一般都能耐受。本组39例行急诊栓塞，39例立即止血，无手术中死亡，对未能切除脾脏者，仍有较好的近期止血效果，具有明显的优越性。术后发生肝脑肾等并发症少，术后随访平均3年，随访期死亡率2.6%，死于肝衰，复发出血1例，由于注射TH胶2ml，剂量少，栓塞不完全造成。
我们体会，该手术方法疗效较好的原因是栓塞剂注入胃冠状静脉，能同时阻断食管壁内外的反常血流，断流作用完全，门静脉高压时，门体静脉交通支开放，交通支不仅存在食管胃底周围壁外，也存在于食管胃底的肌层间和黏膜下层，主要来自胃冠状静脉的反常血流，经食管支注入食管下段曲张静脉内，经胃支注入胃黏膜下静脉内，而胃底黏膜下静脉还接收胃短静脉和胃后静脉及胃远端肌层和黏膜下静脉反常血流，必须同时阻断食管壁内外的所有反常血流通道，才能达到彻底断流的目的。该手术方式，正是根据上述解剖和血流动力学特点而设计的，栓塞剂TH胶特点为持久性医用粘堵剂，注入血管后，10～15秒聚合立即阻断血流，栓塞后不易再通，保证了断流效果的持久性，能同时栓塞阻断食管胃底壁内外的反常血流，起到了贲门周围血管离断和食管横断相似的断流作用。断流作用比较安全避免贲门周围区广泛分离，从而减少上述区域的粘连和血管再通，切除脾脏，纠正脾亢，减轻门静脉系统瘀血状态，又能阻断胃短静脉的反常血流，增加断流的完全性，对减少术后再出血有重要的作用。
肝硬化食管胃底静脉曲张外科治疗的主要目的在紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血，直视下密闭式胃冠状静脉栓塞脾切除术是较理想的治疗手术方法，保留断流术的优点，术后仍能维持门脉向肝脏血液灌注，有利于肝细胞再生和肝功能的改善，术后肝性脑病发生率低，这对于保证术后生活质量和长期存活，有重要的意义。
参考文献
1 刘效恭,王英,李国威.钳夹“密闭”食管胃底栓塞区防止异位栓塞胃冠状静脉栓塞术的进一步完善［J］.中华外科杂志,1995,23(4):218.
2 王道荣,刘训良,陈国玉.应用吻合器经腹治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张出血疗效分析［J］.中国实用外科杂志,2003,23(8):483.
3 Dagensia M,Langer B,Taylor B R,et al.Experience with radical esophagaogastric devascularization procedure (surgical) for varical bleeding outside Japan［J］.Word J Surg,1999,18(2):222.
资料与方法
一般资料：本组39例中男29例，女10例；年龄16～62岁，平均39岁。全组均有肝硬变门脉高压症的临床表现，有食管静脉曲张破裂出血史，食管静脉曲张为中、重度，肝功能按Child分级，A级9例，B级23例，C级7例。病理检查，术中所见，大结节型肝硬变9例，小结节型肝硬变12例，混合型18例，细胞学检查：39例均为肝炎后肝硬变，其中结节性34例，慢性肝炎伴早期肝硬变5例。
手术方法：硬脊膜外麻醉36例，全麻3例，经腹直肌切口开腹，测门静脉压后，切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，在胰腺上缘结扎脾动脉，切除脾脏，显露胃冠状静脉起始部，分离结扎，阻断与脾静脉的联系，在胃小弯处结扎胃右静脉，在胃冠状静脉结扎线远端插入硅胶管固定，快速注射6～9ml TH胶，完成胃冠状静脉栓塞手术。
结 果
全组39例术后即刻止血，无手术死亡。住院病死1例，死因为肝功能衰竭，无肝性脑病发生，38例好转出院，38例获随访，平均随访3年，随访期内死亡1例，死因肝衰，复发出血1例，出血原因栓塞不完全，36例病人食管静脉曲张程度改善，无异位栓塞发生。
讨 论
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血严重威胁着患者的生命，食管胃底静脉曲张病人中有20%～24%，可并发大出血，肝炎后肝硬变病人的肝功损害多较严重，出血时全身情况很差，急诊手术死亡率相当高，ChildA级、B级和C级病人的手术死亡率分别为5%、10%～15%及>25%，出血率为11.3%，外科较难处理，迄今为止还有许多问题未能得到根本解决，采用何种止血手术方法，分流术还是断流术，各家意见很不一致，即要确切地控制曲张静脉破裂出血，又要保持肝脏的血供，贲门周围血管离断术是比较合理的，近年的文献报告也倾向于施行断流手术。
该手术方法治疗门静脉高压症，保留了门奇静脉断流术的优点，采用血管TH胶栓塞法代替了广泛的胃食管周围血管离断和食管横断再吻合等复杂操作，与Hassab手术相比，操作更简化，创伤更小，立即止血效果好，手术条件宽，肝功能Child C级患者一般都能耐受。本组39例行急诊栓塞，39例立即止血，无手术中死亡，对未能切除脾脏者，仍有较好的近期止血效果，具有明显的优越性。术后发生肝脑肾等并发症少，术后随访平均3年，随访期死亡率2.6%，死于肝衰，复发出血1例，由于注射TH胶2ml，剂量少，栓塞不完全造成。
我们体会，该手术方法疗效较好的原因是栓塞剂注入胃冠状静脉，能同时阻断食管壁内外的反常血流，断流作用完全，门静脉高压时，门体静脉交通支开放，交通支不仅存在食管胃底周围壁外，也存在于食管胃底的肌层间和黏膜下层，主要来自胃冠状静脉的反常血流，经食管支注入食管下段曲张静脉内，经胃支注入胃黏膜下静脉内，而胃底黏膜下静脉还接收胃短静脉和胃后静脉及胃远端肌层和黏膜下静脉反常血流，必须同时阻断食管壁内外的所有反常血流通道，才能达到彻底断流的目的。该手术方式，正是根据上述解剖和血流动力学特点而设计的，栓塞剂TH胶特点为持久性医用粘堵剂，注入血管后，10～15秒聚合立即阻断血流，栓塞后不易再通，保证了断流效果的持久性，能同时栓塞阻断食管胃底壁内外的反常血流，起到了贲门周围血管离断和食管横断相似的断流作用。断流作用比较安全避免贲门周围区广泛分离，从而减少上述区域的粘连和血管再通，切除脾脏，纠正脾亢，减轻门静脉系统瘀血状态，又能阻断胃短静脉的反常血流，增加断流的完全性，对减少术后再出血有重要的作用。
肝硬化食管胃底静脉曲张外科治疗的主要目的在紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血，直视下密闭式胃冠状静脉栓塞脾切除术是较理想的治疗手术方法，保留断流术的优点，术后仍能维持门脉向肝脏血液灌注，有利于肝细胞再生和肝功能的改善，术后肝性脑病发生率低，这对于保证术后生活质量和长期存活，有重要的意义。
参考文献
1 刘效恭,王英,李国威.钳夹“密闭”食管胃底栓塞区防止异位栓塞胃冠状静脉栓塞术的进一步完善［J］.中华外科杂志,1995,23(4):218.
2 王道荣,刘训良,陈国玉.应用吻合器经腹治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张出血疗效分析［J］.中国实用外科杂志,2003,23(8):483.
3 Dagensia M,Langer B,Taylor B R,et al.Experience with radical esophagaogastric devascularization procedure (surgical) for varical bleeding outside Japan［J］.Word J Surg,1999,18(2):222.