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【摘要】目的：观察腹腔镜联合结肠镜微创治疗结直肠癌的临床效果。方法：选取120例结直肠癌患者，按照手术方式分为联合组和开腹组各60例。比较两组围术期指标、术后并发症发生情况、术后恢复情况及随访情况。结果：联合组手术出血量、手术时间、术后镇痛次数、术后引流时间及术后引流量等指标均明显优于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组术后并发症发生率为6.67%，明显低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组术后住院时间、排便时间、肛门排气时间及下床时间均明显短于开腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组生存率、远处转移率及局部复发率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜联合结肠镜微创治疗结直肠癌效果明显，并发症少，创伤小，恢复快，值得推广。
【关键词】腹腔镜；结肠镜；结直肠癌；微创治疗
【中图分类号】R735.3.+7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0093-02
近年来，随微创技术的迅猛发展，腹腔镜和结肠镜在治疗结直肠癌中的应用日趋成熟[1]。但两镜在技术方面均存在缺陷，其中腹腔镜是根治结肠癌重要术式[2-3]，而针对浆膜早期病变与未侵的定位问题因触觉反馈缺失而越发困难。结肠镜是明确诊断结直肠癌最佳方法，且可行镜下治疗，而该镜术野仅位于肠腔内，对肠腔外及肠壁病变诊断价值不高。本研究以60例结直肠癌患者为研究对象，观察结直肠癌应用腹腔镜联合结肠镜微创治疗的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年3月至2014年1月收治的120例结直肠癌患者，按照手术方式分为两组：联合组和开腹组。患者术前均行病理活检及结肠镜检查，诊断标准依据结直肠癌诊疗规范（2010年版）[4]。纳入标准：①肿瘤合并梗阻；②绒毛状腺瘤，直径≥2.5cm；③宽蒂肿瘤；④肠癌病理分期≤cT3；⑤患者经病理确诊癌变而另实施外科手术者。以上标准满足其一即可。排除标准：①随访不满1年者；②肺、肝等远处器官转移者；③周围组织器官已被肿瘤浸润，但未达R0切除者；④肠癌病理分期>T4。两组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 联合组 ①两镜同步切除：在结肠镜辅助腹腔镜行肠段切除中发现的息肉多见于结肠其余部位，此时可用腹腔镜配合结肠镜根治，而后再行腹腔镜术式；②结肠镜定位腹腔镜：当肿瘤较大，特别是息肉恶变、多发性息肉及无蒂息肉等需追加根治术，应遵循保证肿瘤周围切缘足够、肿瘤非接触、清扫淋巴组织、全直肠系膜切除（TME）等原则行肠切除、肠壁息肉的局部切除或标准根治术；③腹腔镜辅助结肠镜：因结肠镜术野限制+肿瘤部位特殊或经结肠镜诊断在该镜下肿瘤可勉强摘除，但发生穿孔、出血等并发症概率较大，故内镜医师建议：在全麻下行腹腔镜辅助结肠镜。在腹腔镜严密保护和监视下，应用圈套等结肠镜技术彻底切除病变或肿瘤组织。若出现穿透性损伤、出血或穿孔等，可利用腹腔镜对薄弱部位行缝合加固等处理。
1.2.2 开腹组 行传统开腹手术。即常规取正中旁切口，行结直肠癌根治术，将病灶肠段切除，送病理科镜检，并将出现癌变转移者实施淋巴结清扫术。
1.3 观察指标及随访 记录比较两组手术出血量、手术时间及术后镇痛次数等围术期指标；比较两组术后并发症发生情况、恢复情况及随访情况。术后随访：①息肉癌变患者：每3个月复查1次，复查术后18个月；②巨大绒状腺瘤患者：术后3个月后行首次随访，之后复查每年1次；③良性肿瘤患者：每年复查1次。术后随访细则参照《结直肠诊疗规范（2010年版）》[4]。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计分析，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料组间比较用χ.2检验， P<0.05时组间比较差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期指标比较 联合组手术出血量、手术时间、术后镇痛次数、术后引流时间及术后引流量等指标均明显优于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组术后恢复情况比较 联合组术后住院时间、排便时间、肛门排气时间及下床时间均明显短于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 两组术后随访结果比较 联合组2例死亡，4例远处转移，4例局部复发；开腹组1例死亡，3例远处转移，2例局部复发。两组生存率、远处转移率及局部复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
结直肠癌是消化道常见疾病，其主要治疗措施是手术切除。结直肠癌微创疗法因结肠镜和腹腔镜技术的发展成为可能[5]，当带蒂息肉较窄、结直肠息肉较小时，结肠镜的微创优势明显[6]，但仅使用该镜存在潜在风险和局限性，如：①结肠镜治疗一般采取能量切割，但能量平衡点又难以把控，故能量易出现过小或过大，进而引发出血和穿孔等并发症；②无法明确诊断肿瘤浸润深度及良恶性，有切缘阳性和切除范围不足等可能；③特殊部位，如：胃幽门管、乙状结肠、结肠肝曲及回盲部等的肿瘤无法采取电灼、圈套等措施摘除；④粘膜下肿瘤或广基息肉彻底切除的可能性较小，且易引起穿孔；⑤肿瘤体积较大（直径>5cm）也很难进行切除。腹腔镜微创治疗不改变传统手术方式，依旧遵循切口保护、肿瘤非接触原则、淋巴清扫、足够的切除范围等肿瘤根治原则[7]，已成为另一种治疗结直肠癌的重要手段。但术中因缺乏精细触觉而无法准确定位浆膜表现正常、肠腔内生长及病灶偏小的结直肠肿瘤。
根据腹腔镜和结肠镜各自的优势及局限性，联合应用使两者优势互补，增加微创治疗结直肠癌的手术安全性和适应征范围，减少高难度患者仅行结肠镜治疗下非必须的开腹手术。该联合术式可对病灶进行全面、立体观察，手术创伤大幅降低，比传统开腹手术小[8]，应用范围比单镜大，使微创优势最大化，且术后复发率和并发症发生率较低[9]，有效避免了不合理的治疗，临床应用指征更广。 本研究显示，两镜联合组手术出血量、手术时间、术后镇痛次数、术后引流时间及术后引流量等指标均明显优于开腹组，差异有统计学意义；联合组术后并发症发生率为6.67%，明显低于开腹组，差异有统计学意义；联合组术后住院时间、排便时间、肛门排气时间及下床时间均明显短于开腹组，差异具有统计学意义；表明与传统开腹手术相比，两镜联合术式对患者创伤更小，疼痛轻，康复快，并发症少，可降低医疗成本，这些都是传统开腹手术无法企及的。同时两组生存率、远处转移率及局部复发率对比，差异无统计学意义；表明两镜联合技术能有效治疗结直肠癌，能达到传统开腹手术的疗效。
综上所述，腹腔镜联合结肠镜微创治疗结直肠癌效果明显，并发症少，创伤小，恢复快，值得推广。
参考文献
[1]冯泽荣，梁萍，吴东波，等.应用超能剪进行腹腔镜右半结肠切除术36例[J].中国临床新医学，2015，8（1）：4-6.
[2]杨宏，苏向前，邢加迪，等.腹腔镜联合开腹手术治疗胃-结直肠同时性重复癌2例分析[J].中国实用外科杂志，2014，34（1）：102-104.
[3]候欣，宋斌，汤顺娟，等.腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术淋巴结清扫效果的比较[J].中国肿瘤临床与康复，2014，21（5）：588-590.
[4]卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（6）：130-146.
[5]余志金，彭晓峰，陈惠新.超声内镜在大肠癌诊断及微创治疗中的应用[J].中国临床新医学，2015，8（5）：408-410.
[6]殷汉华，司丕成，杨四清，等.结肠镜在结直肠癌并急性肠梗阻诊治中的应用价值分析[J].河北医学，2015，21（8）：1449-1451.
[7]丁亮.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的疗效与安全性观察[J].四川医学，2015，36（6）：842-844.
[8]陈艳，黄斌，任明扬，等.腹腔镜结直肠癌根治术在合并慢性阻塞性肺疾病患者中的可行性研究[J].华西医学，2014，29（2）：297-299.
[9]程千里，李荣萍，周亚龙，等.支架置入联合腹腔镜治疗结肠癌并肠梗阻的疗效分析[J].西南国防医药，2013，23（9）：969-972.
（收稿日期：2015.11.23）
【关键词】腹腔镜；结肠镜；结直肠癌；微创治疗
【中图分类号】R735.3.+7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0093-02
近年来，随微创技术的迅猛发展，腹腔镜和结肠镜在治疗结直肠癌中的应用日趋成熟[1]。但两镜在技术方面均存在缺陷，其中腹腔镜是根治结肠癌重要术式[2-3]，而针对浆膜早期病变与未侵的定位问题因触觉反馈缺失而越发困难。结肠镜是明确诊断结直肠癌最佳方法，且可行镜下治疗，而该镜术野仅位于肠腔内，对肠腔外及肠壁病变诊断价值不高。本研究以60例结直肠癌患者为研究对象，观察结直肠癌应用腹腔镜联合结肠镜微创治疗的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年3月至2014年1月收治的120例结直肠癌患者，按照手术方式分为两组：联合组和开腹组。患者术前均行病理活检及结肠镜检查，诊断标准依据结直肠癌诊疗规范（2010年版）[4]。纳入标准：①肿瘤合并梗阻；②绒毛状腺瘤，直径≥2.5cm；③宽蒂肿瘤；④肠癌病理分期≤cT3；⑤患者经病理确诊癌变而另实施外科手术者。以上标准满足其一即可。排除标准：①随访不满1年者；②肺、肝等远处器官转移者；③周围组织器官已被肿瘤浸润，但未达R0切除者；④肠癌病理分期>T4。两组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 联合组 ①两镜同步切除：在结肠镜辅助腹腔镜行肠段切除中发现的息肉多见于结肠其余部位，此时可用腹腔镜配合结肠镜根治，而后再行腹腔镜术式；②结肠镜定位腹腔镜：当肿瘤较大，特别是息肉恶变、多发性息肉及无蒂息肉等需追加根治术，应遵循保证肿瘤周围切缘足够、肿瘤非接触、清扫淋巴组织、全直肠系膜切除（TME）等原则行肠切除、肠壁息肉的局部切除或标准根治术；③腹腔镜辅助结肠镜：因结肠镜术野限制+肿瘤部位特殊或经结肠镜诊断在该镜下肿瘤可勉强摘除，但发生穿孔、出血等并发症概率较大，故内镜医师建议：在全麻下行腹腔镜辅助结肠镜。在腹腔镜严密保护和监视下，应用圈套等结肠镜技术彻底切除病变或肿瘤组织。若出现穿透性损伤、出血或穿孔等，可利用腹腔镜对薄弱部位行缝合加固等处理。
1.2.2 开腹组 行传统开腹手术。即常规取正中旁切口，行结直肠癌根治术，将病灶肠段切除，送病理科镜检，并将出现癌变转移者实施淋巴结清扫术。
1.3 观察指标及随访 记录比较两组手术出血量、手术时间及术后镇痛次数等围术期指标；比较两组术后并发症发生情况、恢复情况及随访情况。术后随访：①息肉癌变患者：每3个月复查1次，复查术后18个月；②巨大绒状腺瘤患者：术后3个月后行首次随访，之后复查每年1次；③良性肿瘤患者：每年复查1次。术后随访细则参照《结直肠诊疗规范（2010年版）》[4]。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计分析，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料组间比较用χ.2检验， P<0.05时组间比较差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期指标比较 联合组手术出血量、手术时间、术后镇痛次数、术后引流时间及术后引流量等指标均明显优于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组术后恢复情况比较 联合组术后住院时间、排便时间、肛门排气时间及下床时间均明显短于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 两组术后随访结果比较 联合组2例死亡，4例远处转移，4例局部复发；开腹组1例死亡，3例远处转移，2例局部复发。两组生存率、远处转移率及局部复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
结直肠癌是消化道常见疾病，其主要治疗措施是手术切除。结直肠癌微创疗法因结肠镜和腹腔镜技术的发展成为可能[5]，当带蒂息肉较窄、结直肠息肉较小时，结肠镜的微创优势明显[6]，但仅使用该镜存在潜在风险和局限性，如：①结肠镜治疗一般采取能量切割，但能量平衡点又难以把控，故能量易出现过小或过大，进而引发出血和穿孔等并发症；②无法明确诊断肿瘤浸润深度及良恶性，有切缘阳性和切除范围不足等可能；③特殊部位，如：胃幽门管、乙状结肠、结肠肝曲及回盲部等的肿瘤无法采取电灼、圈套等措施摘除；④粘膜下肿瘤或广基息肉彻底切除的可能性较小，且易引起穿孔；⑤肿瘤体积较大（直径>5cm）也很难进行切除。腹腔镜微创治疗不改变传统手术方式，依旧遵循切口保护、肿瘤非接触原则、淋巴清扫、足够的切除范围等肿瘤根治原则[7]，已成为另一种治疗结直肠癌的重要手段。但术中因缺乏精细触觉而无法准确定位浆膜表现正常、肠腔内生长及病灶偏小的结直肠肿瘤。
根据腹腔镜和结肠镜各自的优势及局限性，联合应用使两者优势互补，增加微创治疗结直肠癌的手术安全性和适应征范围，减少高难度患者仅行结肠镜治疗下非必须的开腹手术。该联合术式可对病灶进行全面、立体观察，手术创伤大幅降低，比传统开腹手术小[8]，应用范围比单镜大，使微创优势最大化，且术后复发率和并发症发生率较低[9]，有效避免了不合理的治疗，临床应用指征更广。 本研究显示，两镜联合组手术出血量、手术时间、术后镇痛次数、术后引流时间及术后引流量等指标均明显优于开腹组，差异有统计学意义；联合组术后并发症发生率为6.67%，明显低于开腹组，差异有统计学意义；联合组术后住院时间、排便时间、肛门排气时间及下床时间均明显短于开腹组，差异具有统计学意义；表明与传统开腹手术相比，两镜联合术式对患者创伤更小，疼痛轻，康复快，并发症少，可降低医疗成本，这些都是传统开腹手术无法企及的。同时两组生存率、远处转移率及局部复发率对比，差异无统计学意义；表明两镜联合技术能有效治疗结直肠癌，能达到传统开腹手术的疗效。
综上所述，腹腔镜联合结肠镜微创治疗结直肠癌效果明显，并发症少，创伤小，恢复快，值得推广。
参考文献
[1]冯泽荣，梁萍，吴东波，等.应用超能剪进行腹腔镜右半结肠切除术36例[J].中国临床新医学，2015，8（1）：4-6.
[2]杨宏，苏向前，邢加迪，等.腹腔镜联合开腹手术治疗胃-结直肠同时性重复癌2例分析[J].中国实用外科杂志，2014，34（1）：102-104.
[3]候欣，宋斌，汤顺娟，等.腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术淋巴结清扫效果的比较[J].中国肿瘤临床与康复，2014，21（5）：588-590.
[4]卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（6）：130-146.
[5]余志金，彭晓峰，陈惠新.超声内镜在大肠癌诊断及微创治疗中的应用[J].中国临床新医学，2015，8（5）：408-410.
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[7]丁亮.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的疗效与安全性观察[J].四川医学，2015，36（6）：842-844.
[8]陈艳，黄斌，任明扬，等.腹腔镜结直肠癌根治术在合并慢性阻塞性肺疾病患者中的可行性研究[J].华西医学，2014，29（2）：297-299.
[9]程千里，李荣萍，周亚龙，等.支架置入联合腹腔镜治疗结肠癌并肠梗阻的疗效分析[J].西南国防医药，2013，23（9）：969-972.
（收稿日期：2015.11.23）